RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.

“H”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DISPEPSIA FUNGSIONAL
DI RUANG IGD NON BEDAH RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

DI SUSUN OLEH :
MUH. ALI AKSAR, S.Kep
A1C119005

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGA REZKY
MAKASSAR
2019
 Level Triage :
Urgent (P3)
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURARAT
Nama Pasien : Ny. H Umur : 34 Tahun
No. RM : 435198 Ruang Rawat : IGD Non Bedah
Diagnosa Medic : Dispepsia Fungsional Jenis Kelamin : Perempuan
Datang Ke RS Tanggal : 19/02/2020 Pukul : 15.26 Wita
Tanggal Pengkajian : 19/02/2020 Pukul : 15.30 Wita
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya : RM
Cara Datang
Sendiri Rujukan Lainnya : Bersama dengan keluarganya
Transportasi ke IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Pra hospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat/Skin traksi
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
Keluhan Utama (KU) : Nyeri ulu hati

Riwayat KU : klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu hati disertai mual dan sesak

nafas, memberat sejak tadi pagi.Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat maag dan asma

sejak 2 tahun yang lalu, nyeri seperti tertusuk-tusuk, hilang timbul dan berlangsung kurang lebih

3 menit , nyeri berkurang setelah istirahat, dan sesaat kemudian timbul lagi hingga tak

tertahankan keluarga klien memutuskan untuk ke rumah sakit. Hasil observasi TTV TD : 120/80

mmHg, N : 71x/i, P : 25x/i S: 36.5oC.

Pengkajian Primer

Pengkajian Keperawatan Masaalah / DX keperawatan Intervensi keperawatan

Airway :
Bebas Aktual Memasang Semi – Rigid
Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Strap/support
Sputum (Lendir) Ketidakefektifan bersihan Membersihkan Jalan
Darah jalan napas napas
Spasme Memberikan Posisi
Benda asing Criteria objektif Nyaman /Semi Fowler
Mengajarkan teknik
batuk efektif
Melakukan pengisapan
lendir
Memasang
Oro/nasofaringeal
Breathing :
Pola nafas Aktual Mengogobservasi, irama
Spontan Resiko dan kedalaman suara
Apneu Kriteria Hasil : nafas
Bradipneu Ketidakefektifan pola napas Mengobservasi
Orthopneu 1) Frekuensi Pernapasan penggunaan otot bantu
Dyspneu dalam rentang normal pernafasan
Takipneu (16-20 kali/menit) Menggunakan posisi
Frekuensi nafas : 25 x/i semi fowler jika tidak
2) Irama Pernapasan
SpO2 : 96 % ada kontra indikasi
normal (Fase
Irama Nafas Memperhatikan
Ekspirasi :Fase
Teratur Tidak pengembangan dinding
Inspirasi)
Teratur dada
Penggunaan otot bantu nafas
3) Kedalam inspirasi Melakukan fisioterfi
: tidak normal dada jika tidak ada
Retraksi dada 4) Penggunaan otot bantu kontra indikasi
Cuping hidung napas tidak ada Memberikan bantuan
Jenis pernafasan 5) Suara napas tambahan pernafasan dengan bag
Pernapasan dada tidak ada Valve mask
Pernafasan perut 6) Retraksi dinding dada Kolaborasi : intubasi
Kolaborasi : Pemberian
tidak ada
O2 dan
 Pemeriksaan AGD

Circulation : Mengawasi adanya

Akral : Hangat Aktual perubahan warna kulit
Dingin Resiko Mengawasi adanya
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan perubahan kesadaran
Cianosis : Tidak perifer mengukur tanda-tanda
Pengisian Kapiler : < 2 detik vital
Nadi : Teraba Aktual Memonitor perubahan
Frekuensi : 71 x/menit Resiko turgor, mukosa dan
Irama : Reguler capillary refiil time
Kekuatan : Lemah Penurunan CO Mengobservasi adanya
Tekanan Darah : 120/80 tanda-tanda edema paru :
mmHg dispneu dan ronkhi
Adanya riwayat kehilangan Mengkaji kekuatan nadi
cairan dalam jumlah besar : Aktual perifer
tidak ada Resiko Mengkaji tanda-tanda
Diare Luka dehidrasi
bakar Defesit volume cairan tubuh Memonitor intake-output
Muntah cairan setiap jam :
Pendarahan Kriteria objektif : pasang kateter dll
Pendarahan : Tidak Mengoservasi balance
Kelembaban kulit: Lembab cairan
Turgor : Normal Mengawasi adanya
Edema : Tidak ada edema perifer
Output urine : ml/jam Mengobservasi adanya
Luas luka bakar :- urine output < 30 ml/jam
Grade :- dan peningkatan BJ
Lain-lain :- urine
Meninggikan daerah
yang cedera jika tidak
ada kontra indikasi
Memberikan cairan
peroral jika masih
memungkinkan hingga

Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran
Nilai GCS : 15
Pada dewasa, E : 4 M : 6 V:
5 Gangguan perfusi jaringan
Pada anak A V P U
Pupil : Normal
Respon cahaya +
Ukuran pupil : Ishokor
Diameter : 1 mm 2 mm
3 mm 4 mm
Penilaian ekstremitas
Sensorik : Ya
Motorik : Ya
Kekuatan otot :
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-
tanda adanya sindrom
kompartemen (nyeri
lokal daerah cedera,
pucat, penurunan
tekanan nadi, nyeri
bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan
kesemutan )
Menyiapkan alat-alat
untuk pemasangan CVP
jika di perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Aktual Mengukur tanda – tanda
Resiko vital
Mengobservasi adannya
tanda-tanda peningkatan
serebral TIK (penurunan
kesadaran, HPT.
Kriteria objektif : Bradikardi, sakit kepala,
muntah, pupil edema &
palsi N.cranial VI)
Meninggikan kepala 15-
30 bila tidak ada kontra
indikasi
Mengobservasi
kecukupan cairan
 5 5
5 5
Lain lain : Ditangan kiri klien
terpasang infus RL 20 tpm
Exposure
Keluhan nyeri: nyeri pada ulu
hati
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri ulu hati
Q : tertusuk-tusuk
R : Abdomen
S : Skala 7 (NRS)
T : 1-2 menit
EKG : -
GDS : -
Lain-lain : pemeriksaan lab
dan radiologi
Fahrenheit (SuhuTubuh)
Suhu : 36,5oC
Riwayat pemakaian obat :
Riwayat penyakit :
Metabolic
Dampak tindakan medis
iotrogenic)
Pemberian cairan infuse
yang terlalu dingin
Pemberian transfusi
darah yang masih dingin
Hipoglikemia
Kolaborasi Pemberian
oksigen
Pemasangan infus
Intubasi ( GCS < 8 )
Memonitor hasil AGD
dan laporkan hasilnya
Memberikan terapi
sesuai indikasi
Aktual Mengkaji karakteristik
Resiko nyeri, gunakan
pendekatan PQRST.
Nyeri Mengkaji TTV
Kreteria Hasil : Mengajarkan tehnik
1. Nyeri berkurang relaksasi
2. Skala nyeri 2 (NRS) Mengajarkan tehnik
3. Ekspresi wajah rileks distraksi
4. TTV dalam batas normal Penatalaksanaan
5. Mengetahui cara pemberian terapi :
mengontrol nyeri dengan Analgetik
tehnik non farmakologi Oksigen
Infus
( ) Perekaman EKG
( ) Lain-lain……….
Aktual Mengobservasi TTV,
Resiko kesadaran, saturasi,
oksigenasi.
Hipertermia Membukapakaian
Hipotermia (menjaga privasi)
Kriteria objektif : Melakukan penurunan
suhu tubuh : kompres
dingin/evaporasi/selimut
pendingin (cooling
blanket)
Mencukupi kebutuhan
Lain- cairan
lain…………………………. Memberikan antipiretik
Melindungi pasien
lingkungan yg dingin
Membuka semua pakaian
pasien yang basah
Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara
bertahap (1 C/Jam) dengan
selimut tebal/warm blanket
 RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Berdasarkan penilaian skala jatuh morse/Morse Falls Scale

No PENGKAJIAN SKALA SKORING

Saat Masuk
1. Riwayat Jatuh Tidak 0 0
Ya 25
2. Diagnosa Sekunder Tidak 0 0

Ya 15
3. Alat Bantu Jalan : Furniture 30 0
Menyokong 15
Tongkat/alat
penopang/walker

Bed rest 0
4. Obat Tidak 0 20
Ya 20
5. Gaya Berjalan/berpindah Terganggu 20 10

Lemah 10
Normal 0
6. Kesadaran Lupa/Pelupa 15 0

Baik 0
Total Skor 30

Keterangan :

 Risiko tinggi : > 45

 Risiko Sedang : 25-44
 Risiko Rendah : 0-24
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya : Maag
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Obat : Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?

Tidak Ya

5. Inteke makanan peroral terakhir ?

Jam : 15.00 Jenis : nasi dan lauk

6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?

7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi :
- Penyebaran rambut merata
- Warna rambut hitam
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterus

Palpasi :

- Nyeri tekan (-)

b. Leher dan cervical spine

Inspeksi

Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher normal

Palpasi
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, serta tidak teraba
nyeri tekan
c. Dada
- Inspeksi
Bentuk dada : Bentuk simetris kiri dan kanan, pernapasan20 x/menit,
tidak ada retraksi dada
- Palpasi : Tidak terdapat oedema
- Perkusi : pekak
- Aukultasi : vesikuler
d. Abdomen

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dan tidak ada pembesaran hepar

Auskultasi : peristaltik usus 14 x/i

Perkusi : pekak

Palpasi : ada nyeri tekan

e. Pelvis dan perineum

Tidak dilakukan pengkajian

f. Extremitas
a. Atas : ROM baik tangan kanan dan tangan kiri dapat digerakan dengan
maksimal
b. Bawah : Kaki kanan dan kaki kiri dapat digerakkan dengan maksimal
Kekuatan Otot : 5 5
5 5
 1. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Darah Rutin 12-02-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal dan Satuan
RBC 4.10 4.00- 10,0 [106/uL]
HGB 13.2 13-17 g/dl
HCT 39 37.0-48.0 %
MCV 95 80-97 fl
MCH 32 26,5-33,5 pg
MCHC 34 31,5-35,0 g/dl
RDW-CV 11.9 11-15,0 %
PLT 247 150-400[10ˆ3/ul]
PDW 13.8 10,0-18,0 %
MPV 8.4 6,0 -11,0 mm3
PCT 0.21 0,150-0,500 %
WBC 6.1 4,0-10,0 [10ˆ3/mm3]
NEUT 58.00 52,0-75,0 %
LYM 29.1 20,0-40,0%
MON 7.5 2,0-8.0 %
EO 7.5 1,0-3,0 %
BASO 4.6 0,0-1,0 %

b. Terapi Medikasi:
- Infus ringer laktat 20 tpm
- Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena

- Sucralfat 10cc/8jam/oral
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengeluh nyeri : - Ekspresi wajah meringis

P : Nyeri ulu hati - TTV :
Q : tertusuk-tusuk TD : 120/80 mmHg
R : abdomen bagian atas N : 71x/i
S : Skala 7 (NRS) R :25x/i
T : 1-3 menit S : 36,5 0 C
- Klien mengatakan nyeri bertambah saat - Klien nampak lemas
bergerak - Tampak aktivitas klien di bantu
- Klien mengatakan lemas
- Klien tampak memengangi daerah nyeri
- klien mengatakan takut dengan kondisi
- Klien hanya berbaring di tempak tidur
yang dialaminya
- Klien tampak terus bertanya tentang
kondisinya
- Klien tampak gelisah
- Pasien tampak gelisah
- Score resiko jatuh sedang : 30
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
PRIMER
1.  DS :
- Keluarga klien mengatakan klien merasa Ketidakefektifan pola
sesak nafas. nafas
 DO :
- Respirasi 25x/menit
- Klien tampak sulit bernapas
- Terdengar bunyi wheezing
2.  DS :
-Klien mengeluh nyeri abdomen :
P : Tumor
Q : Tertusuk-tusuk Nyeri akut

R : abdomen sebelah kiri

S : Skala 7 (NRS)
T : 1-3 menit
 DO :
- Ekspresi wajah meringis

- Tampak memengangi daerah nyeri

- Tampak gelisah
SEKUNDER
1.  DS:
- Klien mengatakan lemas
Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan nyeri saat beraktifitas
 DO:
- Tampak aktivitas klien di bantu
- Tampak klien hanya berbaring di tempat tidur
2.  Faktor Resiko :
- Pasien tampak gelisah Resiko Jatuh

- Score resiko jatuh sedang : 30

Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d nyeri
2. Nyeri akut b/d agen cedera biologis
3. Intoleransi aktivitas b/d tirah baring dan imobilisasi
4. Resiko Jatuh
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. H

Usia : 34 tahun
Ruangan : IGD Non Bedah
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
PRIMER
1. Domain 4 : Aktivitas/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien Monitor Pernafasan (3350):
istirahat menunjukkan Status Pernafasan : (0415) dengan 1. Buka jalan nafas dengan menggunakan
Kelas 4 : Respon kriteria hasil : maneuver chin lift atau jaw thurst
Kardiovaskuler 041501 Frekuensi pernafasan tidak ada deviasi dari 2. Beri bantuan resusitasi jika diperlukan
/Pulmonal kisaran normal (16-22 x/menit) 3. Atur posisi semi fowler
Kode : 00032 041510 Penggunaan otot bantu nafas tidak ada 4. catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
041519 gangguan kesadaran tidak ada penggunaan otot-otot bantu nafas, dan
Ketidakefektifan Pola
retraksi dada
nafas b.d nyeri
5. monitor suara nafas tambahan
6. monitor pola nafas
7. monitor hasil foto toraks
8. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
2. Domain 12 : Kenyamanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien Manajemen nyeri (1400):
Kelas 1 : Kenyamanan menunjukkan Tingkat nyeri (2102) dengan kriteria 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
 fisik hasil : konprehensif termasuk lokasi karakteristik,
Kode : 00132 1. 210201 nyeri yang dilaporkan tidak ada durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
2. 210208 tidak bisa beristirahat tidak ada predisposisi
3. 210210 Frekuensi nafas tidak ada deviasi dari 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Nyeri akut b/d agen cedera biologis kisaran normal. ketidaknyamanan
4. 210212 tekanan darah tidak ada deviasi dari 3. Control lingkungan yang dapat
kisaran normal mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
4. Ajarkan tentang tehnik relaksasi nafas dalam,
distraksi dll.
5. Penatalaksanana obat analgesic ranitidine 30
mg/ 8 Jam/ Intravena

SEKUNDER
2 Intoleransi aktivitas b/d tirah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 1800. Self care assistance : ADLs
baring dan imobilitas jam, diharapkan : 1. Monitor kemampuan klien dalam pemenuhan
 0300. Perawatan Diri: Aktivitas Sehari-Hari kebutuhan sehari-hari
halaman 435, yang dibuktikan dengan indkator 2. Monitor kebutuhan klien untuk pemenuhan
sebagai berikut (5 : tidak terganggu) personal hygiene ganti baju, berias diri,
Kriteria Hasil: eliminasi dan makan
a. Berpasrtisipasi dalam akitivitas fisik tanpa disertai 3. Dorong klien untuk melakukan pemenuhan
peningkatan tekanan darah, nadi dan Pernapasan sesuai dengan tingkat kemampuannya.
b. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara 4. Anjurkan keluarga untuk membantu klien
mandiri jika mengalami kesulitan dalam memenuhi
c. Tanda-tanda vital normal kebutuhannya.

3. Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 6 jam, di Pencegahan jatuh

harapkan Risiko terjadinya jatuh berkurang dengan 1. Edukasi terhadap pasien dan keluarga resiko
indikator hasil : jatuh
Kriteria Hasil : 2. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
1. Keseimbangan : kemampuan untuk mempengaruhi resiko jatuh
mempertahankan ekuilibrium 3. Menghindari semua yang menjadi factor
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk resiko seperti (lingkungan) yang dapat
bekerja sama secara volunter untuk melakukan meningkatkan potensi untuk jatuh
gerakan yang bertujuan
3. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu
atau pemberi asuhan untuk meminimalkan
faktor resiko yang dapat memicu jatuh
dilingkungan individu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. H

Usia : 34 tahun
Ruangan : IGD Non Bedah
HARI/
DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
Rabu,19 II 16.00 1. Mengkaji nyeri dengan pendekatan PQRST Rabu,11 Februari 2020. Jam : 18.00 WITA

Februari termasuklokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,dan S : klien mengatakan nyeri berkurang

faktor presipitasi.
2020 P : Nyeri ulu hati
Hasil :
Q : nyeri sedang (4)
Pasien mengatakan nyeri ulu hati. Skala nyeri yang dirasakan
7,di bagian abdomen atas, nyeri menetap dengan durasi 1-3 R : Nyeri dirasakan pada bagian abdomen

menit. S : tertusuk-tusuk

T : nyeri dirasakan hilang timbul

2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
16.35 O : klien terlihat meringis
Hasil : Pasien meringis dan nampak memegang di bagian perut.

A : Masalah keperawatan nyeri akut belum

17.00 3. Memberikan Injeksi Ranitidine 30 mg/iv dan ketorolac 25 teratasi
mg/iv P : lanjutkan intervensi
Hasil : pasien tidak gelisah dan tidak ada tanda-tanda alergi
 17.30 4. Melakukan pengkajian ulang nyeri setelah penatalaksanaan
pemberian analgetik
Hasil : Setelah dilakukan pemberian obat skala nyeri 4 berarti

nyeri berkurang.
Rabu,19 I 15.30 1. Mengkaji pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) Rabu,11 Februari 2020. Jam : 18.00 WITA

Februari Hasil : RR 25 kali/menit, Pernapasan cepat dan dangkal S : Keluarga klien mengatakan klien sudah tidak

2020 sesak lagi.

15.35
2. Mengkaji pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot
bantu napas, dan retraksi pada otot dada. O : - Pasien nampak tenang
Hasil : Pergerakan dada simetris, terdapat sisa-sisa Pernapasan - Pernafasan 22 kali/menit
pada hidung dan retraksi otot supraclavikular
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum

3. Posisikan pasien head up 30-45 derajat teratasi

15.40
Hasil : Pasien diposisikan Head up dengan 30 derajat P : Lanjutkan intervensi

4. Kolaborasi pemberian terapi oksigen

 15.45 Hasil : Pasien terpasang oksigen 4 liter dengan nasal canul

Rabu,19 III 18.05 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Rabu,19 Februari 2020. Jam : 19.00 WITA

Februari Hasil : klien tampak lemah S : klien mengatakan hanya berbaring di tempat

2020 18.10 2. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan tidur

O : tampak lemah
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
18.15 3. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara

berlebihan P : pertahankan intervensi

Hasil : Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya

18.20 4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Hasil : klien istirahat dan tidur kurang dari 5 jam

Rabu,19 IV 19.05 1. Mengkaji resiko jatuh dengan pengkajian Morse Rabu,19 Februari 2020. Jam : 20.00 WITA

Februari Falls Scale. S:

Hasil : Skor 30 (Resiko Sedang) Keluarga pasien mengatakan paham tentang
2020
19.10 arahan yang di berikan
2. Menciptakan lingkungan yang aman untuk O : Pasien nampak tenang dengan posisi yang
pasien dengan menaikkan penghalang tempat tidur. diberikan head up 30o
Hasil : Pasien nampak tenang dengan posisi yang diberikan A : Masalah Resiko Jatuh teratasi
head up 30o P : Pertahankan Intervensi

19.15
3. Memberikan tanda alert kuning pada gelang
identitas klien untuk mengingatkan keluarga bahwa pasien
berisiko jatuh dengan skor 30 (sedang)
Hasil :
a. Keluarga memahami bahwa klien beresiko jatuh skor 30
(sedang)
b. Keluarga tetap menjaga pasien dalam resiko jatuh