Departemen Keperawatan Anak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.V DENGAN DIAGNOSA

NEFROBLASTOMA DIRUANG PERAWATAN LONTARA IV ATAS DEPAN
RSUP.Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :
MUH. ALI AKSAR, S.Kep
A1C119005

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGA REZKY
MAKASSAR
2019
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Muh.Ali Aksar,S.Kep Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2020

NIM : A1C119005 Tanggal Masuk RS : 20 Januari 2020
Ruangan : Lontara IV Atas Depan No.RM : 894390

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An.V
Tempat tanggal lahir : Monokuari,11-03-2017
Umur : 2 Tahun 10 Bulan 11 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : Belum Sekolah
Suku : Biak
Alamat : Jl.Monokuari,Papua Barat
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah
Nama : Tn. S
Umur : 40 Tahun
Agama : Kristen
Suku : Biak
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Monokuari,Papua Barat
b. Ibu
Nama : Ny. S
Umur : 40 tahun
Agama : Kristen
Suku : Biak
Pendidikan : S1
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Monokuari,Papua Barat
3. Identitas Saudara
No Nama Jenis Usia Hubungan Status
Kelamin Kesehatan
1. An.N Perempuan 9 tahun Saudara kandung Sehat

2. An.P Perempuan 5 tahun Saudara kandung Sehat

3. An.V Perempuan
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan
2. Keluhan utama
3. Riwayat keluhan utama
4. Diagnosa medis :
2 tahun
Anak kandung Sakit
10 bulan
: Perut membesar sejak + 1 bulan yang lalu
sebelum masuk di RS Wahidin Sudirohusodo
Makassar.
: Pembesaran pada abdomen
: Ibu pasien mengatakan perut anaknya tiba-tiba
membesar disertai dengan sesak nafas, dan
tidak ada nyeri yang dirasakan. Sebelumnya
pasien pernah dirawat di RSUP Wahidin dan
menjalani operasi pada tanggal 7 September
2019 dan dilanjutkan dengan pengobatan
kemoterapi. Kurang lebih 2 bulan pasien putus
pengobatan kemoterapi.
: Nefroblastoma

III. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN

1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : 4 kali
b. Terapi Pemberian Obat : Tablet besi
c. Keluhan selama hamil : Tidak ada keluhan
d. Kenaikan BB selama hamil : 55 kg
 e. Imunisasi TT : Orang tua An. “V” mengatakan mendapatkan
imunisasi TT sebanyak 2 kali pada saat
pemeriksaan:
- Imunisasi TT1 (tetanus toksoid) pada usia
kehamilan 5 bulan
- Imunisasi TT2 (tetanus toksoid) diberikan
setelah pemberian TT1 dengan jarak
interval waktu 4 minggu.
f. Golongan darah Ibu/Ayah :B/O
2. Natal
a. Tempat Melahirkan : RS Monokuari Papua Barat
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong Persalinan : Bidan
d. Apgar score : Ibu tidak tahu
e. Komplikasi waktu melahirkan : Tidak ada
3. Post Natal
a. Berat badan lahir : 3500 gram
b. Panjang badan lahir : 40 cm
c. Riwayat Kesehatan :-
IV. RIWAYAT IMUNISASI
Waktu Diberikan Reaksi setelah
No Jenis Imunisasi
Pemberian /tidak pemberian
BCG -
1 Usia 1 bulan Diberikan
(baru lahir- 1 bulan)
DPT I, II, III, IV Usia 2, 3, 4 -
2 Diberikan
(2, 3, 4 bulan) bulan
Polio oral I, II, III, IV Usia 2, 3, 4 -
3 Diberikan
(2, 3, 4, 6 bulan) bulan
4 Hepatitis 0 (1 bulan) Saat lahir Diberikan -
-
5 Campak 9 bulan Diberikan

-
6 Campak 2 Tahun Diberikan
V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. Nutrisi
a. Pembeian ASI
1) Pertama kali disusui : Usia 0 bulan
2) Cara Pemberian : disusui setiap kali anaknya menangis
3) Lama Pemberian : 6 bulan
b. Pemberian Susu Formula : iya
1) Alasan Pemberian : Sebagai pelengkap nutrisi
2) Jumlah Pemberian : Susu 2 sendok (250 ml)
3) Cara Pemberian : Lewat oral
c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1 0-6 bulan ASI 6 bulan (ekslusif)
2 6-12 bulan ASI+ Bubur Sun 6 bulan

2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 11 kg
b. Tinggi Badan : 85 cm
c. Lingkar Kepala : 48 cm

VI. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:
GI ? ?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

GII 40 40

GIII 9 5 2
 Keterangan :
Laki-laki : garis pernikahan:
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : satu rumah :
pasien : garis keturunan :

Generasi I : Kakek dari ayah pasien meninggal dan tidak diketahui penyebabnya
dan Nenek dari ibu pasien meninggal serta tidak diketahui juga
penyebabnya.
Generasi II : ayah dan ibu pasien masih hidup dan tidak ada riwayat penyakit
seperti pasien.
Generasi III : Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, dan saudara
pasien tidak menderita penyakit seperti pasien (sehat).

VII. RIWAYAT LINGKUNGAN

1. Kebersihan : Ibu pasien mengatakan rumahnya berada di lingkungan yang cukup
bersih
2. Bahaya : Ayah pasien mengatakan mereka hidup di lingkungan yang aman.
3. Polusi : Asap rokok.
VIII. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi klien / keluarga :
2. Hubungan / komunikasi
a. Tempat tinggal : Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya
b. Kehidupan dalam keluarga
1) Adat istiadat yang dianut oleh keluarga/ klien : suku Biak
2) Pembuat keputusan dalam keluarga : Ayah
3) Pola komunikasi dalam keluarga : menggunakan bahasa daerah dan
bahasa Indonesia.
4) Hubungan antara anggota keluarga : keluarga pasien saling berinteraksi
dengan baik antara satu dengan yang lainnya.
3. Pertahanan koping
a. Yang disukai tentang diri sendiri : -
b. Yang ingin diubah pada kehidupannya : -
 c. Yang dilakukan jika stres : -
4. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Kegiatan agama yang dilaksanakan : -
b. Kegiatan agama yang ingin dilaksanakan di RS : -
c. Pengasuh anak : orang tua pasien
5. Reaksi Hospitalisasi
a. Orang tua/ keluarga
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap anak : -
2) Siapa yang menjaga anak selama dalam perawatan : orang tua
3) Bagaimana perasaan orang tua : ibu pasien mengatakan optimis anaknya
akan sembuh.
4) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak ? Ya
b. Anak
1) Bagaimana rasanya perawatan di rumah sakit ? -
IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI
No. Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Selera makan Baik Baik
2. Frekuensi makan 3-4 kali/hari 2-3 kali/hari
3. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

No. Cairan Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Susu Formula Air putih
2. Frekuensi minum 5-7 kali (100-50ml) 3-4 kali (600 ml)
3. Kebutuhan Cairan ±100-50ml/hr Terpasang cairan
4. Cara pemenuhan Minum cairan infuse KA-EN 3B (16
tpm)

No. Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit

1. BAB
Tempat pembuangan - Popok
Frekuensi (waktu) - 6x ganti popok selama 24 jam
Konsistensi - Encer
Kesulitan - Tidak ada
Obat pencahar - Tidak ada
2. BAK
Tempat pembuangan - Urin bag
Frekuensi (Waktu) - -
Warna Kuning Kuning
Bau Amoniak Amoniak
Kesulitan - Tidak ada
 No. Istirahat / Tidur Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam Tidur ± 10 jam/hari Tidak menentu
(Tidur siang 1-2
jam, malam 6-7
jam)
2. Pola Tidur Nyenyak Gelisah
3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan tidur Tidak Ada

No. Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi
a. Cara Dimandikan Dilap dengan tissue basah
b. Frekuensi 2x sehari 1x sehari
2. Gunting kuku
a. Frekuensi - Belum pernah
3. Gosok Gigi
a. Frekuensi 2x sehari Tidak pernah

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan Umum Klien : lemah
3. Tanda-tanda vital (TTV)
a. Tekanan darah : 90/70 mmHg
b. Nadi : 142x/menit
c. Respirasi : 28 x/menit
d. Suhu tubuh : 36,8ºc
4. Antropometri
a. Tinggi badan : 85 cm
b. Berat badan : 11 kg
c. Lingkar lengan atas : 11 cm
d. Lingkar kepala : 48 cm
e. Lingkar dada : 59 cm
f. Lingkar perut : 73 cm
5. Sistem pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan cuping hidung : Tidak
2) Sekret : Tidak terdapat secret.
 3) Polip : Tidak terdapat polip
4) Epiktaksis : Tidak ada
b. Dada
1) Bentuk dada : normal chest
2) Gerakan dinding dada : simetris kiri sama dengan kanan
3) Bunyi napas : bronchovesicular
4) Bunyi tambahan : Ronchi tidak ada
c. Clubbing finger : Tidak ada
6. Sistem cardio vaskuler
a. Konjungtiva : Merah
b. Tekanan vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
c. Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
d. Bunyi jantung : bunyi jantung 1 murni (lup),dan bunyi jantung
II murni (dup), irama reguler
e. Bising aorta : tidak ada
f. CRT : <3 detik
g. Clubbing finger : (-) bentuk kuku dan jari normal
7. Sistem pencernaan
a. Mulut dan tenggorokan
Warna lidah : Putih
Uvula : Normal
Tonsil : T1/T1 (Normal)
b. Mukosa Bibir : Kering
c. Kelembaban bibir : Kering
d. Jumlah gigi : -
e. Kemampuan menelan : Baik
f. Gerakan peristaltik : Normal
g. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
h. Kembung : perut tidak kembung
i. Skor dehidrasi :-
j. Warna feses : kuning
k. Obstipasi : Tidak
l. Konstipasi : dalam sehari,6x ganti popok.
 m. Ruam popok : Tidak terdapat ruam
8. Sistem indra
a. Mata
1) Warna kelopak mata : tidak ada edema palpepra
2) Visus :-
3) Lapang pandang : Pasien mampu mengikuti arah
b. Hidung
1) Epitaksis : tidak terdapat perdarahan pada hidung
2) Sekret : Ada sekret
3) Trauma pada hidung : tidak ada trauma pada hidung
c. Telinga
1) Daun telinga : daun telinga normal
2) Serumen : ada
3) Fungsi pendengaran : baik
4) Kanal auditorius : tidak dikaji

Data lain :
a. Pemeriksaan resiko jatuh (Skala Humpty Dumpty)
Parameter Kriteria Skor Hasil
< 3 tahun 4
3 -7 tahun 3
Umur 4
7 – 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Jenis Laki – laki 2
1
Kelamin Perempuan 1
Kelainan Neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi
(Masalah saluran nafas, Dehidrasi,
3
Diagnose Anemia, Anoreksia, Sinkop/Sakit 1
kepala, dll)
Kelainan psikis / Perilaku 2
Diagnosa lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Lupa keteratasan 2 3
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
4
bayi – anak
Faktor
Pasien menggunakan alat batu atau 2
Lingkungan 3
box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
 Diluar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap
Operasi/
Obat Dalam 48 jam riwayat jatuh 2 0
Penenang/
Efek
Anestesi > 48 jam 1

Obat sedative (Kecuali pasien ICU

yang menggunakan sedasi dan
paralisis), Hipnotik, Barbiturat, 3
Penggunaan
Fenotiain, Antidepresan, 1
Obat
Laksans/Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total 12
Tingkat risiko dan tinadakan :
 Resiko rendah 7 – 11
 Resiko tinggi > 12

9. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
1) Status mental
a) Orientasi : Baik
b) Daya Ingat : Baik
c) Perhatian : Baik
2) Kesadaran : E4, M6, V5, GCS 15 (Composmentis)
3) Bicara
a) Ekspresif : Baik
b) Reseptif : Baik
b. Fungsi Kranial
1) N I (Olfaktorius) : Penciuman normal
2) N II (optikus) : Reflex cahaya ada, Pemeriksa menggunakan
lapang pandang (Confrontation Test)
3) N III (oculomotorius), V (Thrigeminus), VI (abdusen) : Gerakan bola mata
: dapat mengikuti stimulus yang diberikan,
pupil: isokor dan berespon terhadap cahaya,
Sensoris (Pasien merasakan nyeri, suhu,
 tekanan, semua baik), pasien juga memiliki
reflex berkedip.
4) N IV (thoclearis) : Pasien dapat menutup rahangnya dan dapat
mengunyah, serta gerakan lateral baik.
5) N VII (Facialis)
a) Sensorik : Baik (Pasien merasakan nyeri, suhu, tekanan,
semua baik)
b) Motorik : Baik (Pasien dapat mengerutkan dahinya,
mampu mengekspresikan mimik muka saat
marah dan senang)
6) N VIII (Vestibuloachoclear)
a) Pendengaran : Baik
b) Keseimbangan : Seimbang antara telinga kiri dan kanan
7) N IX (Glosopharingeal) : Pasien dapat menelan, Pengecapan baik,
pasien mampu mengecap bagian anterior lidahnya (rasa manis), bagian
lateral (asam dan asin), bagian posterior (rasa pahit).
8) N X (vagus) : rangsang muntah/menelan (+)
9) N XI (accessorius) : klien mampu memutar kepalanya pada saat bahu
ditekan
10) N XII (hypoglosal ): Gerakan lidah (+)
c. Refleks : Bisep (+), trisep (+), patella (+) dextra dan sinistra

10. Sistem moskuloskeletal

a. Kepala
1) Bentuk kepala : Bulat
2) Gerakan : baik
b. Vertebrae
1) Scoliosis : Tidak
2) Lordosis : Tidak
3) Kyposis : Tidak
4) ROM : Baik
5) Fungsi Gerak : Baik
c. Pelvis
 1) Gaya Jalan : tidak dikaji (pasien hanya berbaring di tempat
tidur)
2) Trendelebreg :-
3) Ortolani / Barlow :-
d. Lutut
1) Bengkak : Tidak
2) Kaku : Tidak
3) Memar : Tidak
e. Kaki
1) Bengkak : tidak ada
2) Gerakan : baik
3) Kemampuan berjalan : tidak dikaji
f. Tangan
1) Bengkak : tidak ada
2) Gerakan : baik
3) ROM : baik
11. Sistem integumen
a. Rambut
1) Warna : hitam
2) Mudah tercabut : tidak
b. Kulit
1) Warna : Sawo matang
2) Suhu : kulit teraba hangat
3) Kelembaban : lembab
4) Erupsi : Tidak
5) Ruam : tidak terdapat ruam
c. Kuku
1) Warna : Putih
2) Mudah patah : tidak
3) Kebersihan : kuku bersih
12. Sistem perkemihan
a. Oedema palpebra : Tidak
b. Moon Face : Tidak
 c. Odema anasarka : Tidak
13. Sistem reproduksi : Pasien berjenis kelamin perempuan
14. Sistem imun
Alergi : Pasien tidak ada alergi
15. Ekstremitas
a. Atas
1) Jari tangan : Normal (jumlah 10)
2) Terpasang infus : Ya, di sebelah kiri (Cairan NaCl 16 tpm)
b. Bawah
1) Bentuk kaki : Normal
2) Jari kaki : Normal
3) Terpasang infus : Iya pada tangan sebelah kiri
4) Kulit kaki
a) Memar : tidak ada
b) Lebam : tidak ada
c) Terdapat luka : tidak terdapat luka pada kaki

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium (tanggal 25 Januari 2020)
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
WBC 11.68 10³/uL 4,00-10,0
RBC 3.07 106/uL 4,00-6,00
HGB 7.7 g/dL 12,0-16,0
HCT 22.5 % 37,0-48,0
MCV 73.3 fL 80,0-97,0
MCH 25.1 Pg 26,5-33,5
MCHC 34.2 g/dL 31.5-35.0
PLT 521 10³/uL 150-400
RDW-SD 48.1 fL 37,0-54S,0
RDW-CV 20.4 % 10,0-15,0
PDW 8.8 fL 10,0-18,0
MPV 9.8 fL 6,50-11,0
P-LCR 20.7 % 13,0-43,0
PCT 0.51 % 0,15-0,50
NRBC 0.00 10³/uL 0.00-99,9
NEUT 10.12 10³/uL 52,0-75,0
LYMPH 1.46 10³/uL 20,0-40,0
MONO 0.08 10³/uL 2,00-8,00
 EO 0.01 10³/uL 1,00-3,00
BASO 0.01 10³/uL 0,00-0,10
IG 0.08 10³/uL 0.0-72.0

XII. TERAPI MEDIS

Nama Obat Dosis Indikasi
Vitamin C 50 mg/12 Suplemen vitamin dan mineral dikonsumsi untuk
melengkapi kebutuhan tubuh akan vitamin dan
jam/oral
mineral, terutama ketika asupan vitamin dan mineral
dari makanan tidak bisa memenuhi kebutuhan
tubuh. Namun, suplemen hanya digunakan sebagai
pelengkap kebutuhan nutrisi tubuh, bukan sebagai
pengganti nutrisi dari makanan.
Vitamin B- 1 tablet/24 VITAMIN B COMPLEX merupakan tablet yang
digunakan untuk memenuhi kebutuhan vitamin B
Complex jam/oral
kompleks di tubuh.
Asam Folat 1 mg/24 Zat nutrisi ini membantu tubuh Anda memproduksi
dan mempertahankan sel-sel baru dan mencegah
jam/oral
perubahan DNA yang dapat menyebabkan
kanker.Sementara, asam folat yang sudah dibentuk
dalam suplemen tambahan atau obat, biasanya
digunakan untuk mendukung pemenuhan asupan
asam folat dalam tubuh.
Dactinomicyn 17,5 gr dalam Dactinomycin adalah garam obat yang digunakan
tunggal atau dengan kombinasi obat anti-kanker lain
250 mL Nacl
untuk mengobati kanker. Dactinomycin adalah obat
secara yang bekerja dengan memperlambat atau
menghentikan pertumbuhan sel-sel kanker.
intravena
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Ibu klien mengatakan anaknya terkadang - KU : Lemah
sesak. - Pasien nampak gelisah
- Ibu klien mengatakan klien mengalami - Terpasang oksigen nasal canul
pembesaran pada perutnya - TTV :
TD : 90/70 mmHg
N : 142 x/m
P : 30 x/m
S : 36,8ºc
- Perut nampak acites
- Lingkar perut = 73cm
- HGB = 7,7 g/Dl
- Terpasang Infus
- Terpasang nutrisi parental
- Terpasang Kateter
- WBC : 11,68 [10ˆ3/uL]
- Skor resiko jatuh = 12 (Resiko tinggi)
- Pembesaran pada abdomen akibat
neoplasma (Wilm’s tumor)
 ANALISA DATA
No DATA MASALAH KEPERAWATAN
1.  DS:
- Ibu klien mengatakan anaknya terkadang
sesak. Ketidakefektifan Pola Nafas
 DO:
- KU : Lemah
- Pasien nampak gelisah
- Terpasang oksigen nasal canul
- TTV :
TD : 90/70 mmHg
N : 142 x/m
P : 30 x/m
S : 36,8ºc
2. DS :
- Ibu klien mengatakan klien mengalami
pembesaran pada perutnya
DO : Kelebihan Volume Cairan
- Perut nampak acites
- Lingkar perut = 73cm
- HGB = 7,7 g/dL
- Tanda-tanda vital :
TD : 90/70 mmHg
N : 142 x/m
P : 30 x/m
S : 36,8ºc
3.  Faktor Risiko
- Terpasang Infus Resiko infeksi
- Terpasang nutrisi parental
- Terpasang Kateter
- WBC : 11,68 [10ˆ3/uL]
 4.  Faktor Risiko :
- Skor resiko jatuh = 12 (Resiko tinggi) Resiko Jatuh
- Pembesaran pada abdomen akibat
neoplasma (Wilm’s tumor)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
2. Kelebihan Volume Cairan b.d Akumulasi Cairan pada Abdomen
3. Resiko infeksi b.d prosedur infasif
4. Resiko jatuh b.d neoplasma
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Intervensi keperawatan (NIC)

1 Domain 4 : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3350 Monitor Pernafasan

Aktivitas/Istirahat 3x24 jam, diharapakan status pernafasan normal
Kelas 4 : Respons 1. Monitor kecepatan,irama,kedalaman dan kesulitan
dengan kriteria :
Kardiovaskular/Pulmonal bernafas.
Kode : 00032
0415 Status Pernafasan 2. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau
mengi
1. 041501 Frekuensi pernafasan normal
Ketidakefektifan pola nafas 3. Atur posisi semifowler
b.d hiperventilasi 2. 041502 Irama pernafasan normal
4. Catat pergerakan dada,ketidaksemitrisan,penggunaan
3. 041510 Penggunaan otot bantu nafas tidak
otot-otot bantu nafas,dan retraksi dada.
ada
5. Kolaborasi pemberian terapi nafas (pemberian O2 atau
4. 041511 Retraksi dinding dada tidak ada
nebulizer)
2. Domain 2 : Setelah dilakukan intervesi keperawatan selama 4120 Manajemen Cairan :
Nutrisi 3x24 jam diharapkan volume cairan klien
berkurang, ditandai dengan : 1. Pantau lingkar perut untuk melihat perkembangan
Kelas 5 :
Hidrasi acites secara akurat
060110 Acites berkurang dengan lingkar perut
Kode 00026 : 2. Kaji berat badan sehubungan dengan status gizi
mengecil
Kelebihan Volume Cairan 3. Anjurkan keluarga untuk membatasi cairan klien
b.d Akumulasi Cairan pada
Abdomen
3. Domain 11 : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 6540 Kontrol Infeksi
Keselamatan/Perlindungan jam tidak terjadi infeksi, dengan kriteria :
1. Monitor tanda-tanda infeksi
Kelas 1 : Infeksi
1924 Kontrol Infeksi 2. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah di gunakan
Kode : 00004
3. Batasi jumlah pengunjung
1. 192405 Mengidentifikasi tanda dan gejala
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
Resiko infeksi b.d prosedur infeksi
tindakan.
infasif 2. 192426 Mengidentifikasi 20ntibi resiko
5. Pastikan penanganan 20ntibio dari semua saluran IV
infeksi
6. Berikan terapi 20ntibiotic yang sesuai.
3. 192416 Mempraktikkan strategi untuk
mengontrol infeksi
4. 192415 Mencuci Tangan
4. Domain 11 : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 6550 Perlindungan Terhadap Infeksi :
Keselamatan/Perlindungan jam tidak terjadi infeksi, dengan kriteria : 1. Kaji tingkat resiko jatuh klien
Kelas 2 : Cidera Fisik 2. Gunakan pengaman tempat tidur, sesuai kebutuhan
1. 190902 Keluarga mampu membantu klien
Kode : 00155 3. Minta keluraga untuk tinggal bersama pasien
dalam mobilitas
2. 190903 Keluarga mampu mnenggunakan 4. Mintalah keluarga untuk membantu klien dalam
Resiko jatuh b.d Neoplasma strategi untuk mencegah jatuh melakukan mobilitas
 IMPLEMENTASI HARI KE-I
Dx. Evaluasi
Hari/Tgl Implementasi Jam & Hasil
Keperawatan (SOAP)
Selasa, 14.05 - Mengkaji frekuensi pernapasan klien Selasa,28 Januari 2020,Jam : 21.00 WITA
28 Januari Hasil : Pernapasan 30x/menit
S :
2020
- Ibu klien mengatakan klien masih sesak
- Mengauskultasi paru untuk mengetahui
O :
14.10 adanya suara napas tambahan
- Klien nampak gelisah
Hasil : tidak terdapat suara nafas
- Pernapasan 28x/mnt
tambahan
A : Ketidakefektifan pola nafas
Ketidakefektifan
P : Lanjutkan intervensi :
Pola Nafas b.d 14.15 - Atur posisi pasien semi fowler
- Kaji frekuensi pernapasan
hiperventilasi Hasil : Pasien dengan posisi head up
- Auskultasi paru aanya suara napas tambahan
45o
- Anjurkan keluarga untuk memberikan asupan
cairan hangat, sesuai indikasi
14.20 - Penatalaksanaan pemberian terapi
- Penatalaksanaan ambroxol 5mg/8jam
oksigen
Hasil : Pasien telah diberikan terapi
oksigen 5 liter/menit dengan casal canul

Kelebihan 14.25 - Memantau lingkar perut untuk melihat Selasa,28 Januari 2020,Jam : 21.10 WITA
Volume Cairan perkembangan acites secara akurat S :
b.d Akumulasi Hasil : Lingkar Perut = 73cm - Ibu klien mengatakan klien masih megalami
Cairan pada pembesaran pada perut
Abdomen 14.30 - Mengkaji berat badan sehubungan - Ibu klien megerti untuk membatasi cairan klien
dengan status gizi O :
Hasil : BB = 11 kg - Lingkar perut = 73cm
- BB = 11 kg
14.35 - Menganjurkan keluarga untuk A : Kelebihan volume cairan
membatasi cairan klien P : Lanjutkan intervensi :
Hasil : Ibu klien mengerti dan akan - Pantau lingkar perut klien
membatasi asupan cairan klien - Kaji BB klien
- Anjurkan keluarga untuk embatasi cairan klien
15.00 - Mempertahankan teknik aseptic ketika Selasa,28 Januari 2020,Jam : 21.15 WITA
melakukan tindakan
S :
Hasil : Mencuci tangan dan memakai
- Keluarga klien mengatakan kadang-kadang
sarung tangan ketika melakukan
mencuci tangan
injeksi intravena kepada klien
- Ibu klien mengatakan tidak ada pengunjung lain,
hanya bersama suaminya menjaga klien
15.05 - Mengajarkan anggota keluarga untuk
O :
mencuci tangan sebelum dan setelah
Resiko Infeksi - Mencuci tangan dan memakai sarung tangan ketika
kontak dengan klien
melakukan injeksi intravena
Hasil :Keluarga mengatakan kadang-
- Injeksi Ceftazidime 650mg/intravena
kadang mencuci tangan
A : Resiko infeksi
P : Lanjutkan intervensi :
15.10 - Menganjurkan keluarga untuk
- Pertahankan teknik aseptic disetiap tindakan
membatasi pengunjung
- Anjurkan keluarga untuk mencuci tangan
Hasil : Ibu klien mengatakan hanya
- Penatalaksanaan Ceftazidime 650mg/intravena
bersama suaminya menjaga klien
 15.15 - Penatalaksanaan Ceftazidime
650mg/12jam
Hasil : Ceftazidime 650mg/intavena

15.20 - Mengkaji tingkat resiko jatuh klien Selasa,28 Januari 2020,Jam : 21.20 WITA
Hasil : Skor resiko Jatuh = 12 (Resiko
S :
Tinggi)
- Keluarga mengatakan selalu menjaga klien
- Keluarga mengatakan selalu membantu klien untuk
15.25 - Menggunakan pengaman tempat tidur,
melakukan kativitas
sesuai kebutuhan
O :
Hasil : Pengaman tempat tidur nampak
- Pengaman tempat tidur nampak terpasang
terpasang
- Skor resiko jatuh = 12 (Resiko tinggi)
A : Resiko jatuh
Resiko Jatuh 15.30 - Meminta keluarga untuk tinggal
P : Lanjutkan intervensi :
bersama pasien
- Kaji tingkat resiko jatuh
Hasil : Keluarga mengatakan selalu
- Pasang pengaman tempat tidur
menjaga klien
- Minta keluarga untuk menjaga klien
- Minta keluarga untuk membantu aktivitas klien
15.35 - Meminta keluarga untuk membantu
klien dalam melakukan mobilitas
Hasil : Keluarga klien mengatakan
selalu membantu klien untuk
melakukan aktivitas
 IMPLEMENTASI HARI KE-II

Dx. Evaluasi
Hari/Tgl Implementasi Jam & Hasil
Keperawatan (SOAP)
Rabu, 09.00 - Mengkaji frekuensi pernapasan klien Rabu,29 Januari 2020,Jam : 14.30 WITA
29 Januari Hasil : Pernapasan 28x/menit
S :
2020
- Ibu klien mengatakan klien kadang-kadang merasa
09.00 - Mengauskultasi paru untuk mengetahui
sesak
adanya suara napas tambahan
O :
Hasil : tidak terdapat suara nafas
- Klien nampak tenang
tambahan
- Pernapasan 28x/mnt
Ketidakefektifan
A : Ketidakefektifan pola nafas
Pola Nafas b.d 09.00 - Atur posisi pasien semi fowler
P : Lanjutkan intervensi :
hiperventilasi Hasil : Pasien dengan posisi head up
- Kaji frekuensi pernapasan
45o
- Auskultasi paru aanya suara napas tambahan
- Anjurkan keluarga untuk memberikan asupan
- Penatalaksanaan pemberian terapi
cairan hangat, sesuai indikasi
oksigen
- Penatalaksanaan ambroxol 5mg/8jam
14.00 Hasil : Pasien telah diberikan terapi
oksigen 4 liter/menit dengan casal canul

09.10 - Memantau lingkar perut untuk melihat Rabu,29 Januari 2020,Jam : 14.35 WITA
Kelebihan perkembangan acites secara akurat
S :
Hasil : Lingkar Perut = 73cm
Volume Cairan - Ibu klien mengatakan klien masih megalami
b.d Akumulasi pembesaran pada perut
09.10 - Mengkaji berat badan sehubungan
Cairan pada - Ibu klien mengerti untuk membatasi cairan klien
Abdomen dengan status gizi
O :
Hasil : BB = 11 kg
- Lingkar perut = 73cm
 -
BB = 11 kg
09.10 - Menganjurkan keluarga untuk A : Masalah keperawatan tercapai sebagian
membatasi cairan klien P : Lanjutkan intervensi :
Hasil : Ibu klien mengerti dan akan - Pantau lingkar perut klien
membatasi asupan cairan klien - Kaji BB klien
- Anjurkan keluarga untuk embatasi cairan klien
09.00 - Mempertahankan teknik aseptic ketika Rabu,29 Januari 2020,Jam : 14.40 WITA
melakukan tindakan
S :
Hasil : Mencuci tangan dan memakai
- Keluarga klien mengatakan kadang-kadang
sarung tangan ketika melakukan
mencuci tangan
injeksi intravena kepada klien
- Ibu klien mengatakan tidak ada pengunjung lain,
hanya bersama suaminya menjaga klien
09.20 - Mengajarkan anggota keluarga untuk
O :
mencuci tangan sebelum dan setelah
- Mencuci tangan dan memakai sarung tangan ketika
kontak dengan klien
melakukan injeksi intravena
Hasil :Keluarga mengatakan kadang-
- Injeksi Ceftazidime 650mg/intravena
Resiko Infeksi kadang mencuci tangan
A : Masalah keperawatan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
09.21 - Menganjurkan keluarga untuk
- Pertahankan teknik aseptic disetiap tindakan
membatasi pengunjung
- Anjurkan keluarga untuk mencuci tangan
Hasil : Ibu klien mengatakan hanya
- Penatalaksanaan Ceftazidime 650mg/intravena
bersama suaminya menjaga klien

09.00 - Penatalaksanaan Ceftazidime

650mg/12jam
Hasil : Ceftazidime 650mg/intavena
 10.00 - Mengkaji tingkat resiko jatuh klien Rabu,29 Januari 2020,Jam : 14.45 WITA
Hasil : Skor resiko Jatuh = 12 (Resiko
S :
Tinggi)
- Keluarga mengatakan selalu menjaga klien
- Keluarga mengatakan selalu membantu klien untuk
10.10 - Menggunakan pengaman tempat tidur,
melakukan kativitas
sesuai kebutuhan
O :
Hasil : Pengaman tempat tidur nampak
- Pengaman tempat tidur nampak terpasang
terpasang
- Skor resiko jatuh = 12 (Resiko tinggi)
A : Masalah keperawatan tercapai sebagian
Resiko Jatuh 10.12 - Meminta keluraga untuk tinggal
P : Lanjutkan intervensi :
bersama pasien
- Kaji tingkat resiko jatuh
Hasil : Keluarga mengatakan selalu
- Pasang pengaman tempat tidur
menjaga klien
- Minta keluarga untuk menjaga klien
- Minta keluarga untuk membantu aktivitas klien
10.15 - Meminta keluarga untuk membantu
klien dalam melakukan mobilitas
Hasil : Keluarga klien mengatakan
selalu membantu klien untuk
melakukan aktivitas
 IMPLEMENTASI HARI KE-III

Dx. Evaluasi
Hari/Tgl Implementasi Jam & Hasil
Keperawatan (SOAP)
Kamis, 08.30 - Mengkaji frekuensi pernapasan klien Kamis,30 Januari 2020,Jam : 14.00 WITA
30 Januari Hasil : Pernapasan 22x/menit
S :
2020
- Ibu klien mengatakan klien tidak sesak
08.35 - Mengauskultasi paru untuk mengetahui
O :
adanya suara napas tambahan
- Klien nampak tenang
Hasil : tidak terdapat suara nafas
- Pernapasan 22x/mnt
tambahan
Ketidakefektifan A : Masalah keperawatan tercapai sebagian
Pola Nafas b.d P : Lanjutkan intervensi :
08.40 - Atur posisi pasien semi fowler
hiperventilasi - Kaji frekuensi pernapasan
Hasil : Pasien dengan posisi head up
- Auskultasi paru aanya suara napas tambahan
45o
- Anjurkan keluarga untuk memberikan asupan
cairan hangat, sesuai indikasi
09.00 - Penatalaksanaan pemberian terapi
- Penatalaksanaan ambroxol 5mg/8jam
oksigen
Hasil : Pasien tidak terpasang oksigen

09.10 - Memantau lingkar perut untuk melihat Kamis,30 Januari 2020,Jam : 14.10 WITA
perkembangan acites secara akurat
Kelebihan S :
Hasil : Lingkar Perut = 73cm
Volume Cairan - Ibu klien mengatakan klien masih megalami
b.d Akumulasi pembesaran pada perut
09.10 - Mengkaji berat badan sehubungan
Cairan pada - Ibu klien megerti untuk membatasi cairan klien
dengan status gizi
Abdomen O :
Hasil : BB = 11 kg
- Lingkar perut = 73cm
- BB = 11 kg
 09.10 - Menganjurkan keluarga untuk A : Masalah keperawatan tercapai sebagian
membatasi cairan klien P : Lanjutkan intervensi :
Hasil : Ibu klien mengerti dan akan - Pantau lingkar perut klien
membatasi asupan cairan klien - Kaji BB klien
- Anjurkan keluarga untuk embatasi cairan klien

09.00 - Mempertahankan teknik aseptic ketika Kamis,30 Januari 2020,Jam : 14.20 WITA
melakukan tindakan
S :
Hasil : Mencuci tangan dan memakai
- Keluarga klien mengatakan kadang-kadang
sarung tangan ketika melakukan
mencuci tangan
injeksi intravena kepada klien
- Ibu klien mengatakan tidak ada pengunjung lain,
hanya bersama suaminya menjaga klien
09.20 - Mengajarkan anggota keluarga untuk
O :
mencuci tangan sebelum dan setelah
- Mencuci tangan dan memakai sarung tangan ketika
kontak dengan klien
melakukan injeksi intravena
Hasil :Keluarga mengatakan kadang-
- Injeksi Ceftazidime 650mg/intravena
Resiko Infeksi kadang mencuci tangan
A : Masalah keperawatan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
09.21 - Menganjurkan keluarga untuk
- Pertahankan teknik aseptic disetiap tindakan
membatasi pengunjung
- Anjurkan keluarga untuk mencuci tangan
Hasil : Ibu klien mengatakan hanya
- Penatalaksanaan Ceftazidime 650mg/intravena
bersama suaminya menjaga klien

09.00 - Penatalaksanaan Ceftazidime

650mg/12jam
Hasil : Ceftazidime 650mg/intavena
 10.00 - Mengkaji tingkat resiko jatuh klien Kamis,30 Januari 2020,Jam : 14.25 WITA
Hasil : Skor resiko Jatuh = 12 (Resiko
S :
Tinggi)
- Keluarga mengatakan selalu menjaga klien
- Keluarga mengatakan selalu membantu klien untuk
10.10 - Menggunakan pengaman tempat tidur,
melakukan kativitas
sesuai kebutuhan
O :
Hasil : Pengaman tempat tidur nampak
- Pengaman tempat tidur nampak terpasang
terpasang
- Skor resiko jatuh = 12 (Resiko tinggi)
A : Masalah keperawatan tercapai sebagian
Resiko Jatuh 10.12 - Meminta keluraga untuk tinggal
P : Lanjutkan intervensi :
bersama pasien
- Kaji tingkat resiko jatuh
Hasil : Keluarga mengatakan selalu
- Pasang pengaman tempat tidur
menjaga klien
- Minta keluarga untuk menjaga klien
- Minta keluarga untuk membantu aktivitas klien
10.15 - Meminta keluarga untuk membantu
klien dalam melakukan mobilitas
Hasil : Keluarga klien mengatakan
selalu membantu klien untuk
melakukan aktivitas