Departemen Keperawatan Medikal Bedah

RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.A DENGAN DIAGNOSA HERNIA

INCISIVUM DI RUANG PERAWATAN DIGESTIFLONTARA II
ATAS DEPAN RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

OLEH :

MUH. ALI AKSAR, S.Kep

A1C119005

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGA REZKY
MAKASSAR
2019
 RESUME KEPERAWATAN
PADA KASUS HERNIA INCISIVUM

Nama mahasiswa: Muh. Ali Aksar,S.Kep NIM : A1C119005

Ruangan : LIIAD Tanggal Pengkajian : 31 Desember 2019
Kamar : 3 Bed 4 Waktu Pengkajian : 13.30 WITA
Tanggal masuk RS : 27 Desember 2019 No.RM : 756715

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Initial : Ny.A
Tempat/Tanggal Lahir (Umur) : 04 Juli 1981 (47 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl Barawaja II Lr 4,Makassar
Tanggal masuk : 27-12-2019
Diagnosa medis : Hernia Incisivum

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri post op hernia
2. Keluhan pada saat dikaji : Pasien merasakan lemas,pusing dan nyeri bagian abdomen
bawah sebelah kanan post op hernia. Selama dirawat dirumah sakit, pasien tidak
pernah BAB dan nafsu makan berkurang.
3. Riwayat penyakit dahulu : Benjolan diperut kanan bawah dialami sejak 3 bulan yang
lalu.Riwayat operasi hernia sebelumnya 4x ,terakhir tahun 2018 di RS Hermina
Makassar.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : Klien mengatakan tidak ingat
b. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah rawat : Terakhir dirawat di RS Hermina Makassar tahun 2018
d. Operasi : Pernah, dengan penyakit yang sama
2. Alergi : Tidak ada
3. Imunisasi : Tidak ada
4. Obat-obatan : Klien hanya mengkonsumsi obat dari dokter.
1. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit Selama Sakit
- Frekuensi 3X/hari - Frekuensi : 2x/hari
- Jenis makanan : Nasi, sayur,lauk, dan - Jenis makanan : bubur padat
buah. - Porsi makan tidak dihabiskan
- Makanan yang disukai: Semua jenis - Nafsu makan kurang baik
makanan - Berat badan 50 kg
- Porsi makan di habiskan - Setiap ada makanan yang dimakan
- Nafsu makan baik. klien mual dan muntah.
- Makanan pantangan tidak ada
- Berat badan 54 kg
2. Pola Eliminasi BAB
Sebelum Sakit Selama Sakit
- Frekuensi 2x/hari - Klien tidak pernah BAB
- Waktu : pagi & sore
- Konsistensi : Padat pasta
- Warna :
3. Pola Eliminasi BAK
Sebelum sakit Selama sakit
- Frekuensi 3-4 x/hari - Frekuensi 3-4 x/hari
- Warna : kuning - Warna : kuning
- Bau : tidak di tahu - Terpasang kateter

4. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit
- Frekuensi 2x/hari
- Waktu : siang dan malam
- Jam tidur : 14:00 pada siang hari dan
jam 19:00 pada malam hari
- Kebiasaan pengantar tidur nonton tv
Selama Sakit
- Frekuensi : tidak menentu
- Waktu : -
- Jam tidur : malam jam 21.00 – 05.00
pada malam hari
- Kebiasaan pengantar tidur tidak ada.
 5. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit Selama Sakit
- Kegiatan dalam pekerjaan : hanya - Klien tidak melakukan pekerjaannya,
istirahat saja dan hanya beristrahat di tempat tidur.
- Olahraga : klien tidak perna olahraga - Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
- Kegiatan di waktu luang : kumpul -
sama keluarga

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram

47

Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal : Satu Rumah : Klien
: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui

Generasi I : Bapak dan ibu pasien sudah meninggal. Ibu pasien meninggal karena penyakit
hernia yang di alaminya,sedangkan bapak pasien meninggal karena
penyakit jantung.

Generasi II : Klien anak ke tiga dari sembilan bersaudara. Klien memiliki riwayat penyakit
yang sama dari ibunya.
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : lingkungan bersih dan bebas dari polusi
VI. DATA PSIKOLOGIS
1. Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan : tidak ada
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien memikirkan kesembuhannya
Harapan setelah perawatan : klien mengatakan penyakitnya tidak akan kambuh lagi
3. Suasana hati
klien mengatakan sangat bahagia karna dapat dukungan dari suami dan keluarganya
yang selalu memberikan semangat.
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
( √ ) Bersama, yaitu : suami dan anak
b. Bicara : Jelas dan mudah dipahami
Bahasa utama : Indonesia
Bahasa Daerah: -
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : Klien menganut adat istiadat bugis
2. Pembuat keputusan keluarga : Suami
3. Pola komunikasi : Komunikasi klien setiap hari bersama keluarga
menggunakan bahasa indonesia dan bahasa daerah
d. Hubungan dalam keluarga : baik
5. koping
a. Pengambilan keputusan : dilakukan secara bersama-sama
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ingin menjadi seorang ibu yang baik
c. Yang dilakukan jika stres : Tidur
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : klien mengatakan
ramah dan senyum.
6. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Sholat lima waktu tiap
hari
 d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : berdoa

VII.PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg BB sebelum sakit : 50 kg
N : 80 x/i BB saat sakit : 44 kg
P : 20 x/i TB : 150 cm
S : 36,8 º C IMT :18,2 (Berat badan kurang)
2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala :
 Kesimetrisan muka : wajah simetris kiri dan kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam , penyebaran rambut merata.
b. Palpasi :
 Massa : tidak teraba adanya benjolan nyeri tekan ( - )
c. Keluhan yang berhubungan :
 Pusing/sakit kepala : (-)
3. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : dapat membuka dan menutup
 Konjungtiva : anemis
 Sklera : ikterus
 Ukuran pupil : Normal
 Reaksi terhadap cahaya : Pupil mengecil dengan penyinaran (miosis) dan
melebar jika cahaya menjauh.
b. Palpasi :
 Massa/ Tumor : (-)
 Nyeri tekan (-)
c. Lain-lain :
Fungsi penglihatan :
 Baik Klien mengenal dapat melihat dengan jelas
4. Hidung :
a. Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisan : simetris kiri dan kanan. bengkak (- )
 Septum : (-) Warna (-) Secret (-)
b. Palpasi
 Sinus : Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksillaris, frontalis dan etmoidalis
 Nyeri tekan/bengkak (-)
5. Telinga
a. Inspeksi :
 Posisitelingasimetriskiri/kanan.
 Tidakadapembengkakan.
 Tidakadaserumen.
 Tidakadacairan.
b. Palpasi :
 Tidakadanyeritekan.
 Fungsipendengarantidakadakelainan
6. Mulut dan Tenggorokan :
 Bersih
 Bibir kering
 Gangguan bicara : tidak ada
 Kesulitan menelan : ada,karena radang tenggorokan
 Pemeriksaan gigi terakhir : gigi lengkap
7. Leher :
a. Inspeksi :
 Bentuk/kesimetrisan : simetris bagian kiri dan kanan
 Mobilisasi leher : baik
b. Palpasi :
 Kelenjar tiroid : tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
 Kelenjar limfe : tidak teraba adanyapembengkakan kelenjar limfe
 Vena jugularis : tidak di lakukan pemeriksaan
8. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
 Bentuk dada : tidak simetris kiri dan kanan
 Ekspansi dada :penegembangan seimbang kiri dan kanan
  Retraksi dada : normal
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi :
 Suara pernafasan : vesikuler di seluruh lapang paru.
 Suara tambahan : tidak ada
d. Perkusi :
 Batas parudanhepar :resonankepekakpada ICS 6 kanan.
 Batas parudanlambung :resonanke tympani di bawahprosesusxyphoideus.
 Batas parudanjantung :reduppada ICS 3, 4, 5, 6 kiri.
9. Abdomen :
a. Inspeksi :
 Nampak terpasang verban post op hernia disebelah kanan bawah
b. Auskultasi :
 Peristaltik usus : Peristaltik usus 10 x/menit
c. Perkusi :
 Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas.
Tympani pada kiri atas kanan bawah
d. Palpasi :
 Ada nyeri tekan
10. Genitalia dan Status Reproduksi : tidak ada pengkajian
11. Status Neurologis :
 GCS :15 E:4 M:6 V:5
12. Ekstremitas :
a. Ekstremitasatas :
Inspeksi
 Tampaksimetriskiridankanan.
 Tidaktampakatrofi.
 Tidaktampakadanya tremor.
 Capillary refill 2 detik.
 Clubbing finger tidakada.
 Tampak terpasang infus
 Palpasi :
 Nyeritekantidakada.
 Terabahangat.
b. Ekstremitasbawah
Inspeksi :
 Simetriskiri/kanan
 Tedapatbekaslukainsisipadapahasebelahkiri
 Luka tampaktertutupiperban
 Tidak tremor/atrophi.
 Tidakadaoedema.
4 4

4 4

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium 27-12-2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

WBC 9.41 4.00-10.0 10^3/ul

RBC 4.79 4.00-6.00 10^6/ul

HGB 13.9 12.0-16.0 gr/dl

HCT 33 37.0-48.0 %

MCV 81 80.0-97.0 fL

MCH 28 26.5-33.5 pg

MCHC 34 31.5-35.0 gr/dl

PLT 341 150-400 10^3/ul

RDW-CV 14.1 10.0-15.0 fL

PDW 16.8 10.0-18.0 fL

MPV 12.6 6.50-11.0 fL

PCT 0.28 0.15-0.50 %

NEUT 4.91 52.0-75.0 %

LYMPH 17.8 20.0-40.0 %

MONO 5.1 2.00-8.00 %

EO 0.24 0.00-0.10 10^3/ul

BASO 0.02

KIMIA DARAH

Glukosa

GDS 66 140 mg/dl

FUNGSI HATI

SGOT 26 >38 U/L

SGPT 27 >41 U/L

FUNGSI GINJAL

Ureum 19 10-50 mg/dL

Kreatinin 0.56 L (<1.3),P (<1,1) mg/dL

ELEKTROLIT

Natrium 141 136-145 mmol/l

Kalium 3,8 3.5-5.1 mmol/l

Klorida 111 97-111 mmol/l

IX. ANALISA DATA
No DATA MASALAH KEPERAWATAN

1.  DS : Domain 12 : Kenyamanan
Pasien mengatakan nyeri pada Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
abdomen bagian bawah sebelah kanan Kode : 00132
post op hernia.
 DO : Nyeri Akut b/d agens cedera fisik
- Pasien nampak gelisah (post op hernia)
- Pasien nampak meringgis
- P: Post op hernia

Q: Tertusuk-tusuk

R: Abdomen bagian bawah

S : 5 (NRS)

T : Terus-menerus

2  DS : Domain 2 : Nutrisi
- Pasien mengeluh pusing . Kelas 1 : Makan
Kode : 00002
- Pasien mengatakan selama sakit nafsu
makan berkurang.
 DO :
- KU nampak lemah. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang Dari
- Pasien nampak pucat. Kebutuhan Tubuh b.d kurang asupan
- Porsi makan yang disajikan tidak makanan
dihabiskan.
- BB sebelum sakit : 50 kg
BB saat sakit : 44 kg

IMT :18,2 (Berat badan kurang)

 3.  DS : Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Pasien mengatakan nyeri pada Kelas 1 : Infeksi
abdomen bagian bawah sebelah kanan Kode : 00004
post op hernia.
 DO : Resiko Infeksi dengan faktor resiko
prosedur invasif
- KU lemah
- Pasien terpasang kateter urin
- Pasien terpasang infus

IIX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik (post op hernia)
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan makanan
3. Risiko infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. Hari/Tanggal DIAGNOSA TUJUAN/HASIL YANG INTERVENSI
KEPERAWATAN
DIHARAPKAN

1. Selasa.30 Desember 2019 Nyeri Akut b/d agens cedera fisik
(post op hernia)
 DS :
Pasien mengatakan nyeri pada kriteria:
abdomen bagian bawah sebelah
kanan post op hernia.
 DO :
- Pasien nampak gelisah
- Pasien nampak meringgis
- P: Post op hernia
Q: Tertusuk-tusuk
R: Abdomen bagian bawah
S : 5 (NRS)
T : Terus-menerus
Setelah dilakukan tindakan 1400 ManajemenNyeri
keperawatan selama 1x8 jam,
1. Kaji tingkat nyeri,meliputi :
diharapakan nyeri berkurang dengan lokasi, karakteristik, dan onset,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, faktor-
Kontrol Nyeri (1605) faktor presipitasi.
2. Kontrol faktor-faktor lingkungan
1. 160501 Mengenal faktor penyebab yang dapat mempengaruhi respon
2. 160502 Mengenal reaksi serangan pasien terhadap ketidak
nyamanan.
nyeri
3. Berikan informasi tentang nyeri
3. 1605009 Mengenali gejala nyeri 4. Ajarkan teknik relaksasi
4. 1605011 Melaporkan nyeri 5. Tingkatkan tidur/istirahat yang
cukup
terkontrol
6. Turunkan dan hilangkan faktor
yang dapat meningkatkan nyeri.
7. Kolaborasidengantimmedislainny
adalampemberianobatanalgetik
2. Selasa.30 Desember 2019 Ketidakseimbangan Nutrisi :
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d
kurang asupan makanan
 DS :
- Pasien mengeluh pusing .
- Pasien mengatakan selama
sakit nafsu makan berkurang.
 DO :
- KU nampak lemah.
- Pasien nampak pucat.
- Porsi makan yang disajikan
tidak dihabiskan.
- BB sebelum sakit : 50 kg
BB saat sakit : 44 kg
IMT :18,2 (Berat badan kurang)
3. Selasa.30 Desember 2019 Resiko infeksi faktor resiko
prosedur invasif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nutrisi (1100)
1x8jam,diharapkan nutrisinya
1. kaji status gizi pasien
terpenuhi,dengan kriteria :
2. jaga kebersihan mulut anjurkan
1. Intake nutrsi tercukupi untuk selalu melakukan oral
2. Asupan makanan tercukupi haygeni
3. Asupan cairan tercukupi 3. delegasi peberian nutrisi yang
4. Nafsu makan klien meningkat sesuai dengan kebutuhan
4. berikan informasi yang tepat
terhadap pasien tentang kebutuhan
nutrisi yang tepat dan sesuai
Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi
keperawatan selama 1x8 jam, 1. Monitor tanda-tanda infeksi
diharapakan tidak terjadi infeksi : 2. Bersihkan lingkungan dengan
baik setelah di gunakan
Dengan kriteria hasil :
3. Batasi jumlah pengunjung
4. Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
 Kontrol Infeksi (1924) 5. Lakukan perawatan luka
steril
1. 192405 Mengidentifikasi tanda dan Perawatan Selang : Perkemihan
gejala infeksi
1. Temukan indikasi untuk
2. 192426 Mengidentifikasi faktor
digunakannya kateter urine
resiko infeksi 2. Jaga kebersihan tangan
3. 192416 Mempraktikkan strategi sebelum,selama, dan setelah
pemasangan kateter.
untuk mengontrol infeksi
3. Jaga sistem drainase kemih
4. 192415 Mencuci Tangan tertutup,steril,dan tidak
terkoyak.
4. Pastikan penempatan kantung
urine dibawah sejajar dengan
kandung kemih.
5. Hindari memiringkan
kantung urine untuk
mengkosongkan atau
mengukur keluaran urine.
6. Pertahankan kepatenan
sistem kateter kemih
7. Bersihkan kateter urine
eksternal pada meatus.
8. Catat karakteristik drainase
urine.
9. Posisikan pasien dan sistem
drainase urine untuk
meningkatkan drainase urine.
10. Gunakan perangkat kateter
yang aman.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.Dx DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

I Nyeri Akut Selasa,31 Desember 2019 13.30
1) Melakukan pengkajian Tingkat
Nyeri
Hasil:
P: Post optumor prostat
Q: Tertusuk-tusuk
S : Pasien mengatakanmasih merasakan
nyeri.
O : - Pasiennampakgelisah
- Pasien meringgis kesakitan
A : Nyeri Akut

R: Abdomen bagian bawah

P : Lanjutkan Intervensi
S : 5 (NRS)
T : Hilang-Timbul
1) Melakukan pengkajian tingkat
nyeri
2) Menganjurkanteknikrelaksasinapas
2) Memberikan informasi mengenai
dalam
nyeri
3) Pastikanpasienmendapatkanterapia
Hasil : Pasien paham apa yang
nalgetik yang tepat
disampaikan oleh perawat
 3) Mengajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam
Hasil : Pasien menarik nafas dalam
melalui hidung dan
menghembuskan melalui
mulut.

4) Penatalaksanaan pemberian obat

analgetik
Hasil :

Keterolac 30 mg/ 8 jam / iv

Tramadol 100 mg/8 jam/iv
II Ketidakseimbangan Selasa,31 Desember 2019 1. Kolaborasi dengan ahli gizi S :
Nutrisi : Kurang peberian nutrisi yang sesuai
- klien mengatakan mual dan muntah
Dari Kebutuhan dengan kebutuhan
- klien mengatakan tidak nafsu
Tubuh b.d kurang hasil: pasien disediakan makanan
makan, klien mengatakan lemas
asupan makanan yang sesuai dengan kebutuhan .
O:
2. mengkaji frekuensi mual, durasi,
- klien tampak lemas,
tingat keparahan, faktor
- klien tidak meghabiskan makannya
frekuensi, presipitasi yang
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang
menyebabkan mual
 hasil: pasien mual setiap makanan dari kebutuhan
masuk
P : Lanjutkan Intervensi
3. mengajurkan pasien makan
1.Kaji frekuensi mual,dan yang
sedikit demi sedikit tapi sering
menyebabkan mual
hasil: pasien makan 3-5 sendok
2. Anjurkan pasien makan sedikit
dengan frekuensi sering
demi sedikit tapi sering.
3. Penatalaksanaan pemberian obat
III Risiko infeksi Selasa,31 Desember 2019 14.00 1. Lakukan cuci tangan sebelum S :
dan sesudah kontak / merawat
- Pasien mengatakan masih merasakan
pasien dengan menggunakan
nyeri bagian abdomen bawah post
antiseptic
operasi hernia
Hasil: perawat dan keluarga
- Pasien merasakan pusing
kooperatif melakukan tekhnik
O:
aseptik sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien - Pasien nampak kesakitan
- Pasien nampak dalam posisi semi
2. Monitor adanya tanda dan gejala fowler di tempat tidur
infkesi sitemik dan lokal - Nampak terpasang kateter.
Hasil : pasien masih merasaka A : Risiko Infeksi
nyeri dan pusing. P : Lanjutkan Intervensi
 1.Mengobservasi adanya tanda-tanda
3. Menganjurkan untuk istirahat. infeksi
Hasil : pasien beristrahat dengan
2. Memantau TTV
baik.
3. Penatalaksanaan pemberian antibiotic
4. Menjaga kebersihan tangan
sebelum, selama dan sesudah
perawatan selang kateter.
Hasil : perawat dan keluarga
kooperatif mencuci tangan
sebelum dan setelah melakukan
perawatan kateter

5. Bersihkan kateter urin eksternal

Hasil : keluarga setiap hari
membersihkan kateter urin

6. Posisikan kantong urine berada

dibawah atau lebih rendah dari
vesika urinaria.
Hasil : kantong urine di gantung
 pada bagian bawah bed pasien
7.Penatalaksanaan pemberian
antibiotic
Hasil :
ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
Pathway

HERNIA INCISIVUM

POST OPERASI

Pembedahan Efek Anastesi

Insisi Bedah Mual

Dx : Risiko
Infeksi

Risiko Pendarahan Asupan Gizi Kurang

Terputusnya Jaringan Mual

Syaraf

Nafsu makan menurun

Gangguan Rasa
Nyaman
Dx : Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Dx : Nyeri