RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.

“R”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR GINJAL DI RUANG
IGD BEDAH RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

DI SUSUN OLEH :
MUH. ALI AKSAR, S.Kep
A1C119005

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGA REZKY
MAKASSAR
2019
 Level Triage :
Urgent (P3)
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURARAT

Nama Pasien : Ny. R Umur : 54 Tahun

No. RM : 885552 Ruang Rawat : IGD Bedah
Diagnosa Medic : Tumor ginjal sinistra Jenis Kelamin : Perempuan
Datang Ke RS Tanggal : 11/02/2020 Pukul : 21.32 Wita
Tanggal Pengkajian : 11/02/2020 Pukul : 21.45 Wita
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya : RM
Cara Datang
Sendiri Rujukan Lainnya : Bersama dengan keluarganya
Transportasi ke IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Pra hospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat/Skin traksi
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
Keluhan Utama (KU) : Benjolan dipinggang kiri

Riwayat KU : klien masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan dipinggang kiri disertai nyeri

dialami sejak 2 minggu, klien mengatakan benjolannya muncul sejak 2 tahun yang lalu, nyeri

seperti tertusuk tusuk, hilang timbul dan berlangsung kurang lebih 3 menit , nyeri berkurang

setelah istrirahat, dan sesaat kemudian timbul lagi hingga tak tertahankan klien memutuskan ke

rumah sakit. Hasil observasi TTV TD : 90/60 mmHg, N : 87x/i, P : 22x/i S: 36.5oC.
 Pengkajian Primer

Pengkajian Keperawatan Masaalah / DX keperawatan Intervensi keperawatan

Airway :
Bebas Aktual Memasang Semi – Rigid
Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Strap/support
Sputum (Lendir) Ketidakefektifan bersihan Membersihkan Jalan
Darah jalan napas napas
Spasme Memberikan Posisi
Benda asing Criteria objektif Nyaman /Semi Fowler
Mengajarkan teknik
batuk efektif
Melakukan pengisapan
lendir
Memasang
Oro/nasofaringeal
Breathing :
Pola nafas Aktual Mengogobservasi, irama
Spontan Resiko dan kedalaman suara
Apneu nafas
Bradipneu Ketidakefektifan pola napas Mengobservasi
Orthopneu penggunaan otot bantu
Dyspneu pernafasan
Takipneu Menggunakan posisi
Frekuensi nafas : 22 x/i semi fowler jika tidak
SpO2 : 96 % Aktual ada kontra indikasi
Irama Nafas Resiko Memperhatikan
Teratur Tidak pengembangan dinding
Teratur Gangguan pertukaran gas dada
Penggunaan otot bantu nafas Melakukan fisioterfi
: tidak Criteria objektif : dada jika tidak ada
Retraksi dada kontra indikasi
Cuping hidung Memberikan bantuan
Jenis pernafasan pernafasan dengan bag
 Pernapasan dada Valve mask
Pernafasan perut Kolaborasi : intubasi
Kolaborasi : Pemberian
O2 dan
Pemeriksaan AGD
Circulation : Mengawasi adanya
Akral : Hangat Aktual perubahan warna kulit
Dingin Resiko Mengawasi adanya
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan perubahan kesadaran
Cianosis : Tidak perifer mengukur tanda-tanda
Pengisian Kapiler : < 2 detik vital
Nadi : Teraba Aktual Memonitor perubahan
Frekuensi : 87 x/menit Resiko turgor, mukosa dan
Irama : Reguler capillary refiil time
Kekuatan : Lemah Penurunan CO Mengobservasi adanya
Tekanan Darah : 90/60 tanda-tanda edema paru :
mmHg dispneu dan ronkhi
Adanya riwayat kehilangan Mengkaji kekuatan nadi
cairan dalam jumlah besar : Aktual perifer
tidak ada Resiko Mengkaji tanda-tanda
Diare Luka dehidrasi
bakar Defesit volume cairan tubuh Memonitor intake-output
Muntah cairan setiap jam :
Pendarahan Kriteria objektif : pasang kateter dll
Pendarahan : Tidak Mengoservasi balance
Kelembaban kulit: Lembab cairan
Turgor : Normal Mengawasi adanya
Edema : Tidak ada edema perifer
Output urine : ml/jam Mengobservasi adanya
Luas luka bakar :- urine output < 30 ml/jam
Grade :- dan peningkatan BJ
Lain-lain :- urine
Meninggikan daerah
yang cedera jika tidak
ada kontra indikasi

Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran
Nilai GCS
Pada dewasa, E : 4 M : 6 V:
5 Gangguan perfusi jaringan
Pada anak A V P U
Pupil : Normal
Respon cahaya +
Ukuran pupil : Ishokor
Diameter : 1 mm 2 mm
3 mm 4 mm
Memberikan cairan
peroral jika masih
memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-
tanda adanya sindrom
kompartemen (nyeri
lokal daerah cedera,
pucat, penurunan
tekanan nadi, nyeri
bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan
kesemutan )
Menyiapkan alat-alat
untuk pemasangan CVP
jika di perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Aktual Mengukur tanda – tanda
Resiko vital
Mengobservasi adannya
tanda-tanda peningkatan
serebral TIK (penurunan
kesadaran, HPT.
Kriteria objektif : Bradikardi, sakit kepala,
muntah, pupil edema &
palsi N.cranial VI)
Meninggikan kepala 15-
Penilaian ekstremitas 30 bila tidak ada kontra
Sensorik : Ya indikasi
Motorik : Ya Mengobservasi
Kekuatan otot : kecukupan cairan
5 5 Kolaborasi Pemberian
5 5 oksigen
Lain lain : Ditangan kiri klien Pemasangan infuse
terpasang infus RL 20 tpm Intubasi ( GCS < 8 )
Memonitor hasil AGD
dan laporkan hasilnya
Memberikan terapi
sesuai indikasi
Exposure
Keluhan nyeri: nyeri pada Aktual Mengkaji karakteristik
perut Resiko nyeri, gunakan
Pengkajian nyeri : pendekatan PQRST.
P : Tumor Nyeri Mengkaji TTV
Q : tertusuk-tusuk Kreteria Hasil : Mengajarkan tehnik
R : Abdomen sebelah kiri 1. Nyeri berkurang relaksasi
S : Skala 7 (NRS) 2. Skala nyeri 2 (NRS) Mengajarkan tehnik
T : 1-2 menit 3. Ekspresi wajah rileks distraksi
EKG : - 4. TTV dalam batas normal Penatalaksanaan
GDS : 131 mg/dl 5. Mengetahui cara pemberian terapi :
Lain-lain : pemeriksaan lab mengontrol nyeri dengan Analgetik
dan radiologi tehnik non farmakologi Oksigen
Infus
( ) Perekaman EKG
( ) Lain-lain……….
Fahrenheit (SuhuTubuh)
Suhu : 36,5oC Aktual Mengobservasi TTV,
Riwayat pemakaian obat : Resiko kesadaran, saturasi,
Riwayat penyakit : oksigenasi.
Metabolic Hipertermia Membukapakaian
Dampak tindakan medis Hipotermia (menjaga privasi)
iotrogenic) Melakukan penurunan
 Pemberian cairan infuse suhu tubuh : kompres
yang Kriteria objektif : dingin/evaporasi/selimut
terlalu dingin pendingin (cooling
Pemberian transfusi blanket)
darah Mencukupi kebutuhan
yang masih dingin cairan
Hipoglikemia Memberikan antipiretik
Lain- Melindungi pasien
lain…………………………. lingkungan yg dingin
Membuka semua pakaian
pasien yang basah
Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara
bertahap (1 C/Jam) dengan
selimut tebal/warm blanket
 RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Berdasarkan penilaian skala jatuh morse/Morse Falls Scale

No PENGKAJIAN SKALA SKORING

Saat Masuk
1. Riwayat Jatuh Tidak 0 0
Ya 25
2. Diagnosa Sekunder Tidak 0 0

Ya 15
3. Alat Bantu Jalan : Furniture 30 0
Menyokong 15
Tongkat/alat
penopang/walker

Bed rest 0
4. Obat Tidak 0 20
Ya 20
5. Gaya Berjalan/berpindah Terganggu 20 10

Lemah 10
Normal 0
6. Kesadaran Lupa/Pelupa 15 0

Baik 0
Total Skor 30

Keterangan :

 Risiko tinggi : > 45

 Risiko Sedang : 25-44
 Risiko Rendah : 0-24
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya………….
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Obat : Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya

5. Inteke makanan peroral terakhir ?

Jam : 15.00 Jenis : nasi dan lauk
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
-
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi :
- Penyebaran rambut merata
- Warna rambut hitam tampak
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterus
Palpasi :
- Nyeri tekan (-)
b. Leher dan cervical spine
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher normal
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, serta tidak teraba
nyeri tekan
c. Dada
- Inspeksi
Bentuk dada : Bentuk simetris kiri dan kanan, pernapasan20 x/menit,
tidak ada retraksi dada
- Palpasi : Tidak terdapat oedema
 - Perkusi : pekak
- Aukultasi : vesikuler
d. Abdomen
Inspeksi : Tampak massa tumor pada regio umbilicus,hipocondriac
kiri,lumbal kiri
Auskultasi : peristaltik usus 14 x/i
Perkusi : pekak
Palpasi : teraba massa + 20x20x10 cm, keras,dan ada nyeri tekan
e. Pelvis dan perineum
Tidak dilakukan pengkajian
f. Extremitas
a. Atas : ROM baik tangan kanan dan tangan kiri dapat digerakan dengan
maksimal
b. Bawah : Kaki kanan dan kaki kiri dapat digerakkan dengan maksimal
Kekuatan Otot : 5 5
5 5
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Darah Rutin 12-02-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal dan Satuan
RBC 1.75 4.00- 10,0 [106/uL]
HGB 4.7 13-17 g/dl
HCT 15 37.0-48.0 %
MCV 88 80-97 fl
MCH 27 26,5-33,5 pg
MCHC 31 31,5-35,0 g/dl
 RDW-CV 15.8 11-15,0 %
PLT 31 150-400[10ˆ3/ul]
PDW 7.4 10,0-18,0 %
MPV 8.8 6,0 -11,0 mm3
PCT 0.00 0,150-0,500 %
WBC 7.5 4,0-10,0 [10ˆ3/mm3]
NEU 83.8 52,0-75,0 %
LYM 11.6 20,0-40,0%
MON 3.7 2,0-8.0 %
EO 0.5 1,0-3,0 %
BASO - 0,0-1,0 %

b. Terapi Medikasi:
- Infus ringer laktat 20 tpm
- Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
- Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengeluh nyeri : - Ekspresi wajah meringis
P : Tumor - TTV :
Q : tertusuk-tusuk TD : 90/60 mmHg
R : abdomen sebelah kiri N : 87x/i
S : Skala 7 (NRS) R :22x/i
T : 1-3 menit S : 36,5 0 C
- Klien mengatakan nyeri bertambah saat - Klien nampak lemas
bergerak - Tampak aktivitas klien di bantu
- Klien mengatakan lemas - Klien tampak memengangi daerah nyeri
- klien mengatakan takut dengan kondisi - Klien hanya berbaring di tempak tidur
yang dialaminya - Klien tampak terus bertanya tentang
kondisinya
- Klien tampak gelisah
- Pasien tampak gelisah
- Score resiko jatuh sedang : 30
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1  DS :
- Klien mengeluh nyeri abdomen :
P : Tumor
Q : Tertusuk-tusuk
R : abdomen sebelah kiri
S : Skala 7 (NRS) Nyeri akut
T : 1-3 menit
 DO :
- Ekspresi wajah meringis
- Tampak memengangi daerah nyeri
- Tampak gelisah
2  DS:
- Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan nyeri saat beraktifitas Intoleransi aktivitas
 DO:
- Tampak aktivitas klien di bantu
- Tampak klien hanya berbaring di tempat tidur
- HB : 4.7 g/dl
3.  Faktor Resiko :
- Pasien tampak gelisah Resiko Jatuh
- Score resiko jatuh sedang : 30

Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis

2. Intoleransi aktivitas b/d tirah baring dan imobilisasi
3. Resiko Jatuh
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. R

Usia : 54 tahun
Ruangan : IGD Bedah
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1 Domain 12 : Kenyamanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien Manajemen nyeri (1400):
Kelas 1 : Kenyamanan menunjukkan Tingkat nyeri (2102) dengan kriteria 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
fisik hasil : konprehensif termasuk lokasi karakteristik,
Kode : 00132 1. 210201 nyeri yang dilaporkan tidak ada durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
2. 210208 tidak bisa beristirahat tidak ada predisposisi
3. 210210 Frekuensi nafas tidak ada deviasi dari 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Nyeri akut b/d agen cedera biologis kisaran normal ketidaknyamanan
4. 210212 tekanan darah tidak ada deviasi dari 3. Control lingkungan yang dapat
kisaran normal mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
4. Ajarkan tentang tehnik relaksasi nafas dalam,
distraksi dll.
5. Penatalaksanana obat analgesic ketorolac 30

2 Intoleransi aktivitas b/d tirah
baring dan imobilitas
mg/ 8 Jam/ Intravena
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 1800. Self care assistance : ADLs
jam, diharapkan : 1. Monitor kemampuan klien dalam pemenuhan
0300. Perawatan Diri: Aktivitas Sehari-Hari kebutuhan sehari-hari
halaman 435, yang dibuktikan dengan indkator 2. Monitor kebutuhan klien untuk pemenuhan
sebagai berikut (5 : tidak terganggu) personal hygiene ganti baju, berias diri,
Kriteria Hasil: eliminasi dan makan
a. Berpasrtisipasi dalam akitivitas fisik tanpa disertai 3. Dorong klien untuk melakukan pemenuhan
peningkatan tekanan darah, nadi dan Pernapasan sesuai dengan tingkat kemampuannya.
b. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara 4. Anjurkan keluarga untuk membantu klien
mandiri jika mengalami kesulitan dalam memenuhi
c. Tanda-tanda vital normal kebutuhannya.
3. Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 6 jam, di Pencegahan jatuh
harapkan Risiko terjadinya jatuh berkurang dengan 1. Edukasi terhadap pasien dan keluarga resiko
indikator hasil : jatuh
Kriteria Hasil : 2. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
1. Keseimbangan : kemampuan untuk mempengaruhi resiko jatuh
mempertahankan ekuilibrium 3. Menghindari semua yang menjadi factor
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk resiko seperti (lingkungan) yang dapat
bekerja sama secara volunter untuk melakukan meningkatkan potensi untuk jatuh
gerakan yang bertujuan
3. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu
atau pemberi asuhan untuk meminimalkan
faktor resiko yang dapat memicu jatuh
dilingkungan individu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. R

Usia : 54 tahun
Ruangan : IGD Bedah
HARI/
DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
Selasa,11 I 21.45 1. Mengkaji nyeri dengan pendekatan PQRST Selasa,11 Februari 2020. Jam : 22.45 WITA

Februari termasuklokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,dan S : klien mengatakan nyeri berkurang

faktor presipitasi.
2020 P : Tumor
Hasil :
Q : nyeri sedang (4)
Pasien mengatakan muncul benjolan dan terasa nyeri. Skala
nyeri yang dirasakan 7,di bagian abdomen sebelah kiri, nyeri R : Nyeri dirasakan pada bagian abdomen

menetap dengan durasi 1-3 menit. S : tertusuk-tusuk

T : nyeri dirasakan hilang timbul

2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
21.50 O : klien terlihat meringis
Hasil : Pasien meringis dan nampak memegang di bagian perut.
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum

22.00 3. Memberikan Injeksi Ranitidine 30 mg/iv dan ketorolac 25 teratasi

P : lanjutkan intervensi
mg/iv
 Hasil : pasien tidak gelisah dan tidak ada tanda-tanda alergi

4. Melakukan pengkajian ulang nyeri setelah penatalaksanaan

22.30
pemberian analgetik
Hasil : Setelah dilakukan pemberian obat skala nyeri 4 berarti

nyeri berkurang.Hasil: nyeri berkurang

Selasa,11 II 22.05 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Selasa,11 Februari 2020. Jam : 23.00 WITA

Februari Hasil : klien tampak lemah S : klien mengatakan hanya berbaring di tempat

2020 22.10 2. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan tidur

O : tampak lemah
Hasil : Klien mengatakan nyeri abdomen sebelah kiri
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
22.15 3. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara

berlebihan P : pertahankan intervensi

Hasil : Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya

22.20 4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Hasil : klien istirahat dan tidur kurang dari 5 jam

Selasa,11 III 23.05 1. Mengkaji resiko jatuh dengan pengkajian Morse Falls Selasa,11 Februari 2020. Jam : 01.00 WITA

Februari Scale. S:
Hasil : Skor 30 (Resiko Sedang) Keluarga pasien mengatakan paham tentang
2020
arahan yang di berikan
23.10 2. Menciptakan lingkungan yang aman untuk pasien dengan O : Pasien nampak tenang dengan posisi yang
menaikkan penghalang tempat tidur. diberikan head up 30o
Hasil : Pasien nampak tenang dengan posisi yang diberikan A : Masalah Resiko Jatuh teratasi
head up 30o P : Pertahankan Intervensi

3. Memberikan tanda alert kuning pada gelang identitas klien

23.15
untuk mengingatkan keluarga bahwa pasien berisiko jatuh
dengan skor 30 (sedang)
Hasil :
a. Keluarga memahami bahwa klien beresiko jatuh skor 30
(sedang)
b. Keluarga tetap menjaga pasien dalam resiko jatuh