ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA NENEK “C” DENGAN

MASALAH GANGGUAN FUNGSI MOBILISASI DAN KEAMANAN

DI ASRAMA V1 PSTW GAU MABAJI KABUPATEN GOWA

OLEH:

ANDI ASO ASFAR, S.Kep

N1910015

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
T.A 2019-2020

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA KAKEK “S” DENGAN
MASALAH GANGGUAN FUNGSI MOBILISASI DI ASRAMA VI
PSTW GAU MABAJI KABUPATEN GOWA

Nama Panti : Panti Sosial Tresna Werdha (PSTW) Gau Mabaji Gowa
Alamat Panti : Jl.Poros Malino
Tanggal Masuk : 29 oktober 2019
A. IDENTITAS
Nama Klien : Nenek ”C”
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL/Umur : 75 tahun
Agama : Kristen
Status Pernikahan : Menikah (Duda)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat Rumah : Kendari, Sulawesi Selatan
Suku : Jawa
B. ALASAN MASUK PANTI
Pada saat pengkajian , Nenek C menceritakan bahwa klien masuk panti
atas keinginan sendiri. Klien mengatakan tidak mau tinggal bersama anak-
anaknya karena takut merepotkan. Klien mengatakan anaknya yang
mengantarnya dipanti.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah Kesehatan yang Pernah Dialami
Adapun masalah kesehatan yang pernah dialami Nenek C hanya tidak
enak badan karena nyeri sendi.

2
 2. Masalah Kesehatan yang Dialami / Dirasakan Saat Ini
Klien mengatakan sering merasa nyeri pada daerah pinggang, lutut atau
daerah sendi, ngilu, dan kram pada saat beraktivitas.
3. Masalah Kesehatan Keluarga
Pada saat klien ditanya terkait masalah kesehatan yang dialami oleh
keluarga klien menjawab di dalam keluarga tidak mempunyai masalah
kesehatan yang serius hanya nyeri-nyeri sendi. Selain itu klien
mengatakan saat ini klien tidak mengetahui kondisi kesehatan
keluarganya disebabkan klien sekarang tinggal dipanti. Tidak ada
anggota keluarganya yang sakit atau memiliki riwayat penyakit
keturunan.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda – Tanda Vital
a. Keadaan Umum
Keadaam umum klien baik, tampak rapi dan bersih
b. Kesadaran
Kesadaran klien berada pada tingkat Compos mentis.
c. Suhu
Hasil pemeriksaan suhu menunjukkan angka : 36,8 ºC.
d. Nadi
Perhitungan nadi dalam waktu satu menit menunjukkan : 80
x/menit
e. Pernapasan
Perhitungan napas dalam waktu satu menit menunjukkan hasil
22/x/menit.
f. Tekanan Darah
Pengukuran tekanan darah menunjukkan hasil 130/100 mmHg.

3
 g. Tinggi Badan (TB)
Tidak dilakukan pengukuran tinggi badan
h. Berat Badan (BB)
Tidak dilakukan pengukuran berat badan
2. Kebersihan Perorangan (head to toe)
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala Nenek C oval dan simetris. Sejumlah 30%
rambut klien sudah memutih atau berubah dengan penyebaran
rambut merata dan kondisi kebersihan kulit kepala ,rambut bersih.
Tekstur rambut klien halus, tidak bercabang, rambut serta tidak
tampak adanya lesi pada kepala.
Palpasi : Pada saat dipalpasi tidak teraba massa dan nyeri tekan.
b. Mata
Inspeksi : Pupil mata klien memiliki refleks pada cahaya dan
refleks pupil mata kanan dan kiri isokor.
Palpasi : Saat dipalpasi tidak ditemukan adanya nyeri tekan
c. Hidung
Inspeksi : Pada saat di inspeksi didapati hasil bahwa hidung klien
bersih, tidak ditemukan kotoran hidung, dan secret serta polip
hidung.
Palpasi : Saat dipalpasi tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada
hidung.
d. Mulut
Inspeksi : Pada pemeriksaan mulut diketahui bahwa mukosa mulut
Kakek S lembab dan berwarna pink, lidah berwarna merah muda
keputihan, dan tidak ditemukan lesi atau sariawan. Kondisi gigi
Kakek sudah ompong sebagian.

4
e. Telinga
Inspeksi : Pada pemeriksaan telinga klien tidak ditemukan serumen
yang mengeras atau pun yang mengental.
Palpasi : Pada saat di palpasi pada bagian belakang teling tidak
ditemukan benjolan dan klien tidak merasakan sakit dan tidak
merasakan telinga berdenging.
f. Leher
Inspeksi : Pada saat di inspeksi tidak didapati bentuk abnormal
pada leher dan tulang leher. Distensi vena jugularis juga tidak
ditemukan pada leher klien. Saat pemeriksaan bagian leher juga
tidak ditemukan lesi dan bengkak. Pada saat diperiksa terkait
pergerakan leher diketahui bahwa leher klien dapat bergerak
dengan baik.
Palpasi : Pada saat dipalpasi leher tidak ditemukan benjolan
kelenjar getah bening atau massa pada daerah leher.
g. Dada :
Tampak simetris antara kiri dan kanan
h. Abdomen
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan bahwa keempat kuadran
abdomen bersih, dan tidak ditemukan adanya asites.
i. Muskuloskeletal
Pada Pemeriksaan musculoskeletal menunjukkan keadaan umum
tungkai atas dan bawah klien bersih. Hasil pemeriksaan kekuatan
otot pada klien menunjukkan bahwa kekuatan otot klien pada
bagian ekstremitas bawah tidak dapat menahan tahanan terlalu
lama. kekuatannya berkurang yaitu kaki kiri 4, kanan 4 Skor
tersebut menunjukkan bahwa kekuatan otot yang dimiliki klien
baik.

5
 j. Kebersihan lingkungan
Kamar Nenek C cukup terang, lantai tidak licin, kamar mandi
sedikit jauh dari kamar tidur. Tidak terdapat karpet anti slip di
ruangan dan terdapat adanya susur disetiap dinding atau lorong,
tidak ada barang-barang yang berantakan dilantai.

E. PENGKAJIAN FUNGSI TUBUH

1. Fungsi Biologis
a. Pola Makan
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan diketahui bahwa
Nenek C makan 2 kali sehari dengan makanan yang disediakan
panti. Makanan yang disediakan oleh pihak panti berupa sayur,
nasi dan lauk pauk yang dibagikan setiap pukul 10.00 Wita untuk
makan pagi dan pukul 16.00 Wita untuk makan sore. Hasil
observasi langsung pada pola makan klien tidak didapatkan karena
klien sedang puasa.
b. Pola minum
Nenek C mengatakan setiap hari minum air putih kurang lebih
4x/hari.
c. Pola Tidur
Berdasarkan hasil wawancara terkait pola tidur klien mengatakan
tidak memiliki masalah tidur. Klien terbiasa mulai tidur jam 22.00
malam dan terbangun pada jam: 03 : 00 dan kemudian lanjut untuk
sholat subuh Kadang klien terbangun tengah malam untuk BAK
namun mudah tertidur kembali. Klien mengatakan tidur siang jam
14:00 hanya saja jika sudah capek beraktivitas klien hanya
membaringkan tubuhnya sejenak.

6
d. Pola Eliminasi (BAB/BAK)
Hasil wawancara terkait pola eliminasi diketahui bahwa Nenek C
memiliki pola BAB 1 kali setiap 2 hari dengan konsistensi
konsistensi feses yang padat dan lunak, klien juga mengatakan
warna fesesnya biasanya coklat tua atau terkadang coklat
kekuningan. Kakek S juga tidak memiliki masalah pada pola
BAK. Klien biasanya BAK lebih dari 4 kali dalam sehari. Klien
juga tidak mengalami inkontinensia karena klien tidak pernah
mengompol dan mampu menahan sampai tiba di kamar mandi.
e. ADL (Activity Daily Living)
Berdasarkan hasil pengkajian pola aktivitas sehari-hari klien tidak
memiliki banyak variasi. Kegiatan yang biasa diikuti Nenek C
adalah senam yang dijadwalkan oleh panti setiap hari jumat dan
membuat keterampilan setiap hari kamis. Selain itu klien juga
mengikuti TAK apabila ada mahasiswa keperawatan yang
menyelenggarakan.
f. Reakreasi
Berdasarkan hasil pengkajian pola rekreasi klien mengatakan
biasanya reakreasi 3 kali dalam setahun ke malino dan
bantimurung yang telah dijadwalkan oleh panti. Klien juga
mengatakan sejak tinggal dipanti klien tidak pernah pulang atau
dijemput untuk pulang ketika lebaran.
g. Tingkat Kemandirian
Klien mengatakan mampu melakukan aktivitasnya tanpa bantuan
orang lain.

7
2. Fungsi Psikososial
a. Skala Depresi (Yesavage)
Pada pemeriksaan status depresi menggunakan format penilaian
GDS (Geriatic Depression Scale) didapati bahwa skor klien adalah
13 yang berarti klien mengalami depresi. Hal tersebut dikarenakan
rentang nilai normal GDS adalah 0-4.
b. Fungsi Intelektual (Isaac Walkey)
Pada pemeriksaan status intelektual menggunakan format penilaian
IWIM (Isaacs Walkey Impairment Measurment) didapati bahwa
skor klien adalah 1 yang berarti fungsi intelektual klien utuh. Hal
tersebut dikarenakan rentang nilai intelektual utuh IWIM adalah
0-2 (fungsi intelektual utuh).
3. Fungsi Sosial
a. Dukungan keluarga
Berdasarkan hasil wawancara klien terkait kondisi sosial Nenek C
yaitu keluarga klien jarang menjenguknya karena tinggal terpisah.
b. Hubungan dengan keluarga
Berdasarkan hasil wawancara Nenek C mengatakan hubungan
dengan anak-anaknya baik serta keluarga yang lain. Walaupun
anak-anaknya jarang menjenguknnya dan tinggal terpisah tetapi
klien tidak pernah merasa benci dengan mereka. Klien mengatakan
anaknya sms dan biasanya menelpon walaupun tidak setiap saat.
c. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungan dengan teman-teman sewismanya
baik, begitupula dengan pengelolah wisma. Selama di panti klien
kadang-kadang mengobrol dan jarang bertengkar dengan lansia
lainnya.

8
4. Fungsi Spiritual/Cultural
a. Pelaksanaan ibadah
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi klien mengatakan
rutin melakukan ibadah di gereja setiap minggu dan selalu berdoa
di kamarnya.
b. Keyakinan tentang kesehatan
Nenek C merasa dirinya sehat saat ini , walaupun ada keluhan
nyeri dan rasa tidak nyaman pada ekstremitasnya. Menurut Nenek
C rematik bukan penyakit tetapi hal biasa pada orang tua seperti
dirinya.
5. Fungsi Fisik
a. Fungsi Pendengaran
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi ditemukan data bahwa
fungsi pendengaran klien baik walaupun tanpa pemeriksaan
webber. Hal ini didukung dengan klien sangat kooperative saat
diberikan pertanyaan dengan mendengar, dan menjawab
pertanyaan yang diberikan.
b. Fungsi Penglihatan
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi klien mengatakan
mata sebelah kanan klien hanya bisa melihat jumlah jari pada
jarak 3 meter dan sebelah kiri dapat melihat dengan baik . Klien
dapat melihat saat dilakukan pemeriksaan visus menggunakan jari
didapatkan 6/6 untuk mata kiri dan 3/6 untuk mata kanan. Klien
dapat melihat dengan baik saat klien beraktivitas didalam wisma.
c. Fungsi Digestif dan Nutrisi
Berdasarkan hasil wawancara klien mengatakan tidak memiliki
masalah terkait fungsi pencernaan. Klien mengatakan dapat
mencerna dengan baik. Klien juga tidak mengalami konstipasi.

9
d. Fungsi Urinaria
Berdasarkan wawancara saat pengkajian klien mengatakan tidak
memilik masalah dengan fungsi perkemihan. Klien biasanya BAK
lebih dari 4 kali dalam sehari. Klien juga tidak mengalami
inkontinensia karena klien tidak pernah mengompol dan mampu
menahan sampai tiba di kamar mandi.
e. Fungsi Kardiovaskuler
Pada bagian dada tampak simetris kiri dan kanan. Tidak ditemukan
adanya kelainan. Pada saat inspeksi bagian dada klien tampak
bersih. Pada saat auskultasi paru suara paru yang terdengar
vesikuler dan tidak ditemukan suara ronchi dan wheezing.
Hasil pemeriksaan Tekanan Darah 130/100 mmHg
f. Fungsi Respirasi
Pada pengkajian fungsi respirasi klien tidak mengalami masalah
dengan fungsi pernapasan. Klien tidak ada riwayat penyakit seperti
asma dan tuberculosis paru.
Hasil pemeriksaan frekuensi pernafasan : 22 x /menit
g. Fungsi Mobilisasi dan Keamanan
Pada pengkajian mobiliasasi dan keamanan didapatkan data bahwa
tingkat mobilisasi klien minimal sehingga tanpa bantuan perawat
klien mampu beraktivitas sendiri dengan memegang alat-alat
seperti susur yang ada pada dinding saat berada di kamar mandi.
h. Fungsi Integument
Pada pengkajian fungsi integument didapatkan data bahwa fungsi
integument klien sudah mengalami penurunan dimana secara
fisiologis integument klien mengalami pigmentasi/noda diarea
yang terpajan sinar matahari, terlihat pucat walaupun tidak anemia.

10
 i. Istirahat dan Tidur
Pada pengkajian pola istirahat dan tidur Nenek C mengatakan
Klien terbiasa mulai tidur jam 10 malam dan terbangun pada jam 3
subuh. Kadang klien terbangun tengah malam untuk BAK namun
mudah tertidur kembali. Klien mengatakan jarang tidur siang
hanya saja jika sudah capek menonton TV klien hanya
membaringkan tubuhnya sejenak.
j. Termoregulasi
Pada pengkajian termoregulasi klien dapat merasakan sensasi
panas dan dingin.
k. Fungsi Seksual
Saat ini klien sudah mengalami masa menoupause se hingga fungsi
seksual secara fisiologi mengalami penurunan fungsi.
F. INFORMASI PENUNJANG
1. Diagnose Medis :
2. Hasil pemeriksaan laboratorium :
3. Terapi medikasi

11
 ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

Data Subjektif:
1) Nenek C mengatakan nyeri pada bagian Nyeri kronik (00133)
ekstremitas bawah Domain 12 kenyamanan
2) Nenek C mengatakan nyeri yang dirasakan Kelas 1 kenyamanan fisik
hilang timbul
3) Nenekn C mengatakan nyeri timbul saat pagi
atau saat suasana dingin
4) Nenek C mengatakan nyeri dirasakan ± 25
tahun
Data Objektif:
1) Klien tampak meringis
2) Klien tampak memegang tangan dan kakinya
atau bagian yang mengalami nyeri
P : Pada saat pagi atau suasana dingin
Q : Tertusuk-tusuk
R : Di ekstremitas bawah
S :5
T : Hilang timbul

Faktor resiko : Resiko jatuh (00155)

 Usia 75 tahun Domain 11
 Skor 22 beresiko sedang untuk jatuh keamanan/perlindungan

 Masalah pada bagian ekstremitas Kelas 2 cedera fisik

bawah

12
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Nenek C
Umur : 75 tahun
Ruang Rawat : Asrama VI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(NOC) (NIC )

1 Nyeri kronik b/d gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1400
muskuloskeletal kronis keperawatan >1 Jam, tingkat nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
(00133) (2102) berkurang yang dibuktikan komprehensif yang meliputi
Domain 12 Kenyamanan dengan criteria hasil : lokasi karakteristik,
Kelas 1 kenyamanan fisik  Nyeri yang di laporkan tidak onset/durasi, frekuensi,
Hal : 471 ada 210201 kualitas, intensitas atau
 Panjang episode nyeri tidak beratnya nyeri dan factor
ada 210204 pencetus
 Ekspresi nyeri wajah tidak 2. Membina hubungan saling
ada 210206 percaya dengan lansia
3. Berikan informasi mengenai
nyeri seperti penyebab
nyeri,berapa lama nyeri di
rasakan
4. Relaksasi nafas dalam tetapi
pelan.
Imajinasi terbimbing 6000
1. Tentukan kemampuan untuk
melakukan imajinasi terbimbing
tanpa adanya perawat (misalnya

13
 dapat melakukan sendiri /dengan
penggunaan kaset)
2. Kolaborasi pemberian therapi
Pemijatan (1480)
1. Tempatkan pada posisi yang
nyaman untuk memfasilitasi
pemijatan
2. Resiko Jatuh (00155) Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan keseimbangan 0222
Domain 11 keperawatan < 1 jam. 1. Sediakan lingkungan yang aman
Keamanan/perlindungan yang dibuktikan dengan criteria hasil untuk latihan
Kelas 2 cedera fisik : 2. Instruksikan pasien mengenai
Hal. 440  Kejadian jatuh (191202) pentingnya terapi latihan dalam
jatuh saat berjalan tidak ada menjaga dan meningkatkan
 Keseimbangan (02012) keseimbangan
mempertahankan 3. Identifikasi karakteristik dari
keseimbangan dari posisi lingkungan yang mungkin
duduk ke posisi berdiri tidak menigkatkan potensi jatuh
terganggu 4. Menghindari meletakan sesuatu
 Cara berjalan (02206) secara tidak teratur di permukaan
langkah yang simetris tidak lantai
terganggu

14
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Nenek ”C”

Umur : 75 tahun
Ruang Rawat : Asrama VI

No Hari/tanggal Implementasi Evaluasi

1. Rabu 14/06/2019 5. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S : Nenek C mengeluh nyeri

yang meliputi lokasi karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan factor pencetus
Hasil :
P : Pada saat pagi atau suasana dingin
Q : Tertusuk-tusuk
R : Di ekstremitas bawah
S :5
T : Hilang timbul
6. Membina hubungan saling percaya dengan
lansia
O : Klien tampak meringis
P : Pada saat pagi atau suasana dingin
Q : Tertusuk-tusuk
R : Di ekstremitas bawah
S :5
T : Hilang timbul
A: Setelah Melakukan Manejemen
Keperawatan Selama > 1 Jam Di Harapkan
 Nyeri yang di laporkan ringan 210201
 Panjang episode nyeri tidak ada 210204
 Ekspresi nyeri wajah ringan 210206

1
 Hasil : menyapa lansia dengan ramah baik P : Lanjutkan intervensi :
verbal maupun non verbal dengan respon  Manajemen nyeri 1400
subyektif klien mengucapkan asalamualaikum  Imajinasi terbimbing 6000
, lansia berjabat tangan dengan perawat  Pemijatan 1480
7. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri,berapa lama nyeri di rasakan
Hasil : lansia tidak mengetahui penyebab
nyeri yang di alaminya, lama nyeri yang di
rasakan 2 tahun yang lalu
8. Merelaksasi nafas dalam tetapi pelan.
Hasil : setelah memberikan relaksasi nafas
dalam lansia, mengatakan nyeri yang
dirasakan berkurang dan merasa nyaman
9. Menentukan kemampuan untuk melakukan
imajinasi terbimbing tanpa adanya perawat
(misalnya dapat melakukan sendiri /dengan
penggunaan kaset)
Hasil : lansia mampu menggunakan imajinasi
terbimbing dengan mendengar pengajian.
10. pemberian therapy

2
 Pemberian minyak
11. Menempatkan pada posisi yang nyaman untuk
memfasilitasi pemijatan
Hasil : Lansia duduk dikursi dengan posisi
semifowler
2. Rabu 14/06/2019 5. Menyediakan lingkungan yang aman untuk latihan O : Nenek C tampak melakukan latihan dengan
Hasil : lansia duduk di kursi menggunakan kursi di tempat yang aman.
6. Menginstruksikan pasien mengenai pentingya A : Setelah dilakukan pengkajian resiko jatuh
terapi latihan dalam menjaga dan meningkatkan di harapkan :
keseimbangan  Kejadian jatuh (191202) jatuh saat
Hasil : lansia mengerti dan melakukan apa yang berjalan tidak ada
disampaikan  Keseimbangan (02012)
7. Menidentifikasi karakteristik dari lingkungan yang mempertahankan keseimbangan dari
mungkin menigkatkan potensi jatuh posisi duduk ke posisi berdiri tidak
Hasil : misalnya lantai licin tangga terbuka terganggu
penerangan yang kurang memadai  Cara berjalan (02206) langkah yang
8. Menghindari meletakan sesuatu secara tidak simetris tidak terganggu
teratur di permukaan lantai P : lanjutkan intervensi
Hasil : barang-barang dirapikan di atas meja dan Terapi Latihan Keseimbangan
lemari

3
3 Kamis 15/06/2019 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S : Nenek C mengeluh nyeri
yang meliputi lokasi karakteristik, O : Klien tampak meringis
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau P : Pada saat pagi atau suasana dingin
beratnya nyeri dan factor pencetus Q : Tertusuk-tusuk
Hasil : R : Di ekstremitas bawah
P : Pada saat pagi atau suasana dingin S :5
Q : Tertusuk-tusuk T : Hilang timbul
R : Di ekstremitas bawah A: Setelah Melakukan Manejemen
S :5 Keperawatan Selama > 1 Jam Di Harapkan
T : Hilang timbul  Nyeri yang di laporkan ringan 210201
2. Membina hubungan saling percaya dengan  Panjang episode nyeri tidak ada 210204
lansia  Ekspresi nyeri wajah ringan 210206
Hasil : menyapa lansia dengan ramah baik P : Lanjutkan intervensi :
verbal maupun non verbal dengan respon  Manajemen nyeri 1400
subyektif klien mengucapkan asalamualaikum
 Imajinasi terbimbing 6000
, lansia berjabat tangan dengan perawat
 Pemijatan (1480)
3. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri,berapa lama nyeri di rasakan
Hasil : lansia tidak mengetahui penyebab
nyeri yang di alaminya, lama nyeri yang di

4
 rasakan 2 tahun yang lalu
4. Merelaksasi nafas dalam tetapi pelan.
Hasil : setelah memberikan relaksasi nafas
dalam lansia, mengatakan nyeri yang
dirasakan berkurang dan merasa nyaman
5. Menentukan kemampuan untuk melakukan
imajinasi terbimbing tanpa adanya perawat
(misalnya dapat melakukan sendiri /dengan
penggunaan kaset)
Hasil : lansia mampu menggunakan imajinasi
-terbimbing dengan mendengar pengajian.
6. pemberian therapy
Pemberian minyak
7. Menempatkan pada posisi yang nyaman untuk
memfasilitasi pemijatan
Hasil : Lansia duduk dikursi dengan posisi
semifowler
4 Kamis 15/06/2019 1. Menyediakan lingkungan yang aman untuk O : Nenek C tampak melakukan latihan
latihan dengan menggunakan kursi di tempat yang
Hasil : lansia duduk di kursi aman.

5
 2. Menginstruksikan pasien mengenai pentingya A : Setelah dilakukan pengkajian resiko jatuh
terapi latihan dalam menjaga dan meningkatkan di harapkan :
keseimbangan  Kejadian jatuh (191202) jatuh saat
Hasil : lansia mengerti dan melakukan apa yang berjalan tidak ada
disampaikan  Keseimbangan (02012)
3. Menidentifikasi karakteristik dari lingkungan mempertahankan keseimbangan dari
yang mungkin menigkatkan potensi jatuh posisi duduk ke posisi berdiri tidak
Hasil : misalnya lantai licin tangga terbuka terganggu
penerangan yang kurang memadai  Cara berjalan (02206) langkah yang
4. Menghindari meletakan sesuatu secara tidak simetris tidak terganggu
teratur di permukaan lantai P : lanjutkan intervensi
Hasil : barang-barang dirapikan di atas meja dan Terapi Latihan Keseimbangan
lemari
5 Jumat 16/06/2019 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S : Nenek C mengeluh nyeri
yang meliputi lokasi karakteristik, O : Klien tampak meringis
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau P : Pada saat pagi atau suasana dingin
beratnya nyeri dan factor pencetus Q : Tertusuk-tusuk
Hasil : R : Di ekstremitas bawah
P : Pada saat pagi atau suasana dingin S :4
Q : Tertusuk-tusuk T : Hilang timbul

6
 R : Di ekstremitas bawah A: Setelah Melakukan Manejemen
S :4 Keperawatan Selama > 1 Jam Di Harapkan
T: Hilang timbul  Nyeri yang di laporkan ringan 210201
2. Membina hubungan saling percaya dengan  Panjang episode nyeri tidak ada 210204
lansia  Ekspresi nyeri wajah ringan 210206
Hasil : menyapa lansia dengan ramah baik P : Lanjutkan intervensi :
verbal maupun non verbal dengan respon  Manajemen nyeri 1400
subyektif klien mengucapkan asalamualaikum
 Imajinasi terbimbing 6000
, lansia berjabat tangan dengan perawat
 Pemijatan (1480)
3. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri,berapa lama nyeri di rasakan
Hasil : lansia tidak mengetahui penyebab
nyeri yang di alaminya, lama nyeri yang di
rasakan 2 tahun yang lalu
4. Merelaksasi nafas dalam tetapi pelan.
Hasil : setelah memberikan relaksasi nafas
dalam lansia, mengatakan nyeri yang
dirasakan berkurang dan merasa nyaman
5. Menentukan kemampuan untuk melakukan
imajinasi terbimbing tanpa adanya perawat

7
 (misalnya dapat melakukan sendiri /dengan
penggunaan kaset)
Hasil : lansia mampu menggunakan imajinasi
terbimbing dengan mendengar pengajian.
6. pemberian therapy
Pemberian minyak
7. Menempatkan pada posisi yang nyaman untuk
memfasilitasi pemijatan
Hasil : Lansia duduk dikursi dengan posisi
semifowler

6 Jum’at 16/06/2019 1. Menyediakan lingkungan yang aman untuk O : Nenek C tampak melakukan latihan dengan
latihan menggunakan kursi di tempat yang aman.
Hasil : lansia duduk di kursi A : Setelah dilakukan pengkajian resiko jatuh
2. Menginstruksikan pasien mengenai pentingya di harapkan :
terapi latihan dalam menjaga dan  Kejadian jatuh (191202) jatuh saat
meningkatkan keseimbangan berjalan tidak ada
Hasil : lansia mengerti dan melakukan apa  Keseimbangan (02012)
yang disampaikan mempertahankan keseimbangan dari
3. Mengidentifikasi karakteristik dari lingkungan posisi duduk ke posisi berdiri tidak

8
 yang mungkin menigkatkan potensi jatuh terganggu
Hasil : misalnya lantai licin tangga terbuka  Cara berjalan (02206) langkah yang
penerangan yang kurang memadai simetris tidak terganggu
4. Menghindari meletakan sesuatu secara tidak P : lanjutkan intervensi
teratur di permukaan lantai Terapi Latihan Keseimbangan
Hasil : barang-barang dirapikan di atas meja
dan lemari
7 Sabtu 17/06/2019 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S : Nenek C mengeluh nyeri
yang meliputi lokasi karakteristik, O : Klien tampak meringis
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau P : Pada saat pagi atau suasana dingin
beratnya nyeri dan factor pencetus Q : Tertusuk-tusuk
Hasil : R : Di ekstremitas bawah
P : Pada saat pagi atau suasana dingin S :4
Q : Tertusuk-tusuk T : Hilang timbul
R : Di ekstremitas bawah A: Setelah Melakukan Manejemen
S :4 Keperawatan Selama > 1 Jam Di Harapkan
T: Hilang timbul  Nyeri yang di laporkan ringan 210201
2. Membina hubungan saling percaya dengan  Panjang episode nyeri tidak ada 210204
lansia  Ekspresi nyeri wajah ringan 210206
Hasil : menyapa lansia dengan ramah baik P : Lanjutkan intervensi :

9
 verbal maupun non verbal dengan respon  Manajemen nyeri 1400
subyektif klien mengucapkan asalamualaikum  Imajinasi terbimbing 6000
, lansia berjabat tangan dengan perawat  Pemijatan (1480)
3. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri,berapa lama nyeri di rasakan
Hasil : lansia tidak mengetahui penyebab
nyeri yang di alaminya, lama nyeri yang di
rasakan 2 tahun yang lalu
4. Merelaksasi nafas dalam tetapi pelan.
Hasil : setelah memberikan relaksasi nafas
dalam lansia, mengatakan nyeri yang
dirasakan berkurang dan merasa nyaman
5. Menentukan kemampuan untuk melakukan
imajinasi terbimbing tanpa adanya perawat
(misalnya dapat melakukan sendiri /dengan
penggunaan kaset)
Hasil : lansia mampu menggunakan imajinasi
terbimbing dengan mendengar pengajian.
6. pemberian therapy
Pemberian minyak

10
 7. Menempatkan pada posisi yang nyaman untuk
memfasilitasi pemijatan
Hasil : Lansia duduk dikursi dengan posisi
semifowler
8 Sabtu 17/06/2019 1. Menyediakan lingkungan yang aman untuk O : Nenek C tampak melakukan latihan dengan
latihan menggunakan kursi di tempat yang aman.
Hasil : lansia duduk di kursi A : Setelah dilakukan pengkajian resiko jatuh
2. Menginstruksikan pasien mengenai pentingya di harapkan :
terapi latihan dalam menjaga dan meningkatkan  Kejadian jatuh (191202) jatuh saat
keseimbangan berjalan tidak ada
Hasil : lansia mengerti dan melakukan apa yang  Keseimbangan (02012)
disampaikan mempertahankan keseimbangan dari
3. Menidentifikasi karakteristik dari lingkungan posisi duduk ke posisi berdiri tidak
yang mungkin menigkatkan potensi jatuh terganggu
Hasil : misalnya lantai licin tangga terbuka  Cara berjalan (02206) langkah yang
penerangan yang kurang memadai simetris tidak terganggu
4. Menghindari meletakan sesuatu secara tidak P : lanjutkan intervensi
teratur di permukaan lantai Terapi Latihan Keseimbangan
Hasil : barang-barang dirapikan di atas meja dan
lemari

11
9. Senin 19/06/2019 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S : Nenek C mengeluh nyeri
yang meliputi lokasi karakteristik, O : Klien tampak meringis
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau P : Pada saat pagi atau suasana dingin
beratnya nyeri dan factor pencetus Q : Tertusuk-tusuk
Hasil : R : Di ekstremitas bawah
P : Pada saat pagi atau suasana dingin S :4
Q : Tertusuk-tusuk T : Hilang timbul
R : Di ekstremitas bawah A: Setelah Melakukan Manejemen
S :4 Keperawatan Selama > 1 Jam Di Harapkan
T : Hilang timbul  Nyeri yang di laporkan ringan 210201
2. Membina hubungan saling percaya dengan  Panjang episode nyeri tidak ada 210204
lansia  Ekspresi nyeri wajah ringan 210206
Hasil : menyapa lansia dengan ramah baik P : Lanjutkan intervensi :
verbal maupun non verbal dengan respon  Manajemen nyeri 1400
subyektif klien mengucapkan asalamualaikum
 Imajinasi terbimbing 6000
, lansia berjabat tangan dengan perawat
 Pemijatan (1480)
3. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri,berapa lama nyeri di rasakan
Hasil : lansia tidak mengetahui penyebab
nyeri yang di alaminya, lama nyeri yang di

12
 rasakan 2 tahun yang lalu
4. Merelaksasi nafas dalam tetapi pelan.
Hasil : setelah memberikan relaksasi nafas
dalam lansia, mengatakan nyeri yang
dirasakan berkurang dan merasa nyaman
5. Menentukan kemampuan untuk melakukan
imajinasi terbimbing tanpa adanya perawat
(misalnya dapat melakukan sendiri /dengan
penggunaan kaset)
Hasil : lansia mampu menggunakan imajinasi
-terbimbing dengan mendengar pengajian.
6. pemberian therapy
Pemberian minyak
7. Menempatkan pada posisi yang nyaman untuk
memfasilitasi pemijatan
Hasil : Lansia duduk dikursi dengan posisi
semifowler
10 Senin 19/06/2019 1. Menyediakan lingkungan yang aman untuk O : Nenek C tampak melakukan latihan
latihan dengan menggunakan kursi di tempat yang
Hasil : lansia duduk di kursi aman.

13
 2. Menginstruksikan pasien mengenai pentingya A : Setelah dilakukan pengkajian resiko jatuh
terapi latihan dalam menjaga dan di harapkan :
meningkatkan keseimbangan  Kejadian jatuh (191202) jatuh saat
Hasil : lansia mengerti dan melakukan apa berjalan tidak ada
yang disampaikan  Keseimbangan (02012)
3. Mengidentifikasi karakteristik dari lingkungan mempertahankan keseimbangan dari
yang mungkin menigkatkan potensi jatuh posisi duduk ke posisi berdiri tidak
Hasil : misalnya lantai licin tangga terbuka terganggu
penerangan yang kurang memadai  Cara berjalan (02206) langkah yang
4. Menghindari meletakan sesuatu secara tidak simetris tidak terganggu
teratur di permukaan lantai P : lanjutkan intervensi
Hasil : barang-barang dirapikan di atas meja Terapi Latihan Keseimbangan
dan lemari
11 Selasa 20/06/2019 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S : Nenek C mengeluh nyeri
yang meliputi lokasi karakteristik, O : Klien tampak meringis
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau P : Pada saat pagi atau suasana dingin
beratnya nyeri dan factor pencetus Q : Tertusuk-tusuk
Hasil : R : Di ekstremitas bawah
P : Pada saat pagi atau suasana dingin S :4
Q : Tertusuk-tusuk T : Hilang timbul

14
 R : Di ekstremitas bawah A: Setelah Melakukan Manejemen
S :4 Keperawatan Selama > 1 Jam Di Harapkan
T : Hilang timbul  Nyeri yang di laporkan ringan 210201
2. Membina hubungan saling percaya dengan  Panjang episode nyeri tidak ada 210204
lansia  Ekspresi nyeri wajah ringan 210206
Hasil : menyapa lansia dengan ramah baik P : Lanjutkan intervensi :
verbal maupun non verbal dengan respon  Manajemen nyeri 1400
subyektif klien mengucapkan asalamualaikum
 Imajinasi terbimbing 6000
, lansia berjabat tangan dengan perawat
 Pemijatan (1480)
3. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri,berapa lama nyeri di rasakan
Hasil : lansia tidak mengetahui penyebab
nyeri yang di alaminya, lama nyeri yang di
rasakan 2 tahun yang lalu
4. Merelaksasi nafas dalam tetapi pelan.
Hasil : setelah memberikan relaksasi nafas

15
 5. Menentukan kemampuan untuk melakukan
imajinasi terbimbing tanpa adanya perawat
(misalnya dapat melakukan sendiri /dengan
penggunaan kaset)
Hasil : lansia mampu menggunakan imajinasi
-terbimbing dengan mendengar pengajian.
6. pemberian therapy
Hasil : Pemberian minyak
7. Menempatkan pada posisi yang nyaman untuk
memfasilitasi pemijatan
Hasil : Lansia duduk dikursi dengan posisi
semifowler
12 Selasa 20/06/2019 1. Menyediakan lingkungan yang aman untuk O : Nenek C tampak melakukan latihan
latihan dengan menggunakan kursi di tempat yang
Hasil : lansia duduk di kursi aman.
2. Menginstruksikan pasien mengenai pentingya A : Setelah dilakukan pengkajian resiko jatuh
terapi latihan dalam menjaga dan di harapkan :
meningkatkan keseimbangan  Kejadian jatuh (191202) jatuh saat
Hasil : lansia mengerti dan melakukan apa berjalan tidak ada
yang disampaikan  Keseimbangan (02012)

16
3. Mengidentifikasi karakteristik dari lingkungan
yang mungkin menigkatkan potensi jatuh
Hasil : misalnya lantai licin tangga terbuka
penerangan yang kurang memadai
4. Menghindari meletakan sesuatu secara tidak
teratur di permukaan lantai
Hasil : barang-barang dirapikan di atas meja
dan lemari
17
mempertahankan keseimbangan dari
posisi duduk ke posisi berdiri tidak
terganggu
 Cara berjalan (02206) langkah yang
simetris tidak terganggu
P : lanjutkan intervensi
Terapi Latihan Keseimbangan