A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien :
1) Nama/Nama Panggilan : By. Ny. I
2) Tgl Lahir / Usia : 28-10-2018/ 0 Tahun 0 B ulan 10 Hari
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) A g a m a : Islam
5) Pendidikan : Belum sekolah
6) Alamat : Jl. Rappokalling Raya Lr. Damai
7) Tgl. Masuk : 28-10-2018
8) Tgl. Pengkajian : 05-11-2018
9) Diagnosa Medis : Respiratory Distress Of
The Newborn +Bayi berat lahir rendah+Bayi
kurang bulan+Sectio caesar
10) Rencana Terapi : Opname
- - - - -
1
3. Riwayat Kesehatan
Saat ini klien masih tampak sesak. Klien bernapas disertai dengan penggunaan
otot bantu pernafasan. Orang tua klien mengatakan BAB klien lancar dengan
frekuensi sekitar 1-2 kali perhari. Kulit klien tidak teraba hangat, wajah klien
tampak meringis, dan orang tua klien mengatakan klien sering tampak gelisah.
Orang tua klien mengatakan asinya tidak terlalu banyak namun cukup untuk
keperluan klien. Tidak ada luka pada klien, bibir klien tampak kering.
2) Natal
a) Tempat melahirkan : RSWS
b) Lama dan jenis persalinan : Sectio caesar
c) Penolong persalinan : Dokter
d) Cara memudahkan persalinan : Tidak diketahui
e) Komplikasi waktu lahir : Tidak ada
3) Post natal
a) Kondisi Bayi : BB Lahir : 1740 gr PB : 42 cm
b) Masalah bayi saat lahir : Orang tua klien mengatakan klien tampak
langsung menangis saat lahir namun badan klien tampak berwarna biru dan
berat badan lahir kurang dari normal
4. Riwayat nutrisi
a. Pemberian asi
1) Pertama kali disusui : hari pertama persalinan
2) Cara pemberian : terjadwal 8x18cc via OGT
3) Lama pemberian : sejak lahir hingga sekarang.
4) Tambahan : asi ibu tidak terlalu banyak namun cukup untuk klien
b. Pemberian susu formula
1) Alasan pemberian :-
2) Jumlah pemberian :-
3) Cara pemberian :-
2
5. Pemeriksaan Fisik
6. Tes diagnostik
3
PH 7.407 Normal
SO2 98.6 % Normal
PO2 132.1mmHg Normal
ctO2 18.4ml/dl Normal
PCO2 39.7mmHg Normal
ctCO2 26.4 mmol/l Normal
HCO3 25.2 mmol/l Normal
BE 0.3 mmol/l Normal
8. Pengkajian tambahan
a. Pengkajian nyeri neonatus dengan menggunakan NIPS (Neonatus Infant Pain
Scale)
Kriteria Penilaian Skor
Facial expression Contracted 1
Cry Mumbling 1
Breathing Different than bassal 1
Arm Relaxed 0
Legs Relaxed 0
Alertness Uncomfortable 1
Total 4 (considering pain)
4
ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
No. RM : 861036
Tanggal
No Data Fokus Masalah
Pengkajian
1. DS : Ketidakefektifan 5 November
Orang tua klien mengatakan napas klien pola napas b/d 2018
tampak terengah-engah imaturitas
neurologis
DO:
RR : 74x/menit
Pola pernafasan cepat dan dalam
Penggunaan otot bantu pernafasan (otot
intercostal)
Hasil pengkajian downe score : 2
(gangguan pernafasan ringan)
Tampak retraksi dada
DO :
Klien tampak meringis
Skor pengkajian nyeri NIPS 4 (nyeri)
Nadi 158x/menit (meningkat)
DO :
Takikardi (N: 158x/menit)
Diagnosa medis distress pernafasan
Pasien tampak sering gelisah
Hipotermi tingkat 1 (S: 35,9ºC)
4. Faktor risiko: Risiko ketidak 5 November
Berat badan ekstrim (1740 gr) seimbangan suhu 2018
Peningkatan kebutuhan oksigen (RR: tubuh
74x/menit dan penggunaan otot bantu
pernafasan)
Diagnosa medis sepsis
Tidak beraktivitas
Usia ekstrim (prematur)
5
5. Faktor risiko: Risiko kerusakan 5 November
Faktor mekanik (terpasang OGT) membran mukosa 2018
Bibir klien tampak kering oral
Bibir klien jarang dibersihkan
6
B. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. RM : 861036
7
2. Nyeri akut b/d agen cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen lingkungan: kenyamanan
biologis selama 1×24 jam perawatan diri pasien Menciptakan lingkungan yang tenang dan
terpenuhi, dengan kriteria hasil: mendukung
DS : Menciptakan lingkungan yang aman
Tingkat nyeri:
orang tua klien Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan
Klien tidak mengerang dan menangis
mengatakan klien sering seperti balutan yang lembab, posisi selang, balutan
Klien tidak menunjukkan ekspresi
tampak gelisah dan yang tertekan, sprei kusut, maupun lingkungan yang
meringis
terkadang menangis mengganggu
DO : Denyut nadi dalam rentang normal
Sesuaikan suhu inkubator yang nyaman untuk
Klien tampak meringis Skala nyeri NIPS berkurang
individu
Skor pengkajian nyeri Atur posisi pasien untuk memfasilitasi kenyamanan
NIPS 4 (nyeri)
Nadi 158x/menit
(meningkat)
3. Hipotermi b/d peningkatan Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam, Perawatan hipotermi:
kebutuhan oksigen diagnosa dapat teratasi dengan kriteria: Monitor suhu tubuh klien
Monitor warna dan suhu kulit
DS : Termoregulasi (bayi baru lahir) Bebaskan klien dari pakaian dan lingkungan yang
Orang tua klien Klien tidak gelisah dingin
mengatakan kulit klien Atur suhu incubator sesuai indikasi
teraba dingin Tanda-tanda vital Berikan pakaian yang sesuai
Suhu tubuh dalam rentang normal Berikan pemanas eksternal aktif seperti bantalan
DO : Denyut nadi dalam rentang normal yang hangat dan selimut
Takikardi (N: 158x/menit) Identifikasi faktor yang memungkinkan terjadinya
Diagnosa medis distress hipotermi
pernafasan
Pasien tampak sering
gelisah
Hipotermi tingkat 1 (S:
35,9ºC)
8
4. Risiko ketidakseimbangan Selama dilakukan perawatan, diagnosa Pengaturan suhu:
suhu tubuh dapat teratasi dengan kriteria: Monitor suhu minimal setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
Adaptasi bayi baru lahir : Monitor suhu bayi baru lahir sampai stabil
Faktor risiko: Frekuensi pernapasan dalam rentang Monitor suhu dan warna kulit
Berat badan ekstrim (1740 normal Monitor suhu inkubator
gr) Berat badan dalam rentang normal Monitor tekanan darah, nadi, dan status pernafasan
Peningkatan kebutuhan sesuai kebutuhan
oksigen (RR: 74x/menit Termoregulasi bayi baru lahir : Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
dan penggunaan otot bantu Suhu tubuh dalam rentang normal Selimuti bayi berat badan lahir rendah
pernafasan) Instruksikan pasien bagaimana mencegah keluarnya
Diagnosa medis sepsis panas dan serangan panas
Tidak beraktivitas Sesuaikan suhu lingkungan sesuai kebutuhan pasien
Usia ekstrim (prematur) Kolaborasi pemberian antipiretik jika diperlukan
5. Risiko kerusakan membran Selama dilakukan perawatan, diagnosa Pemeliharan kesehatan mulut:
mukosa oral dapat teratasi dengan kriteria: Monitor kondisi mulut pasien (misalnya bibir, lidah,
membran mukosa, gigi dan gusi) termasuk
Faktor risiko: Integritas jaringan: kulit dan membran karakteristik dan abnormalitasnuya (misalnya
Faktor mekanik (terpasang mukosa :
ukuran, warna dan lokasi adanya lesi atau inflamasi)
OGT) Tidak ada lesi mukosa membrane
Monitor perubahan dan pengecapan rasa,
Bibir klien tampak kering Tekstur membrane mukosa tidak
pembengkakan dan kenyamanan
Bibir klien jarang terganggu
dibersihkan Melakukan atau menganjurkan keluarga untuk
Kesehatan mulut: melakukan oral hygiene (berkumur-kumur
Kebersihan mulut tidak terganggu menggunakan air atau saline) jika memungkinkan
Kelembaban bibir tidak terganggu Dorong untuk meningkatkan asupan cairan
Tidak ada lesi mukosa mulut
9
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
10
Memberikan terapi oksigen menggunakan alat jalan napas
bantu CPAP 5 liter/menit
Memastikan alat bantu oksigen berfungsi
dengan baik
Memastikan aliran oksigen baik
Memperbaiki posisi klien
Pukul 14.00
Monitor status pernafasan
Hasil 67 kali/menit, pola pernafasan cepat dan
dalam disertai penggunaan otot bantu dan
tampak retraksi dada.
Selasa/10 Juli Pukul 10.00 Pukul 14.00
2018 Monitor pernafasan
07.00-14.00 Hasil: S:
(Hari Kedua) - RR : 71 kali/menit Orang tua klien mengatakan napas klien masih tampak terengah-
- Pola pernafasan cepat dan dalam engah
- Penggunaan otot bantu pernafasan (otot
intercostal) O:
- Tampak retraksi dada Frekuensi pernapasan klien meningkat
Pola pernafasan klien cepat dan dalam
Pukul 12.00 Terdapat retraksi dada
Monitor status pernafasan
Hasil : 74 kali/menit, pola pernafasan cepat dan A : gangguan pola napas belum teratasi
dalam
Memastikan alat bantu oksigen berfungsi P:
dengan baik Monitor pernapasan
Memastikan aliran oksigen baik Monitor alat bantu pernapasan
Memperbaiki posisi klien Monitor aliran oksigen
Memperbaiki posisi klien untuk mempertahankan kepatenan
jalan napas
11
Membersihkan hidung dan mulut klien
Rabu/11 Juli Pukul 22.00 Pukul 08.00
2018 Monitor pernafasan
20.00-08.00 Hasil: S:
(Hari Ketiga) - RR : 54 kali/menit Orang tua klien mengatakan napas klien masih tampak terengah-
- Pola pernafasan cepat dan dalam engah
Pukul 00.00 O:
Monitor status pernafasan Frekuensi pernapasan klien meningkat
Hasil : 60 kali/menit, pola pernafasan cepat dan Pola pernafasan klien cepat dan dalam
dalam
Memastikan alat bantu oksigen berfungsi A : gangguan pola napas belum teratasi
dengan baik
Memastikan aliran oksigen baik P:
Monitor pernapasan
Pukul 02.00 Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
Monitor status pernafasan Monitor alat bantu pernapasan
Hasil : 58 kali/menit, pola pernafasan cepat dan Monitor aliran oksigen
dalam Memperbaiki posisi klien untuk mempertahankan kepatenan
Memperbaiki posisi klien jalan napas
Membersihkan hidung dan mulut klien
Pukul 04.00
Monitor status pernafasan
Hasil : 54 kali/menit, pola pernafasan cepat dan
dalam
Memberikan terapi oksigen melalui CPAP 5
liter/menit
12
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera biologis
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 5 Pukul 10.00 Pukul 14.00
November Membina hubungan saling percaya kepada
2018 keluarga klien S:
07.00-14..00 Melakukan pengkajian awal orang tua klien mengatakan klien sering tampak gelisah dan
(Hari Hasil: terkadang menangis
Pertama) - Klien tampak meringis
- Skor pengkajian nyeri NIPS 4 (nyeri) O:
- Nadi 158x/menit (meningkat) nadi normalt
wajah tampak meringis
Pukul 12.00 skor nyeri 4 (ada nyeri)
Monitor Nadi (N: 148x/menit kali/menit)
Memberikan klien posisi yang nyaman A : nyeri akut belum teratasi
Merapikan selang-selang dalam incubator klien
Menyesuaikan suhu inkubator sesuai kebutuhan P :
klien Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
Menciptakan lingkungan yang aman
Pukul 14.00 Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan seperti balutan
Monitor nadi (N: 143x/menit kali/menit) yang lembab, posisi selang, balutan yang tertekan, sprei kusut,
maupun lingkungan yang mengganggu
Selasa/10 Juli Pukul 10.00 Pukul 14.00
2018 Melakukan pengkajian nyeri
07.00-14.00 Hasil: S:
(Hari Kedua) - Klien tampak meringis orang tua klien mengatakan klien masih tampak gelisah dan
- Skor pengkajian nyeri NIPS 3 (nyeri) terkadang menangis
- Nadi 145 kali/menit (meningkat)
O:
Pukul 12.00 nadi normal
Monitor Nadi (N: 132x/menit kali/menit) wajah tampak meringis
13
Menciptakan lingkungan yang tenang skor nyeri 3 (tidak ada nyeri)
Merapikan selang-selang dalam incubator klien
Merapikan sprei yang kusut A : nyeri akut belum teratasi
Pukul 14.00 P:
Monitor nadi (N: 130x/menit kali/menit) Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
Menciptakan lingkungan yang aman
Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan seperti balutan
yang lembab, posisi selang, balutan yang tertekan, sprei kusut,
maupun lingkungan yang mengganggu
Rabu/11 Juli Pukul 20.00 Pukul 08.00
2018 Melakukan pengkajian nyeri
20.00-08.00 Hasil: S:
(Hari Ketiga) - Klien tidak meringis orang tua klien mengatakan klien sudah tidak gelisah namun
- Skor pengkajian nyeri NIPS 2 (nyeri) terkadang masih menangis
- Nadi 135 kali/menit (meningkat)
O:
Pukul 22.00 nadi normal
Monitor Nadi (N: 132x/menit kali/menit) wajah tidak tampak meringis
Menciptakan lingkungan yang tenang skor nyeri 2 (tidak ada nyeri)
Merapikan selang-selang dalam incubator klien
Merapikan sprei yang kusut A : nyeri akut teratasi
14
Diagnosa Keperawatan : Hipotermi b/d peningkatan kebutuhan oksigen
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa/10 Juli Pukul 10.00 Pukul 14.00
2018 Melakukan pengkajian awal
07.00-14.00 Hasil: S:
(Hari Kedua) - Takikardi (N: 158x/menit) Orang tua klien mengatakan kulit klien teraba dingin
- Diagnosa medis distress pernafasan
- Pasien tampak sering gelisah O:
- Hipotermi tingkat 1 (S: 35,9ºC) nadi normal
pasien tampak gelisah
Pukul 12.00 suhu menurun
Monitor Nadi (N: 132x/menit kali/menit)
Monitor suhu (S: 36,1oC) A : hipotermi teratasi
Memberikan klien pakaian hangat dan selimut
Mengatur suhu inkubator
Pukul 14.00
Monitor nadi (N: 130x/menit kali/menit)
Monitor suhu (S: 36,8oC)
15
pernafasan) O:
- Diagnosa medis sepsis berat bayi lahir rendah
- Tidak beraktivitas klien tampak sesak
- Usia ekstrim (prematur)
16
Pukul 14.00 Monitor suhu inkubator
Monitor nadi (N: 130x/menit kali/menit) Monitor tekanan darah, nadi, dan status pernafasan sesuai
Monitor RR : 48 kali/menit kebutuhan
Monitor suhu (S: 36,8oC) Instruksikan pasien bagaimana mencegah keluarnya panas dan
Monitor suhu inkubator berada dalam rentang serangan panas
normal
Rabu/11 Juli Pukul 20.00 Pukul 08.00
2018 Monitor nadi (N: 182 kali/menit)
20.00-08.00 Monitor RR : 46 kali/menit S:
(Hari Ketiga) Monitor suhu (S: 37,1oC) Orang tua klien mengatakan kulit klien tidak teraba hangat atau
dingin
Pukul 22.00 O:
Monitor nadi (N: 182 kali/menit) nadi normal
Monitor RR : 48 kali/menit suhu normal
Monitor suhu (S: 37,1oC) frekeunsi pernafasan normal
Meinsturksikan keluarga klien cara mencegah
klien tetap hangat A : risiko ketidakseimbangan suhu tubuh belum teratasi
Pukul 24.00 P:
Monitor nadi (N: 140x/menit kali/menit) Monitor suhu minimal setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
Monitor RR : 53 kali/menit Monitor suhu dan warna kulit
Monitor suhu (S: 37,0oC) Monitor suhu inkubator
Monitor tekanan darah, nadi, dan status pernafasan sesuai
Pukul 02.00 kebutuhan
Monitor nadi (N: 140x/menit kali/menit)
Monitor RR : 50 kali/menit
Monitor suhu (S: 37,2oC)
Pukul 04.00
Monitor nadi (N: 135 kali/menit)
Monitor RR : 46 kali/menit
17
Monitor suhu (S: 36,9oC)
Pukul 06.00
Monitor nadi (N: 142 kali/menit)
Monitor RR : 42 kali/menit
Monitor suhu (S: 37,4oC)
P:
Monitor kondisi mulut pasien (misalnya bibir, lidah, membran
mukosa, gigi dan gusi) termasuk karakteristik dan
abnormalitasnuya (misalnya ukuran, warna dan lokasi adanya lesi
atau inflamasi)
Melakukan oral hygiene (menggunakan air atau saline) jika
memungkinkan
18
Menganjurkan keluarga melakukan oral hygiene (menggunakan
air atau saline) jika memungkinkan
Selasa/10 Juli Pukul 10.00 Pukul 14.00
2018 Melakukan pengkajian
07.00-14.00 Hasil: S:
(Hari Kedua) - Faktor mekanik (terpasang OGT) orang tua klien mengatakan tidak pernah membersihkan bibir
- Bibir klien tampak kering klien
Pukul 13.00 O:
Menganjurkan keluarga melakukan oral klien terpasang OGT
hygiene secara rutin bibir klien tampak lembab
P:
Monitor kondisi mulut pasien (misalnya bibir, lidah, membran
mukosa, gigi dan gusi) termasuk karakteristik dan
abnormalitasnuya (misalnya ukuran, warna dan lokasi adanya lesi
atau inflamasi)
Rabu/11 Juli Pukul 20.00 Pukul 08.00
2018 Monitor kondisi mulut klien
20.00-08.00 S:
(Hari Ketiga) orang tua klien mengatakan tidak pernah membersihkan bibir
klien
O:
klien terpasang OGT
bibir klien tampak lembab
19
P:
Monitor kondisi mulut pasien (misalnya bibir, lidah, membran
mukosa, gigi dan gusi) termasuk karakteristik dan
abnormalitasnuya (misalnya ukuran, warna dan lokasi adanya lesi
atau inflamasi)
20
21