Asuhan Keperawatan

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Gowa
Tanggal Masuk : 13 – 11 - 2018
Tanggal Pengkajian : 19 – 11 - 2018
No. Register : 862624
Diagnosa Medis : Sepsis + DM Tipe 2
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Umur : 38 tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gowa

1. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Penurunan kesadaran dan febris, lemas, pasien cenderung tidur terus,
demam sejak 2 hari, naik turun, batuk (-), muntah (+)
Saat ini     : Klien tidak sadarkan diri, kesadaran somnolen, GCS 9 (E3,M4,V2),
GDS 420mg/dl, Albumin 2.5gr/dl.
 2

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Stroke 11 tahun yang lalu, hipertensi ± 20 tahun
Pernah dirawat : Pernah
Alergi : Tidak ada
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
-
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
4) Diagnosa Medis dan therapy
Sepsis + DM Tipe 2
5) Terapi :
- Diet B1 2100 kkal/hari
- Terpasang infus : PZ 21 tpm
- Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gram
- Injeksi ranitidin 2 x 1 gram
- Injeksi Novorapid 3 x 8 unit SC
- Diet sonde 150 ml susu/6x/hari
- Injeksi Alkalamin F 2 x 1 amp IV
- Terpasang ventilator
PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway (jalan napas) dengan kontra servikal
b. Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total dan tidak ada
kemungkinan fraktur cervical.

c. Breathing dan Ventilasi

d. Frekuensi napas 24x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada bunyi
napas tambahan.

e. Circulation dengan Kontrol Perdarahan

f. Nadi 110x/mnt, kulit klien terlihat pucat dan tidak ada perdarahan eksternal serta
tidak ada tanda-tanda jejas/trauma
 3

g. Disability
Tingkat kesadaran klien : somnolen

GCS : Eye : 3 (dengan panggilan)

Verbal :2

Motorik : 4

Total GCS :9

Sensorik  Pupil : isokor +/+

Keadaan ekstremitas : kemampuan motorik klien Lemah

Refleks : normal

Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang.

2. Pola Kebutuhan Dasar (Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola bernapas
Sebelum sakit : Tidak ada masalah
Saat sakit : Sulit bernafas, RR = 24x/menit, terpasang ventilator.
b. Pola makan-minum
Sebelum sakit : Makan sehari 3 kali sehari, kadang nyamil gorengan, minum
minuman rasa-rasa saat panas
Saat sakit : Menggunakan bantuan sonde susu 200kkal/3x/hari, dan bubur
saring 3x200cc/hari untuk makan dan minum. BB : 70 Kg
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Tidak ada masalah
Saat sakit : ± 1000 ml/hari, terpasang kateter 13 September 2018, urin bening
tidak ada darah, belum melakukan BAB selama 2 hari terakhir
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : biasanya pasien mampu berjalan-jalan, menyapu halaman setiap
pagi
Saat sakit  : Tidak bisa beraktivitas, berbaring di bed
 4

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Tidak ada masalah, tidur pukul 20.00-05.00
Saat sakit : kesadarn menurun
f. Pola berpakaian
Sebelum sakit : Sehari mengganti baju sekali secara mandiri
Saat sakit : Tidak menggunakan baju, menutupi tubuhnya dengan sarung
g. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit : Tidak ada masalah
Saat sakit :-
h. Pola aman
Sebelum sakit : Tidak ada masalah
Saat sakit : Pasien gelisah ingin segera pulang ke rumah
i. Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit : Pasien mandi sehari 2x, sikat gigi sehari 2x, keramas seminggu
3x
Saat sakit : Hanya diseka saja sehari 1x, tidak sikat gigi
j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : Bisa berkomunikasi dengan baik, merespon pertanyaan dengan
baik
Saat sakit : kesadaran menurun
k. Pola Beribadah
Sebelum sakit : Sholat 5 waktu dalam sehari
Saat sakit :-
l. Pola Produktifitas
Sebelum sakit : Dapat melakukan pekerjaan sehari-hari dengan baik
Saat sakit : Pekerjaan sehari-hari terganggu karena sakit
m. Pola Rekreasi
Sebelum sakit : Tidak ada masalah
Saat sakit :-
n. Pola Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : Klien jarang menonton televisi dan tidak pernah membaca koran
 5

Saat sakit : Tidak melakukan proses belajar dan petugas kesehatan

memberikan langsung penjelasan pengobatan dan penyakit
diberikan kepada keluarga klien

3. Pengkajian
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS  : Mata : 3 Verbal: 2 Psikomotor : 4
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi = 110 x/mnt, Suhu = 37oC, TD =167/80 mmhg, RR = 24x/menit
c. Keadaan Fisik
1) Kepala  dan leher   : Tidak ada lesi, tidak ada masalah
2) Dada
Paru : Tidak ada masalah, takipnea
Jantung : Suara S1 dan S2 reguler
3) Payudara dan ketiak : Tidak ada masalah
4) Abdomen  : Tidak ada asites
5) Genetalia            : Genetalia bersih, memakai pampers
6) Integumen : Gatal-gatal di bagian paha dan lutut sebelah kanan
7) Ekstremitas
Atas : Tangan kiri beserta jari-jarinya lumpuh
Bawah : Kaki sebelah kiri lumpuh
8) Neurologis
Status mental dan emosi : -
Pengkajian saraf kranial : Tidak terkaji
Pemeriksaan refleks : Tidak terkaji

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
Jenis Indikator Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Kimia Klinik LDH-P
HDL 230 U/L 125-220 U/L
Albumin 2.5 g/dl 3.40-5.00 g/dl
Direk Bilirubin
 6

Bilirubin Direk 0.23 mg/dl

Total Bilirubin 0.49mg/dl
CRP Kimia
CRP Kimia 0.00-10.00
205,38 mg/L
Hematologi APTT 33.1 detik 23-33 detik
Kontrol APTT 24 detik
PTT 14.5 detik 9-12 detik
Kontrol PTT 11 detik
Elektrolit Natrium 141 mmol/l 136-144 mmol/l
Kalium 3.8 mmol/l 3.8-5.0 mmol/l
Klorida 105 mmol/l 97-103 mmol/l
Lain-lain HBS-Ag Reaktif Reaktif
HIV Rapid Test Non reaktif Non reaktif
Analisa Gas Ph
Darah 7.383
pCO2 29.7 mmhg
pO2 105 mmhg
HCO3- 17.9 mmol/l
TCO2 18.8 mmol/l
SO2 98.1
aADO2 6.8 mmhg
BE-b -4.8 mmol/l
SBC 20.6 mmol/l
a/A 0.9
RI 0.1
PO2/FiO2 500.2 mmHg
TempP 37.0 deg C
TempH 37.0 deg C
Urine Lengkap
BIL Negatif
Negatif
KET Negatif
Negatif
SG 1010-1015
1020
BLD
Negatif
Ph 6-8
5.5
PRO 1+ Negatif
URO 3.2 <17 umol/L
NIT Negatif
Negatif
LEU Negatif
Negatif
Eritrosit 0-2/ Lp 0-2/ Lp
Leukosit 0-2/ Lp 0-5/ Lp
Color Yellow
 7

Clarity Clear
Epitel Sedikit/ Lp Sedikit
Radiologi Foto dada dan
thoraks normal

Hasil konsultasi Terapi insulin

1ml/jam

Pemeriksaan EKG - Sinus

Tachikardi
diagnostik lain
Axis
Normal
- HR 115
bpm
- PR interval
162 ms
- QRS duur.
70
- QT/QTc
286/393 ms
- P-R-T
Akses 59
20/141

Analisa Data

DATA MASALAH KEPERAWATAN

 8

DS : Ketidakefektifan Pola Napas

-

DO :
1. Pola napas pasien yaitu 24x/menit
2. Pasien tampak gelisah
3. Menggunakan alat bantu napas
Terpasang ventilator

Faktor resiko Resiko Kerusakan integritas kulit

- Klien tampak berbaring di tempat

tidur dan terlihat lemah
- Klien bedrest total
- TTV :
Nadi = 110 x/mnt, Suhu = 37oC,
TD =167/80 mmhg, RR = 24x/menit
- Albumin 2.5gr/dl

Faktor resiko Resiko Infeksi

- Klien tampak berbaring di tempat

tidur dan terlihat lemah
- Klien bedrest total
- TTV :
Nadi = 110 x/mnt, Suhu = 37oC,
TD =167/80 mmhg, RR = 24x/menit

GDS 420mg/dl

Daftar Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

No Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi

 9

1. 19 Nov 2018 Ketidakefektifan pola napas Belum teratasi

(000032) berhubungan
dengan hiperventilasi
2. 19 Nov 2018 Resiko kerusakan integritas Belum teratasi
kulit

3. 19 Nov 2018 Resiko infeksi Belum teratasi

Rencana Tidakan Keperawatan

 10

Hari/tang Rencana Tindakan

gal NOC NIC
19 Nov Setelah dilakukan tindakan Airway Management
2018 keperawatan selama 1x24 jam pola (3140)
napas klien menjadi adekuat 1. Buka jalan nafas
Kriteria Hasil : dengan menggunakan
tehnik chin lift atau
1. Status respirasi (0415) jaw thrust, jika
(1) Ritme pernapasan (5) diperlukan
(2) Kepatenan jalan napas (5) 2. Posisikan pasien
(3) Respiartory Rate (5) memaksimalkan
potensial ventilasi
3. Identifikasikan pasien
kebutuhan actual atau
potensial dalam
insersi jalan nafas
4. Lakukan fisioterapi
dada
5. Anjurkan
mengeluarkan secret
dengan batuk dan
suction
6. Ajarkan latihan nafas
dalam, dan cara batuk
efektif
7. Auskultasi suara
nafas, catat area yang
mengalami penurunan
atau ketiadaan
ventilasi dan adanya
suara tambahan
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika
diperlukan
9. Monitor status RR
dan oksigenasi

Vital signs monitoring

(6680)
1. Monitor tekanan
darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan
2. Catat tren dan
fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor tekanan
darah saat berbaring,
 11

duduk dan berdiri

sebelum dan sesudah
perubahan posisi
4. Monitor tekanan
darah setelah pasien
minum obat
5. Auskultasi tekanan
darah di kedua tangan
dan bandingkan, jika
diperlukan
6. Monitor tekanan
darah, nadi, dan
pernafasan
sebelumnya, selama,
dan setelah
beraktifitas
7. Monitor unrtuk
laporan tanda gejala
hipotermia dan
hipertermia
8. Monitor adanya dan
kualitas nadi
9. Monitor suara jantung
10. Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
11. Monitor suara paru
12. Monitor oksimetri
nadi
13. Monitor untuk
pernafasan abnormal
(seperti cheyne
stokes, kusmaul,
apnea)
14. Monitor warna kulit,
suhu dan kelembapan
15. Monitor clubbing
finger pada kuku
16. Identifikasi penyebab
perubahan tanda-
tanda vital

Oxygen Therapy (3320)

1. Jaga kepatenan jalan
napas
2. Instruksikan klien dan
keluarga menjauhi
sumber bau
menyengat
 12

3. Salurkan selang
udara/alat bantu napas
ke humidifier untuk
menciptakan udara
yang hangat untuk
klien
4. Observasi tanda
hipoventilasi atau
hipertentilasi
5. Bersihkan jalan napas,
mulut, hidung, sekret
pada trakea, jika
memungkinkan
6. Monitoring
penggunaan alat
bantu napas

Emotional support (5270)

1. Diskusikan tentang
pengalaman emosi
pasien
2. Buat dukungan dan
pernyataan empati
3. Beri dukungan dan
sentuhan secara
suportif
4. Bantu pasien untuk
menjelaskan
perasaannya, seperti
ansietas, marah, atau
sedih
5. Dorong pasien untuk
menyatakan
perasaannya
6. Fasilitasi pasien
mengidentifikasi
kebiasaan dalam
merespon koping
7. Tetap bersama pasien
dan jaga keamanan
selama pasien merasa
ansietas
8. Bantu dalam
pengambilan
keputusan
9. Lihat untuk
konsultasi, jika
diperlukan
 13

19 Nov Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kulit dari

2018 keperawatan selama 2x24 jam pasien adanya kemerahan
dapat merasa nyaman 2. Hindarkan pasien
Kriteria Hasil : dari pakaian yang
sempit
- Tidak ada luka/lesi pada kulit 3. Hindari kerutan pada
- Integritas kulit yang baik bisa tempat tidur
dipertahankan 4. Jaga kebersihan kulit
(sensasi,elastisitas,temperatur agar tetap bersih dan
,hidrasi,pigmentasi) lembab
5. Mobilisasi pasien
19 Nov Setelah dilakukan tindakan 1. Cuci tangan sebelum
2018 keperawatan selama 2x24 jam pasien dan sesudah
dapat merasa nyaman melakukan aktivitas
Kriteria Hasil : 2. Gunakan tekhnik
steril pada setiap
- Tidak ada tanda tanda infeksi tindakan
3. Batasi pengunjung
4. Kolaborasi
pemberian anti biotik
 14

Implementasi Keperawatan

Hari/Tangga No.Dx Implementasi

l/ Jam
Senin/19 1 1. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
Nov pernafasan
2018/11.45 Hasil : TD : 137/65 mmHg, N : 90x/mnt, S :
36.9ºC, P: 24x/mnt
2. Membantu pasien mendapatkan posisi yang
nyaman dan optimal untuk mendapatkan ventilasi
optimal
Hasil : pasien dengan posisi terlentang kepala
sedikit lebih tinggi dari kaki
3. Memonitoring keadaan dan penggunaan alat bantu
napas
Hasil : telah terpasang ventilator
4. Mengobservasi tanda-tanda hiperventilasi
Hasil : tidak ada tanda-tanda hiperventilasi
Senin/19 2 1. Memonitor kulit dari adanya kemerahan
Nov Hasil : kulit bebas dari kemerahan
2018/11.45 2. Menghindarkan pasien dari pakaian yang sempit
Hasil : pasien tidak menggunaan pakaian
3. Menghindari kerutan pada tempat tidur
Hasil : tidak ada tanda-tanda mengerut pada linen
yang terpasang (rapih)
4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
lembab
Hasil : klien dijaga kebersihan tubuhnya dengan
mandi tiap hari pada pagi hari)
Senin/19 3 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
Nov aktivitas
2018/11.45 Hasil : dilakukan cuci tangan pre dan post aktivitas
yang berhubungan dengan klien
2. Menggunakan tekhnik steril pada setiap tindakan
Hasil : digunakan tekhnik streil pada setiap
tindakan
3. Membatasi pengunjung
Hasil : pengunjung dibatasi hanya boleh 1orang
yang menemani
4. Mengkolaborasi pemberian anti biotik
Selasa/20 1 1. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
Nov pernafasan
2018/11.45 Hasil : TD : 128/75 mmHg, N : 86/mnt, S : 36.3ºC,
P: 24x/mnt
2. Membantu pasien mendapatkan posisi yang
nyaman dan optimal untuk mendapatkan ventilasi
 15

optimal
Hasil : pasien dengan posisi terlentang kepala
sedikit lebih tinggi dari kaki
3. Memonitoring keadaan dan penggunaan alat bantu
napas
Hasil : telah terpasang ventilator
4. Mengobservasi tanda-tanda hiperventilasi
Hasil : tidak ada tanda-tanda hiperventilasi
Senin/19 2 1. Memonitor kulit dari adanya kemerahan
Nov Hasil : kulit bebas dari kemerahan
2018/11.45 2. Menghindarkan pasien dari pakaian yang sempit
Hasil : pasien tidak menggunaan pakaian
3. Menghindari kerutan pada tempat tidur
Hasil : tidak ada tanda-tanda mengerut pada linen
yang terpasang (rapih)
4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
lembab
Hasil : klien dijaga kebersihan tubuhnya dengan
mandi tiap hari pada pagi hari)
Senin/19 3 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
Nov aktivitas
2018/11.45 Hasil : dilakukan cuci tangan pre dan post aktivitas
yang berhubungan dengan klien
2. Menggunakan tekhnik steril pada setiap tindakan
Hasil : digunakan tekhnik streil pada setiap
tindakan
3. Membatasi pengunjung
Hasil : pengunjung dibatasi hanya boleh 1orang
yang menemani
4. Mengkolaborasi pemberian anti biotik
 16

Evaluasi
N Hari/Tanggal/Ja No Evaluasi TT
o m . D
Dx
1 Senin/ 19 Nov 1 S:-
2018/ 13.45 O : RR = 24x/menit, pasien terpasang
ventilator
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2 Senin/ 19 Nov 2 S:-
2018/ 13.45 O : pasien nampak tidak sadarkan diri,
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3 Senin/ 19 Nov 2 S:-
2018/ 13.45 O : pasien nampak tidak sadarkan diri,
nampak terpajan resiko infeksi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan