ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Y DENGAN DIAGNOSA APPENDECITIS

DI RUANGAN PERAWATAN L 2 AD RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

DISUSUN OLEH :

MUHAMMAD ARHAM
A1C119006

CI INSTITUSI CI LAHAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGA REZKY

MAKASSAR

2019
 PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Muhammad Arham

Ruangan : Bedah Digestik ( L 2 AD)
Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2019
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Ny” Y” Tgl masuk RS : 09/12/2019
Tempat/Tgl Lahir : 14/12/1984 No. RM : 357894
Umur : 35 tahun Sumber Informasi : saudara
Alamat : Jl. Latimojo 12 B Keluarga yang dapat dihubungi :Ny”F”
Status Perkawian : Janda Pendidikan : SMA
Agama : Kristen Pekerjaan : IRT
Suku : Toraja Alamat : Jl. Latimojo 12 B
Pendidikan : S1
Pekerjaan : wiraswasta

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Nyeri luka post op appendiktomi
2. Alasan kunjungan : Pasien masuk kerumah sakit karena nyeri perut yang dirasakan
dibagian kanan bawah,memberat sejak 1 minggu yang lalu.
3. Faktor Pencetus : Post op appendiktomi
4. Lamanya Keluhan : 2-3 menit
5. Timbulnya Keluhan : Hilang timbul
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : tidak ada
7. Diagnosa Medik : Appendecitis

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Klien tidak pernah di rawat di RS
2. klien tidak ada riwayat alergi
3. Klien tak pernah kecelakaan.
4. Pola Nutrisi :
1. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit Selama Sakit
- Frekuensi 3X/hari - Frekuensi : 3 kali sehari
- Jenis makanan : Nasi, sayur,lauk, dan - Jenis makanan : bubur padat
buah. - Porsi makan dihabiskan
- Makanan yang disukai: Semua jenis - Nafsu makan baik
makanan - Berat badan 56 kg
- Porsi makan di habiskan
- Nafsu makan baik.
- Makanan pantangan tidak ada
- Berat badan 54 kg
2. Pola Eliminasi BAB
Sebelum Sakit Selama Sakit
- Frekuensi 2x/hari - Frekuensi 1x/ hari
- Waktu : pagi & sore - Waktu : -
- Konsistensi : Padat pasta - Konsistensi : lunak
- Warna : - Warna : cokelat
- Dibantu keluarga
3. Pola Eliminasi BAK
Sebelum sakit Selama sakit
- Frekuensi 3-4 x/hari - Frekuensi 3-4 x/hari
- Warna : kuning - Warna : kuning
- Bau : tidak di tahu - Dibantu keluarga

4. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit
- Frekuensi 2x/hari
- Waktu : siang dan malam
- Jam tidur : 14:00 pada siang hari dan
jam 11:00 pada malam hari
- Kebiasaan pengantar tidur tidak ada
Selama Sakit
- Frekuensi : tidak menentu
- Waktu : -
- Jam tidur : malam jam 21.00 – 05.00
pada malam hari
- Kebiasaan pengantar tidur tidak ada.
 5. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit Selama Sakit
- Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada Klien tidak melakukan pekerjaannya,
- Olahraga : yoga dan hanya beristrahat di tempat tidur.
- Kegiatan di waktu luang : kumpul - aktivitas klien diibantu oleh keluarga
sama keluarga dan teman-teman - klien mengatakan aktivitasnya di bantu
(buang air kecil, berpindah, berpakaian,
makan)

IV.RIWAYAT KELUARGA
Genogram

35

Keterangan :

: Laki-laki meninggal :x
: Perempuan tinggal serumah :
: Pasien umur tidak diketahui : ?
: garis pernikahan garis keturunan :

Keterangan :
Generasi I :Nenek Kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu sudah meninggal
dan tidak diketahui penyebabnya.

Generasi II : Bapak dan ibu pasien masih hidup.

Generasi III : Klien anak ke empat dari lima bersaudara.
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : lingkungan bersih dan bebas dari polusi
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan : tidak ada
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien memikirkan kesembuhannya
Harapan setelah perawatan : klien mengatakan penyakitnya tidak akan kambuh lagi
3. Suasana hati
klien mengatakan sangat bahagia karna dapat dukungan dari orang tua dan
keluarganya yang selalu memberikan semangat.
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
( √ ) Bersama, yaitu : sendiri.
b. Bicara
Jelas
Bahasa utama : Indonesia
Bahasa Daerah: toraja
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : Klien menganut adat istiadat toraja
2. Pembuat keputusan keluarga : sama keluarga
3. Pola komunikasi : Komunikasi klien setiap hari bersama keluarga
menggunakan bahasa indonesia dan bahasa daerah
d. Hubungan dalam keluarga baik
5. koping
a. Pengambilan keputusan : dilakukan secara bersama-sama
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ingin menjadi seorang pribadi yang baik
untuk membanggakan orang tua
c. Yang dilakukan jika stres : main komputer
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : klien mengatakan
ramah dan senyum.
6. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT
 b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : ke gereja sembahyang
setiap hari minggu
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : berdoa

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : lemah
Tanda-tanda Vital :
TD : 140/70 mmHg N : 80 x/i
P : 20 x/i S : 36,8 º C
2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala : simestris
 Kesimetrisan muka : wajah simetris kiri dan kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam , penyebaran rambut merata.
b. Palpasi :
 Massa : tidak teraba adanya benjolan nyeri tekan ( - )
c. Keluhan yang berhubungan :
 Pusing/sakit kepala : (-)
3. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : dapat membuka dan menutup
 Konjungtiva :
 Sklera : ikterus
 Ukuran pupil : Normal
 Reaksi terhadap cahaya : Pupil mengecil dengan penyinaran (miosis) dan
melebar jika cahaya menjauh.
b. Palpasi :
 Massa/ Tumor : (-)
 Nyeri tekan (-)
c. Lain-lain :
Fungsi penglihatan :
 Baik Klien mengenal dapat melihat dengan jelas
4. Hidung :
a. Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisan : simetris kiri dan kanan. bengkak (- )
 Septum : (-) Warna (-) Secret (-)
b. Palpasi
 Sinus : Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksillaris, frontalis dan etmoidalis
 Nyeri tekan/bengkak (-)
5. Telinga
a. Inspeksi :
 Posisi telinga simetris kiri/kanan.
 Tidak ada pembengkakan.
 Tidak ada serumen.
 Tidak ada cairan.
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan.
 Fungsi pendengaran tidak ada kelainan
6. Mulut dan Tenggorokan :
 Bersih
 Bibir kering
 Gangguan bicara : tidak ada
 Kesulitan menelan : tidak ada
 Pemeriksaan gigi terakhir : gigi lengkap
7. Leher :
a. Inspeksi :
 Bentuk/kesimetrisan : simetris bagian kiri dan kanan
 Mobilisasi leher : baik
b. Palpasi :
 Kelenjar tiroid : tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
 Kelenjar limfe : tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar limfe
 Vena jugularis : tidak di lakukan pemeriksaan
8. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
 Bentuk dada : tidak simetris kiri dan kanan
  Ekspansi dada :penegembangan seimbang kiri dan kanan
 Retraksi dada : normal
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi :
 Suara pernafasan : vesikuler di seluruh lapang paru.
 Suara tambahan : tidak ada
d. Perkusi :
 Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 kanan.
 Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus xyphoideus.
 Batas paru dan jantung : redup pada ICS 3, 4, 5, 6 kiri.
9. Abdomen :
a. Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak tidak simetris kiri dan
kanan, karena adanya bekas operasi bagian abdomen kiri bawah,
pembengkakan/edema (-), laserasi/peradangan (-), tampak perut naik turun
mengikuti gerak napas.
 Warna sekitar abdomen : mengikuti warna kulit klien
b. Auskultasi :
 Peristaltik usus : Peristaltik usus 10 x/menit
c. Perkusi :
 Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas.
Tympani pada kiri atas kanan bawah
d. Palpasi :
 Hepar tidak ada nyeri tekan
 Nyeri tekan pada abdomen
10. Genitalia dan Status Reproduksi : tidak ada pengkajian
11. Status Neurologis :
 GCS :15 E:4 M:6 V:5
12. Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas :
Inspeksi
 Tampak simetris kiri dan kanan.
 Tidak tampak atrofi.
  Tidak tampak adanya tremor.
 Capillary refill 2 detik.
 Clubbing finger tidak ada.
 Tampak terpasang infus
Palpasi :
 Nyeri tekan tidak ada.
 Teraba hangat.
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi :
 Simetris kiri/kanan
 Tedapat bekas luka insisi pada paha sebelah kiri
 Luka tampak tertutupi perban
 Tidak tremor/atrophi.
 Tidak tampak oedema.
4 4

4 4

VIII. Pemeriksaan Lab (tanggal 09-12-2019)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HGB 14,0 g/dL 12,0 - 16,0 PLT 218 103/mm3 150 - 400
HCT 41,7 % 37,0 - 47,0 MPV 8,4 fL 6,0 - 11,0
MCV 87 fL 80 - 100 PCT 0,184 % 0,150 - 0,500
MCH 29,0 pg 27,0 - 32,0 PDW 13,8 fL 11,0 - 18,0
MCHC 33,5 g/dl 32,0 - 36,0 WBC 11,0 103/mm3 4,0 - 10,0

IX. TERAPI MEDIS

Obat-obatan
No Nama obat Fungsi
1 Sulfadiazine 200mg/12 Untuk mengatasi sejumlah infeksi akibat bakteri
jam(oral)
2 Metronidazole 500mg/8 jam Obat antibiotik untuk mengobati infeksi
(oral)
3 Rillus 24 jam (oral) Untuk membantu memelihara kesehatan pencernaan
4 Cefodroxil 500mg/8jam Obat untuk mengatasi bakteri ditenggorokan.
5 Ceftriaxone 1gr Obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai bakteri
 DATA FOKUS
Nama Pasien :Ny “Y”
No. R.M : 357894
DATA SUBJEKTIF
- Pasien mengatakan nyeri pada post
op appendiktomi
- P: Post op appendiktomi
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Abdomen bagian kanan bawah
S : 5 (Sedang)
T : Menetap
Faktor resiko :
1. Post op Appendiktomi
2. Pasien terpasang infus
3. Pasien terpasang kateter
4. WBC : 11,0 103/mm3
Nama Mahasiswa : Muhammad Arham
NIM : A1C119006
DATA OBJEKTIF
- Pasien nampak gelisah
- Pasien nampak kesakitan
- Pasien bedrest di tempat tidur
- Tanda-tanda vital
- TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,7 oC
- Klien tampak lemah
- ADL dibantu (makan, minum, di bantu)

- Keluarga pasien mengatakan baru - Pasien nampak terbaring lemah di tempat

selesai operasi 2 jam yang lalu. tidur.
- Keluarga pasien mengatakan - Terdapat luka post op Appendiktomi di
terdapat luka post op di bagian perut abdomen
kanan bawah.
- Pasien mengatakan masih tidak bisa - Pasien terbaring lemah di tempat tidur.
bergerak karena takut jahitan pada - Pasien terdapat luka post op
luka operasinya terbuka. Appendiktomi
- Pasien mengatakan nyeri pada luka
post op.
 ANALISA DATA
Nama Pasien :Ny”Y” Nama Mahasiswa : Muhammad Arham
No. R.M : 357894 NIM : A1C119006

Data Masalah Keperawatan

DS: Domain 12 : Kenyamanan
- Pasien mengatakan nyeri pada post op Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
appendiktomi Kode : 00132
- P: Post op appendiktomi
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk Nyeri Akut b/d Agens cedera fisik
R : Abdomen bagian kanan bawah (post op appendiktomi)
S : 5 (Sedang)
T : Menetap
DO:
- Pasien nampak gelisah
- Pasien nampak kesakitan
- Pasien bedrest di tempat tidur
- Tanda-tanda vital
- TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,7 oC
Faktor resiko : Domain 11 :
1. Post op Appendiktomi Keamanan/Perlindungan
2. Pasien terpasang infus Kelas 1 : Infeksi
3. Pasien terpasang kateter Kode : 00004
4. WBC : 11,0 103/mm3
Resiko infeksi
DS : Domain 11 :
 Keluarga pasien mengatakan baru selesai Keamanan/Perlindungan.
operasi 2 jam yang lalu. Kelas 2 : Cidera Fisik
 Keluarga pasien mengatakan terdapat luka post Kode : 00044
op di bagian perut kanan bawah.
 DO : Kerusakan Integritas Jaringan
1. Pasien nampak terbaring lemah di tempat tidur. b/d prosedur bedah.
2. Terdapat luka post op Appendiktomi di
abdomen

DS : Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
- Pasien mengatakan masih tidak bisa bergerak Kelas 2 : Aktivitas/Olahraga
karena takut jahitan pada luka operasinya Kode : 00085
terbuka.
- Pasien mengatakan nyeri pada luka post op. Hambatan Mobilitas Fisik b/d
DO : Ansietas
- Pasien terbaring lemah di tempat tidur.
- Pasien terdapat luka post op Appendiktomi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri aku b.d agens cedera fisik (post op appendiktomi)
2. Risiko Infeksi
3. Kerusakan integritas jaringan b.d prosedur bedah
4. Hambatan mobilitas fisik b.d ansietas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :Ny”Y” Nama Mahasiswa : Muhammad Arham
No. R.M : 205581 NIM : A1C119006
NO. Hari/Tanggal DIAGNOSA TUJUAN/HASIL YANG DIHARAPKAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Selasa,17 Domain 12 : Kenyamanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1400 Manajemen Nyeri
Desember 2019 Kelas 1 : Kenyamanan Fisik selama 3x24 jam, diharapakan nyeri 1. Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,
Kode : 00132 berkurang dengan kriteria : karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi,
Kontrol Nyeri (1605) kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-
1. 160501 Mengenal faktor penyebab faktor presipitasi.
Nyeri Akut b/d Agens cedera fisik 2. 160502 Mengenal reaksi serangan 2. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
(post op Appendiktomi) nyeri mempengaruhi respon pasien terhadap
3. 1605009 Mengenali gejala nyeri ketidak nyamanan.
4. 1605011 Melaporkan nyeri terkontrol 3. Berikan informasi tentang nyeri
4. Ajarkan teknik relaksasi
5. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
6. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat
meningkatkan nyeri.
7. Kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam
pemberian obat analgetik
2. Selasa,17 Domain 11 : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol Infeksi
Desember 2019 Keamanan/Perlindungan selama 3x24 jam, diharapakan tidak terjadi 1. Monitor tanda-tanda infeksi
Kelas 1 : Infeksi infeksi : Dengan kriteria hasil : 2. Bersihkan lingkungan dengan baik
Kode : 00004 Kontrol Infeksi (1924) setelah di gunakan
1. 192405 Mengidentifikasi tanda dan gejala 3. Batasi jumlah pengunjung
Resiko infeksi infeksi 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
2. 192426 Mengidentifikasi faktor resiko melakukan tindakan
infeksi 5. Lakukan perawatan luka steril
3. 192416 Mempraktikkan strategi untuk Perawatan Selang : Perkemihan
mengontrol infeksi 1. Temukan indikasi untuk digunakannya
4. 192415 Mencuci Tangan kateter urine
2. Jaga kebersihan tangan sebelum,selama,
dan setelah pemasangan kateter.
3. Jaga sistem drainase kemih
tertutup,steril,dan tidak terkoyak.
4. Pastikan penempatan kantung urine
dibawah sejajar dengan kandung kemih.
5. Hindari memiringkan kantung urine
untuk mengkosongkan atau mengukur
keluaran urine.
6. Pertahankan kepatenan sistem kateter
 kemih
7. Bersihkan kateter urine eksternal pada
meatus.
8. Catat karakteristik drainase urine.
9. Posisikan pasien dan sistem drainase
urine untuk meningkatkan drainase
urine.
10. Gunakan perangkat kateter yang aman.
3. Selasa,17 Domain 11 : Setelah dilakukan tindakan keperawatan  4028 Pengurangan Perdarahan :
Desember 2019 Keamanan/Perlindungan selama 2x24 jam, diharapakan luka tertutup Luka
Kelas 2 : Cedera Fisik sempurna, dengan kriteria : 1. Monitor tanda-tanda vital.
Kode : 00044 Penyembuhan Luka : Primer (1102) 1. Monitor nadi dibagian distal lokasi
1. 110201 Memonitor kondisi kulit perdarahan.
Kerusakan Integritas Jaringan 2. 110213 Memonitor kondisi tepi luka 2. Ganti atau tambahkan balutan tekan
b/d prosedur bedah. 3. 110211 Tidak terdapat bau luka busuk 3. Instruksikan pasien untuk membatasi
4.110210 Tidak ada peningkatan suhu kulit aktivitas
4. Instruksikan pasien atau keluarga
mengenai tanda-tanda perdarahan dan hal
yang harus dilakukan (mis :
memberitahukan perawat ) jika
perdarahan berlanjut.
4. Selasa,17 Domain 4 : Aktivitas/Istirahat Outcomes : 1) Monitor tanda-tanda vital
Desember 2019 Kelas 2 : Aktivitas/Olahraga Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2) Hentikan aktivitas fisik
Kode : 00085 selama 3x24 jam diharapkan klien mobilisasi 3) Longgarkan atau lepaskan pakaian
ditempat tidur. Dengan kriteria hasil : 4) Berikan metode pendinginan eksternal
Hambatan Mobilitas Fisik b/d 1.Berpartisipasi dalam aktivitas fisik disertai (misalnya kompres dingin)
ansietas peningkatan tekanan darah,nadi,dan RR 5) Kolaborasi dengan tim kesehatan
2.Keseimbangan aktivitas dan istirahat lainnya seperti dokter,sesama
perawat,ahli gizi.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI I
Nama Pasien :Ny”Y” Nama Mahasiswa : Muhammad Arham
No. R.M : 205581 NIM : A1C119006

DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Nyeri Akut Selasa,17 Desember 2019 08.00  Melakukan pengkajian Tingkat Selasa,15 April 2018, Jam :
Nyeri S : Pasien mengatakan masih merasakan
Hasil: nyeri.
- P: Post op appendiktomi O : - Pasien nampak gelisah
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk  Pasien meringgis kesakitan
R : Abdomen bagian kanan
 Pasien bedrest di tempat tidur
bawah
S : 5 (Sedang)  P : Post op appendiktomi
T : Menetap
Q : tertusuk-tusuk
R : Abdomen bagian kanan bawah
 Memberikan informasi
08.15 S : 4 (sedang)
mengenai nyeri
T : Menetap
Hasil : Pasien paham apa yang
A : Nyeri Akut
disampaikan oleh perawat
P : Lanjutkan Intervensi
 Melakukan pengkajian tingkat
 Mengajarkan tehnik relaksasi
08.20 nyeri
nafas dalam
 Menganjurkan teknik relaksasi
Hasil : Pasien menarik nafas dalam
 melalui hidung dan napas dalam
menghembuskan melalui mulut.  Pastikan pasien mendapatkan
10.00  Penatalaksanaan pemberian obat terapi analgetik yang tepat
analgetik
Hasil :
Ciprofloxacin 500 mg / 12 jam /
oral
Omeprazole 20 mg/12 jam/oral

2) Resiko infeksi Selasa,17 Desember 2019 10.05 1. Lakukan cuci tangan sebelum S :
dan sesudah kontak / merawat O :
pasien dengan menggunakan 1) Post op laparatomi
antiseptic 2) Pasien terpasang infus
Hasil : perawat kooperatif 3) Pasien terpasang kateter
melakukan tekhnik aseptik 4) Pasien terpasang NGT
sebelum dan sesudah kontak 5) TTV:
dengan pasien TD : 110/75 mmHg
10.10 2. Monitor adanya tanda dan N : 77 x/m
gejala infkesi sitemik dan lokal P: 22x/m
Hasil : adanya kemerahan pada S : 37.2ºC
daerah insisi,. A : Resiko Infeksi
10.30 3. Menganjurkan untuk istirahat. P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : pasien beristrahat dengan 1) Monitor adanya tanda dan gejala
baik infkesi sitemik dan lokal
10.35 4. Menjaga kebersihan tangan 2) Bersihkan kateter urin
sebelum, selama dan sesudah 3) Lanjutkan pemberian antibiotik
perawatan selang kateter.
Hasil : perawat dan keluarga
kooperatif mencuci tangan
sebelum dan setelah melakukan
perawatan kateter
10.40 5. Bersihkan kateter urin eksternal
Hasil : keluarga setiap hari
membersihkan kateter urin
10.45 6. Posisikan kantong urine berada
dibawah atau lebih rendah dari
vesika urinaria.
Hasil : kantong urine di gantung
pada bagian bawah bed pasien
13.00 7. Kolaborasi pemberian
obatantibiotik
Hasil : ceftriaxone 1 gr/12 jam/ iv
3)Kerusakan Integritas Selasa,17 Desember 2019 12.30 1) Monitor tanda-tanda vital S:
Jaringan. Hasil :  Keluarga pasien mengatakan baru
TD : 110/75 mmHg selesai operasi 2 jam yang lalu.
N : 77 x/m  Keluarga pasien mengatakan
P: 22x/m terdapat luka post op di bagian
S : 37.2ºC perut kanan bawah.
12.35 2) Ganti atau tambahkan
balutan tekan O:
Hasil : melakukan perawatan luka 1. Pasien nampak terbaring lemah di
steril tempat tidur.
12.40 3) Instruksikan pasien atau 2. Terdapat luka post op
keluarga mengenai tanda- Appendiktomi di abdomen
tanda perdarahan A : Kerusakan integritas kulit
Hasil : Keluarga paham dengan P : Lanjutkan Intervensi
penjelasan perawat. 1) Monitor tanda-tanda vital
2) Ganti atau tambahkan balutan
tekan
3) Instruksikan pasien atau keluarga
mengenai tanda-tanda perdarahan
4) Hambatan Selasa,17 Desember 2019 12.30 1) Memonitor tanda-tanda vital S:
Mobilitas Fisik Hasil : TD : 110/80 mmHg - Pasien mengatakan masih tidak
N : 84 x/menit
bisa bergerak karena takut jahitan
P : 20 x/menit
S : 38,1 oC pada luka operasinya terluka.

2) Monitor respon kardiovaskuler

12.35 O:
terhadap aktivitas
1. Pasien nampak lemah
Hasil : Pasien tampak lemah jika
2. Pasien nampak dibantu oleh keluarga
beraktivitas
saat beraktivitas.
A : Hambatan Mobilitas fisik
3) Membantu pasien untuk
12.40 P : Lanjutkan Intervensi
mengubah posisi
1) Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : Membantu pasien mengubah
2) Monitor respon kardiovaskuler
posisi dan biasanya dibantu posisi
terhadap aktivitas
semi fowler
3) Membantu pasien untuk
4) Mengkaji kemampuan pasien
12.45 mengubah posisi
dalam mobilisasi
4) Mengkaji kemampuan pasien
Hasil : Pasien mengatakan takut
dalam mobilisasi
banyak bergerak karena nanti
jahitan post op bisa terbuka
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI II
Nama Pasien :Ny”Y” Nama Mahasiswa : Muhammad Arham
No. R.M : 205581 NIM : A1C119006

DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Nyeri Akut Rabu,18 Desember 2019 15.00  Melakukan pengkajian Tingkat Selasa,15 April 2018, Jam :
Nyeri S : Pasien mengatakan masih merasakan
Hasil: nyeri.
- P: Post op appendiktomi O : - Pasien nampak gelisah
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk  Pasien meringgis kesakitan
R : Abdomen bagian kanan
 Pasien bedrest di tempat tidur
bawah
S : 4 (Sedang)  P : post op appendiktomi
T : Menetap
Q : tertusuk-tusuk
R : Abdomen bagian kanan
15.40 bawah
 Memberikan informasi
S : 3 (sedang)
mengenai nyeri
T : Hilang timbul
Hasil : Pasien paham apa yang
A : Nyeri Akut
disampaikan oleh perawat
P : Lanjutkan Intervensi
16.00  Melakukan pengkajian tingkat
 Mengajarkan tehnik relaksasi
nyeri
nafas dalam
 Hasil : Pasien menarik nafas dalam  Menganjurkan teknik relaksasi
melalui hidung dan napas dalam
menghembuskan melalui mulut.  Pastikan pasien mendapatkan
 Penatalaksanaan pemberian obat terapi analgetik yang tepat
19.00 analgetik
Hasil :
Ciprofloxacin 500 mg / 12 jam /
oral
Omeprazole 20 mg/12 jam/oral

2) Resiko infeksi Rabu,18 Desember 2019 19.10 8. Lakukan cuci tangan sebelum S :
dan sesudah kontak / merawat O :
pasien dengan menggunakan 6) Post op laparatomi
antiseptic 7) Pasien terpasang infus
Hasil : perawat kooperatif 8) Pasien terpasang kateter
melakukan tekhnik aseptik 9) Pasien terpasang NGT
sebelum dan sesudah kontak 10) TTV:
dengan pasien TD : 110/75 mmHg
19.15 9. Monitor adanya tanda dan N : 77 x/m
gejala infkesi sitemik dan lokal P: 22x/m
Hasil : adanya kemerahan pada S : 37.2ºC
 daerah insisi,. A : Resiko Infeksi
10. Menganjurkan untuk istirahat. P : Lanjutkan Intervensi
19.20 Hasil : pasien beristrahat dengan 4) Monitor adanya tanda dan gejala
baik infkesi sitemik dan lokal
11. Menjaga kebersihan tangan 5) Bersihkan kateter urin
19.25 sebelum, selama dan sesudah 6) Lanjutkan pemberian antibiotik
perawatan selang kateter.
Hasil : perawat dan keluarga
kooperatif mencuci tangan
sebelum dan setelah melakukan
perawatan kateter
19.30 12. Bersihkan kateter urin eksternal
Hasil : keluarga setiap hari
membersihkan kateter urin
19.35 13. Posisikan kantong urine berada
dibawah atau lebih rendah dari
vesika urinaria.
Hasil : kantong urine di gantung
pada bagian bawah bed pasien
 21.00 14. Kolaborasi pemberian
obatantibiotik
Hasil : ceftriaxone 1 gr/12 jam/ iv
3)Kerusakan Integritas Rabu,18 Desember 2019 20.00 4) Monitor tanda-tanda vital S:
Jaringan. Hasil :  Keluarga pasien mengatakan baru
TD : 110/75 mmHg selesai operasi 2 jam yang lalu.
N : 77 x/m  Keluarga pasien mengatakan
P: 22x/m terdapat luka post op di bagian
S : 37.2ºC perut kanan bawah.
5) Ganti atau tambahkan
balutan tekan O:
Hasil : melakukan perawatan luka 3. Pasien nampak terbaring lemah di
steril tempat tidur.
6) Instruksikan pasien atau 4. Terdapat luka post op
keluarga mengenai tanda- Appendiktomi di abdomen
tanda perdarahan A : Kerusakan integritas kulit
Hasil : Keluarga paham dengan P : Lanjutkan Intervensi
penjelasan perawat. 5) Monitor tanda-tanda vital
6) Ganti atau tambahkan balutan
tekan
7) Instruksikan pasien atau keluarga
 mengenai tanda-tanda perdarahan
4)Hambatan Mobilitas Rabu,18 Desember 2019 20.00 1)Memonitor tanda-tanda vital S:
Fisik Hasil : TD : 110/80 mmHg - Pasien mengatakan masih tidak
N : 84 x/menit
bisa bergerak karena takut jahitan
P : 20 x/menit
S : 38,1 oC pada luka operasinya terluka.

2)Monitor respon kardiovaskuler

O:
terhadap aktivitas
1. Pasien nampak lemah
Hasil : Pasien tampak lemah jika
2. Pasien nampak dibantu oleh keluarga
beraktivitas
saat beraktivitas.
A : Hambatan Mobilitas fisik
3)Membantu pasien untuk
P : Lanjutkan Intervensi
mengubah posisi
5) Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : Membantu pasien mengubah
6) Monitor respon kardiovaskuler
posisi dan biasanya dibantu posisi
terhadap aktivitas
semi fowler
7) Membantu pasien untuk
mengubah posisi
4)Mengkaji kemampuan pasien
8) Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
dalam mobilisasi
Hasil : Pasien mengatakan takut
banyak bergerak karena nanti
jahitan post op bisa terbuka
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI III

Nama Pasien :Ny”Y” Nama Mahasiswa : Muhammad Arham

No. R.M : 205581 NIM : A1C119006
DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Nyeri Akut Selasa,17 Desember 2019 15.00  Melakukan pengkajian Tingkat Selasa,15 April 2018, Jam :
Nyeri S : Pasien mengatakan masih merasakan
Hasil: nyeri.
- P: Post op appendiktomi O : - Pasien nampak gelisah
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk  Pasien meringgis kesakitan
R : Abdomen bagian kanan
 Pasien bedrest di tempat tidur
bawah
S : 3(Sedang)  P : Post op appendiktomi
T : Hilang timbul
Q : tertusuk-tusuk
R : Abdomen bagian kanan
bawah
 Memberikan informasi
15.40 S : 3 (sedang)
mengenai nyeri
T : Hilang timbul
Hasil : Pasien paham apa yang
A : Nyeri Akut
disampaikan oleh perawat
P : Lanjutkan Intervensi
 Melakukan pengkajian tingkat
 Mengajarkan tehnik relaksasi
16.00 nyeri
nafas dalam
 Hasil : Pasien menarik nafas dalam  Menganjurkan teknik relaksasi
melalui hidung dan napas dalam
menghembuskan melalui mulut.  Pastikan pasien mendapatkan
 Penatalaksanaan pemberian obat terapi analgetik yang tepat
analgetik
19.00 Hasil :
Ciprofloxacin 500 mg / 12 jam /
oral
Omeprazole 20 mg/12 jam/oral

2) Resiko infeksi Selasa,17 Desember 2019 19.05  Lakukan cuci tangan sebelum S :
dan sesudah kontak / merawat O :
pasien dengan menggunakan 11) Post op laparatomi
antiseptic 12) Pasien terpasang infus
Hasil : perawat kooperatif 13) Pasien terpasang kateter
melakukan tekhnik aseptik sebelum 14) Pasien terpasang NGT
dan sesudah kontak dengan pasien 15) TTV:
 Monitor adanya tanda dan TD : 110/75 mmHg
19.10 gejala infkesi sitemik dan lokal N : 77 x/m
Hasil : adanya kemerahan pada P: 22x/m
 daerah insisi,. S : 37.2ºC
 Menganjurkan untuk istirahat. A : Resiko Infeksi
19.20 Hasil : pasien beristrahat dengan P : Lanjutkan Intervensi
baik 7) Monitor adanya tanda dan gejala
infkesi sitemik dan lokal
19.25  Menjaga kebersihan tangan 8) Bersihkan kateter urin
sebelum, selama dan sesudah 9) Lanjutkan pemberian antibiotik
perawatan selang kateter.
Hasil : perawat dan keluarga
kooperatif mencuci tangan sebelum
dan setelah melakukan perawatan
kateter
 Bersihkan kateter urin eksternal
19.30 Hasil : keluarga setiap hari
membersihkan kateter urin

 Posisikan kantong urine berada

19.35 dibawah atau lebih rendah dari
vesika urinaria.
Hasil : kantong urine di gantung
pada bagian bawah bed pasien
  Kolaborasi pemberian
19.45 obatantibiotik
Hasil : ceftriaxone 1 gr/12 jam/ iv
3)Kerusakan Integritas Selasa,17 Desember 2019 20.00  Monitor tanda-tanda vital S:
Jaringan. Hasil :  Keluarga pasien mengatakan baru
TD : 110/75 mmHg selesai operasi 2 jam yang lalu.
N : 77 x/m  Keluarga pasien mengatakan
P: 22x/m terdapat luka post op di bagian
S : 37.2ºC perut kanan bawah.
 Ganti atau tambahkan
balutan tekan O:
Hasil : melakukan perawatan luka 5. Pasien nampak terbaring lemah di
steril tempat tidur.
 Instruksikan pasien atau 6. Terdapat luka post op
keluarga mengenai tanda- Appendiktomi di abdomen
tanda perdarahan A : Kerusakan integritas kulit
Hasil : Keluarga paham dengan P : Lanjutkan Intervensi
penjelasan perawat. 1. Monitor tanda-tanda vital
2. Ganti atau tambahkan balutan
tekan
3. Instruksikan pasien atau keluarga
 mengenai tanda-tanda
perdarahan
4)Hambatan Mobilitas Selasa,17 Desember 2019 20.00  Memonitor tanda-tanda vital S :
Fisik Hasil : TD : 110/80 mmHg - Pasien mengatakan masih tidak
N : 84 x/menit
bisa bergerak karena takut jahitan
P : 20 x/menit
S : 38,1 oC pada luka operasinya terluka.

20.05  Monitor respon O:

kardiovaskuler terhadap
aktivitas
Hasil : Pasien tampak lemah jika
beraktivitas
20.10
 Membantu pasien untuk
mengubah posisi
Hasil : Membantu pasien mengubah
posisi dan biasanya dibantu posisi
20.15 semi fowler
 Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
Hasil : Pasien mengatakan takut
1. Pasien nampak lemah
2. Pasien nampak dibantu oleh keluarga
saat beraktivitas.
A : Hambatan Mobilitas fisik
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
3. Membantu pasien untuk mengubah
posisi
4. Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
banyak bergerak karena nanti
jahitan post op bisa terbuka