“M” DENGAN
DIAGNOSA MEDIS TRAUMA BRAIN INJURY DI RUANG IGD BEDAH
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
DI SUSUN OLEH :
MUH. ALI AKSAR, S.Kep
A1C119005
CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )
Resusitasi (P1)
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : An.M Umur : 15 Tahun
No. RM : 911004 Ruang Rawat : IGD Bedah
Diagnosa Medic : Traumatic Brain Injury (TBI) GCS 5 Jenis Kelamin : Laki-laki
2
OPT/NPT Tidak ada
Keluhan Utama (KU) : Penurunan Kesadaran
Riwayat KU : Klien masuk rumah sakit dengan kesadaran menurun dialami sejak jam 10 malam, akibat
kecelakaan lalu lintas dan langsung dibawah ke RS Ibnu Sina Makassar. Sekitar jam 5 sore klien kemudian
dirujuk ke RSUP.Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keadaan masih tidak sadar ,mata dan wajah
cateter,oksigen,terpasang monitor ,terpasang syringpump obat yang diberikan Ventonil,serta terpasang neck
3
PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah /Dx.Kep Intervensi Keperawatan
Snoring Stridor 4) Tidak ada suara napas tambahan (Ronchi, Memberikan posisi miring mantap jika pasien
Wheezing √ Gurgling wheezing, dll) tidak sadar
Tidak ada suara napas 5) Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada √ Melakukan jaw trust, chin lift
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi 6) Akumulasi sputum tidak ada Kolaborasi pemberian
Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi bronchodilator/nebulizer
√ Kolaborasi pemasangan ETT, LMA atau
trakeostomi
Lain-lain ….
B. Breathing Aktual Mengobservasi frekuensi, irama,dan √
Respirasi :28 kali/menit 2) Irama Pernapasan normal (Fase Ekspirasi :Fase Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
Krepitasi : Ya Tidak Inspirasi) kontraindikasi √
Bunyi napas: 3) Kedalam inspirasi normal Memberikan bantuan pernapasan dengan bag- √
Ada Jelas Menurun 5) Suara napas tambahan tidak ada Kolaborasi : Intubasi √
√
√
Vesikuler Stridor 6) Retraksi dinding dada tidak ada Kolaborasi : Pemberian O2 dan pemeriksaan √
Vesikuler Stridor
Wheezing Ronchi √
Cuping hidung √
Jenis pernafasan
√
Pernapasan dada
Pernafasan perut
5
Saturasi O2 : 92 %
Assement : Via Monitor
Resusitasi : Bagging via ETT 10 Lpm
Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi
C. Circulation Aktual Mengawasi adanya perubahan warna kulit √
Reguler Irreguler 1) Penurunan Tekanan Nadi Perifer tidak ada capillary refiil time
Suhu axilla : 36.5oC 2) Penurunan tekanan darah sistolik tidak ada Mengobservasi adanya tanda-tanda edema √
Temperatur Kulit 3) Penurunan tekanan darah diastolik tidak ada paru : dispneu dan ronkhi.
Hangat panas √ dingin 4) Melambatnya waktu pengisian kapiler tidak ada Mengkaji kekuatan nadi perifer
5) Nadi lemah dan halus tidak ada Mengkaji tanda-tanda dehidrasi √
Gambaran kulit
6) Akral dingin, kulit lembab/basah tidak ada Memonitor intake-output cairan setiap jam : √
Normal Kering
7) Pucat tidak ada pasang kateter dll.
√ Lembab
8) Menurunnya output urine tidak ada Mengoservasi balance cairan √
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam
9) Penurunan tingkat kesadaran tidak ada Mengawasi adanya edema perifer
jumlah besar:
10) Respon pupil melambat tidak ada Mengobservasi adanya urine output < 30
Diare : √
ml/jam dan peningkatan BJ urine
Muntah:
Meninggikan daerah yang cedera jika tidak
Lukar Bakar: % Grade
ada kontra indikasi
Perdarahan : Tidak
6
√ Ya, Grade : 1 Memberikan cairan peroral jika masih
Jika Ya : 100 cc memungkinkan hingga 2000-2500 cc/hr.
√
Lokasi perdarahan : Regio Frontal Mengontrol perdarahan dengan balut tekan
sinistra Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrom √
line
Menyiapkan pemberian transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan, koloid jika darah
transfuse susah didapat
Pemberian atau maintenance cairan IV √
Tindakan RJP
7
Lain – lain
D. Disability Aktual Mengukur tanda-tanda vital √
√
Unresponse √ 1) Buka mata terhadap eksternal tidak terganggu papiledema & palsi N. cranial VI )
Tingkat kesadaran : Stupor 2) Orientasi kognitif tidak terganggu Meninggikan kepala 15-30 bila tidak ada
Compos mentis Disorientasi 3) Mematuhi perintah tidak terganggu kontra indikasi
Apatis Delirium 4) Fleksi abnormal tidak ada Mengobservasi kecukupan cairan
Samnolent / Lethargy 5) Ekstensi abnormal tidak ada Kolaborasi Pemberian oksigen √
8
Sensorik : √ Ya Tidak
Motorik : √ Ya Tidak
Kekuatan otot: 2 2
2 2
E. Exposure Aktual Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan
Adanya trauma pada daerah : Frontal Resiko pendekatan PQRST
sinistra Mengajarkan teknik relaksasi
Pengkajian nyeri Nyeri Akut Membatasi aktifitas yang meningkatakan
P : Trauma intensitas nyeri
Q : Tidak diketahui Kriteria hasil : Perekaman EKG 12 Leads
R : Kepala Kolaborasi untuk pemberian terapi:
S : 3 (BPS) (√) Analgetik
T : Terus-menurus (√) Oksigen
( ) Fasciotomy
Lain-lain ….
F. Farenheit (Suhu Tubuh) Aktual Mengobservasi TTV, kesadaran, saturasi
Suhu : 36.5 ºC Resiko oksigen.
Lamanya terpapar suhu panas/dingin:… Membuka pakaian (Mnejaga privasi)
Jam Hipertermia Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres
Riwayat pemberian obat: Hipotermia (Aktual/Risiko) dingin/evaporasi/selimut pendingin (cooling
Riwayat penyakit: blanket)
Metabolic Kriteria hasil : Mencukupi kebutuhan cairan / oral
9
Kehilangan cairan Memberikan antipirtik.
Penyakit SSP Melindungi pasin lingkungan yang dingin
Melakukan penghangatan tubuh pasien secara
Riwayat bertahap (1ºC/jam) dengan selimut
Cedera Kepala tebal/warm blanket √
10
PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
CKD DM PJK
HPT Asma √ Lainnya : Tidak ada
2. Riwayat Alergi
√ Tidak Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
√ Tidak Ya :
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak √ Ya :
5. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Tidak ada hal atau kejadian yang memicu terjadinya trauma
6. Pengkajian fisik :
1. Kepala :
a.Inspeksi :
1) Terdapat hematoma pada region frontotemporoparietal bilateral
b. Palpasi
Nyeri Tekan : Nyeri tekan sulit dinilai
2. Mata
a. Inspeksi
Edema : terdapat edema pada pupil dan Periorbital ecchymosis (Mata warna
hitam)
b. Palpasi : Nyeri tekan sulit dinilai
3. Hidung
Inspeksi : terdapat tanda Rhinorea (tidak ada darah dari hidung)
4. Telinga
Inspeksi : terdapat Otorrhea (tidak ada darah dari telinga)
5. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/Kesimetrisan : Terpasang Neckcolar
Mobilisasi leher Tidak dapat mobilisasi dengan baik
b. Palpasi:
Kelenjar Tiroid : Tidak dilakukan karena terpasang Neckcolar
Kelenjar Limfe : Tidak dilakukan karena terpasang Neckcolar
Vena Jugelaris : Tidak dilakukan karena terpasang Neckcolar
6. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
Bentuk Dada : Normochest
Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
Ekspansi Dada : Normal
Retraksi : Ada Retraksi Dinding Dada saat Bernapas
b. Palpasi :
Nyeri Tekan : Nyeri Tekan sulit di nilai
Massa Tumor : Tidak Ada Masa atau Tumor
Taktil Fremitus : Tidak Ada
c. Auskultasi :
Suara pernafasan : Pernapasan normal
Suara tambahan : Ronchi dan Gurgling pada jalan napas
d. Perkusi
Batas paru dan hepar : Resonan ke pekak pada ICS 6 kanan
Batas paru dan lambung : Resonan ke tympani di bawah prosesus xyphoideus.
Batas paru dan jantung : Redup pada ICS 3, 4, 5, 6 kiri.
7. Abdomen :
a. Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi :
Perilstatik : Peristaltik usus 6 x/menit
c. Perkusi :
Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas Tympani pada kiri
atas kanan bawah
d. Palpasi : Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar. Tidak ada nyeri tekan
12
8. Ekstrmitas
a. Ekstremitas atas :
Inspeksi
Tampak simetris kiri dan kanan.
Tidak tampak atrofi.
Tidak tampak adanya tremor
Tangan kanan terpasang infus dengan cairan NaCl 0,9% 30 tpm
Palpasi
- Nyeri tekan sulit dinilai
- Teraba hangat
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada trauma pada kaki
Tidak tremor/atrophi
CRT >2 detik
Palpasi :
Nyeri tekan sulit dinilai
9. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
10. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual
13
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal dan Satuan
RBC 2.79 4.00- 10,0 [106/uL]
HGB 8.3 13-17 g/dl
HCT 24 37.0-48.0 %
MCV 80 80-97 fl
MCH 30 26,5-33,5 pg
MCHC 35 31,5-35,0 g/dl
RDW-CV 13.2 11-15,0 %
PLT 172 150-400[10ˆ3/ul]
PDW 10.9 10,0-18,0 %
MPV 10.2 6,0 -11,0 mm3
PCT 0.00 0,150-0,500 %
WBC 18.1 4,0-10,0 [10ˆ3/mm3]
NEU 81.5 52,0-75,0 %
LYM 11.0 20,0-40,0%
MON 7.4 2,0-8.0 %
EO 0.0 1,0-3,0 %
BASO 0.1 0,0-1,0 %
14
- Pendarahan subdural regio frontal sinistra
- Pendarahan epidural regio temporal sinistra
- Pendarahan pada cystema magna
- Brain swelling
- Panhematosinus
- Hematomastoid bilateral
- Fraktur pada os frontal sisi sinistra, os ethmoid,greater wing sinistra,os nasal
dan dinding sinus frontalis bilateral
- Subgaleal hematom regio frontotemporoparietal bilateral
- Emfisema subcutis regio frontal sinistra
d. Foto Thorax AP :
- Alignment columna vertebra cervical kesan intak,tidak tampak listhesis
- Tidak tampak fraktur dan destruksi tulang
- Densitas tulang kesan baik
- Diskus intervertebralis kesan baik
- Jaringan lunak sekitarnya kesan baik
- Tampak terpasang ETT dengan tip yang tidak bervisualisasi.
15
KLASIFIKASI DATA
16
17
ANALISA DATA
SEKUNDER
Faktor Risiko :
18
- Terpasang Infus Risiko Infeksi
- Terpasang kateter
- Terpasang guedel airway
- Terpasang ETT
- Terpasang Syringpump
19
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan NOC NIC
PRIMER
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien 3140 Manajemen Jalan Nafas
menunjukkan Status Pernafasan :Ventilasi 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Domain 2 :
(0403) dengan kriteria hasil : 2. Masukan alat nasopharyngeal airway (NPA),atau
Kenyamanan/perlindungan
041501 Frekuensi pernafasan tidak ada deviasi oropharyngeal airway (OPA)
Kelas 2 : Cedera fisik
dari kisaran normal (16-22 x/menit) 3. Auskultasi suara nafas,catat area yang ventilasinya
Kode : 00032
041510 Penggunaan otot bantu nafas tidak ada menurun atau tidak ada suara nafas tambahan.
041519 Gangguan kesadaran tidak ada 4. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
2. Ketidakefektifan Pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien Monitor Pernafasan (3350):
menunjukkan Status Pernafasan : (0415) dengan 1. Buka jalan nafas dengan menggunakan maneuver
Domain 4 : Aktivitas/ istirahat kriteria hasil : chin lift atau jaw thurst
Kelas 4 : Respon 041501 Frekuensi pernafasan tidak ada deviasi 2. Beri bantuan resusitasi jika diperlukan
Kardiovaskuler /Pulmonal dari kisaran normal (16-22 x/menit) 3. Atur posisi semi fowler
Kode : 00032 041510 Penggunaan otot bantu nafas tidak ada 4. catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
041519 gangguan kesadaran tidak ada penggunaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi
dada
5. monitor suara nafas tambahan
6. monitor pola nafas
7. monitor hasil foto toraks
20
8. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
2 Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien Peningkatan perfusi serebral (2550):
intracranial menunjukkan perfusi jaringan: serebral (0406) 1. Monitor tanda-tanda vital
dengan kriteria hasil : 2. Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran,
Domain 9 : Koping/Toleransi 040617 Nilai rata-rata tekanan darah tidak ada keluhan pusing, pingsan
Stres deviasi dari kisaran normal 3. Hindari fleksi leher, atau fleksi ekstrim pada lutut
Kelas 3 : Stres 040603 sakit kepala tidak ada dan panggul
Neurobehavioral 040609 Muntah tidak ada 4. Berikan obat nyeri, sesuai kebutuhan
Kode : 00049 040619 Penurunan tingkat kesadaran tidak ada
SEKUNDER
1. Risiko Infeksi (00004) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6540 Kontrol Infeksi
Faktor Risiko : diharapkan kontrol resiko dengan indicator hasil: 1) Monitoring tanda dan gejala infeksi
- Terpasang Infus - 190220 Perawat mampu 2) Batasi pengunjung
- Terpasang kateter mengidentifikasi faktor resiko 3) Instruksikan pengungjung agar selalu mencuci
- Terpasang guedel airway - 190201 Perawat mampu mengenali tangan 6 langka dalam 5 moment mengunakan
- Terpasang ETT faktor resiko individu handrub/handwash
- Terpasang Syringpump - 190202 Perawat mampu memonitor 4) Kolaborasi pemberian antibiotic
faktor resiko di lingkungan
- 190203 Perawat mampu memonitor
faktor resiko individu
21
2. Resiko Jatuh (00115) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 6 Pencegahan jatuh
Faktor Risiko : jam, di harapkan Risiko terjadinya jatuh 1. Edukasi terhadap pasien dan keluarga resiko jatuh
- Penurunan kesadaran GCS 5 berkurang dengan indikator hasil : 2. Mengidentifikasi perilaku dan factor yang
(E1,V0,M4) Kriteria Hasil : mempengaruhi resiko jatuh
- Score resiko jatuh tinggi : 13 1. Keseimbangan : kemampuan untuk 3. Menghindari semua yang menjadi factor resiko
mempertahankan ekuilibrium seperti (lingkungan) yang dapat meningkatkan
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot potensi untuk jatuh
untuk bekerja sama secara volunter untuk
melakukan gerakan yang bertujuan
3. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu
atau pemberi asuhan untuk meminimalkan
faktor resiko yang dapat memicu jatuh
dilingkungan individu
22
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
2 13 Februari Ketidakefektifan Pola Nafas 17.40 - Mengkaji pola napas (frekuensi, kedalaman, Jam : 18.05 Wita
2020 usaha napas) S : Kesadaran menurun
Hasil : RR 28 kali/menit, Pernapasan cepat O : RR 28x/menit, ada napas,
dan dangkal penggunaan otot bantu pernapasan dan
retraksi otot dada. Bantuan Pernapasan
17.45 - Mengkaji pergerakan dada, kesimetrisan, BVM
23
penggunaan otot bantu napas, dan retraksi A : Masalah Gangguan Ventilasi
pada otot dada. Spontan belum teratasi
Hasil : Pergerakan dada simetris, terdapat P : Lanjutkan implementasi
sisa-sisa Pernapasan pada hidung - Monitor pola pernapsan klien
dan retraksi otot supraclavikular - Pertahankan pemberian oksigen 10
17.46 - Posisikan pasien head up 30-45 derajat Liter/menit
- Monitor aliran oksigen
Hasil : Pasien diposisikan Head up dengan 30
derajat
- Mendamping dokter memasang ventilator
18.00
Hasil : terpasangan Ventilator mode
CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas
klien: 15 x/mnt, SaO2: 96 %
3. 13 Februari Penurunan Kapasitas Adaptif 18.05 1. Mengukur tanda-tanda vital Jam 18.15 Wita
2020 Intrakranial Hasil : S : Kesadaran menurun
TD : 100/60 mmHg O : TTV :
Nadi : 120 x/menit
TD : 100/80 mmHg
Pernafasan : 28x/menit
N : 72 x/menit,
Suhu : 36,5oC
P : 28 x/menit,
S : 36,3 ºC,
2. Memonitor status neurologi dengan
18.10 Kesadaran Stupor GCS 5 (E1 V0 M4)
pengukuran GCS.
24
Hasil : Kesadaran pasien menurun GCS 5 (E1 A : Masalah Penurunan Kapasitas
V0 M4) pasien Stupor Adaptif Intrakranial belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi : Peningkatan
3. Mengobservasi adannya tanda-tanda perfusi serebral
18.15 peningkatan TIK (penurunan kesadaran,
HPT, Bradikardi, sakit kepala, muntah,
papiledema & palsi N. cranial VI )
Hasil : Ada perubahan perilaku,sesak,dan
hilang kesadaran ( terjadi peningkatan TIK)
4. 13 Februari Risiko Infeksi 18.25 1. Monitoring tanda dan gejala infeksi Jam 19.00 Wita
2020 (rubor,dolor,kalor,tumor dan fungsioliasi) S:-
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi pada O : Pasien tidak menunjukkan tanda-
pasien. tanda infeksi
18.30 2. Membatasi jumlah pengunjung maksimal 2 A : Masalah Risiko Infeksi teratasi
25
orang. P : Pertahankan Intervensi
Hasil : Pasien terhindar dari resiko infeksi
26
19.20 3. Memberikan tanda alert kuning
pada gelang identitas klien untuk
mengingatkan keluarga bahwa pasien
berisiko jatuh dengan skor 13 (tinggi)
Hasil :
a. Keluarga memahami bahwa klien
beresiko jatuh skor 13 (tinggi)
b. Keluarga tetap menjaga pasien dalam
resiko jatuh
27
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN PRIMER
2 23 Oktober 2018 Pola nafas tidak 12.35 - Mengkaji pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha 23 Oktober 2018 Jam 12.58 Wita
efektif napas) S : Kesadaran menurun
Hasil : RR 15 kali/menit, Pernapasan lambat dan O : RR 15x/menit, ada napas, penggunaan otot bantu
pernapasan dan retraksi otot dada. Bantuan
28
12.40 dalam. Pernapasan BVM
- Mengkaji pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan A : Masalah Gangguan Ventilasi Spontan belum
otot bantu napas, dan retraksi pada otot dada. teratasi
Hasil : Pergerakan dada simetris, terdapat sisa-sisa P : Lanjutkan implementasi
Pernapasan pada hidung dan retraksi otot - Monitor pola pernapsan klien
12.45 supraclavikular - Pertahankan pemberian oksigen 10 Liter/menit
- Posisikan pasien head up 30-45 derajat - Monitor aliran oksigen
Hasil : Pasien diposisikan Head up dengan 30
12.50 derajat
- Mendamping dokter memasang ventilator
Hasil : terpasangan Ventilator mode CPAP, FiO2: 30
%, nafas mesin:10, nafas klien: 15 x/mnt,
SaO2: 96 %
3 23 Oktober 2018 Penurunan 13.00 - Mengukur tanda-tanda vital 23 Oktober 2018 Jam 13.50 Wita
kapasitas adaptif Hasil : TD : 89/68 mmHg, N : 66x/menit, RR : 15 S : Kesadaran menurun
intra kranial x/menit, S : 37,5 ºC O : TTV : TD 89/68, N : 66 x/menit, RR : 16x/menit,
- Mengobservasi adannya tanda-tanda peningkatan S : 37,2ºC, Kesadaran Stupor GCS 4 (E1 V1 M2)
13.15 TIK ( penurunan kesadaran, Bradikardi, muntah) A : Masalah Penurunan Kapasitas Adaptif
Hasil : adanya Penurunan kesadaran , Nadi Intrakranial belum teratasi
lambat,dan muntah P : Lanjutkan implementasi
- Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS - Kaji Tanda-Tanda Vital
13.20 Hasil : Kesadaran Stupor dengan GCS 4 (E1 V1 M2) - Kaji tanda-tanda penimgkatan TIK
- Memonitor keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman, - Kaji Tingkat kesadaran dengan GCS
13.30 kesamaan antara kiri dan kanan, dan reaksinya - Monitor intake Reaksi Pupil
terhadap cahaya
Hasil : Reaksi pupil isokor dengan ukuran diameter
29
kiri dan kanan 3/3 mm dengan reaksi lambat terhadap
cahaya
Tidak ada aktivitas yang di lakukan oleh pasien - Membantu pasien dalam pemenuhan ADL
30
11:44 - Melakukan pemantauan tanda-tanda infeksi (demam, - Terpasang ETT
udem, kemerahan) - IV kateter
Hasil : Pasien tidak demam dengan suhu 37,2oC. - Kateter Urine
Terdapat udem ada area wajah, dan kemerahan pada - WBC 13.02 103/mm3
area mata pasien A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 10
11:50 - Mencuci tangan dengan enam langkah dalam Five menit resiko infeksi tertasi
moment P: Lanjutkan implementasi
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub - Melakukan pemantauan tanda infeksi
dalam five moment
11:54 - Mengajarkan keluarga pasien melakukan cuci tangan
dengan enam langkah dalam Five moment
Hasil : keluarga pasien nampak mengerti tentang
cara mencuci tangan dengan enam langkah
3. 23 Oktober 2018 Resiko jatuh Manajemant resiko : 23 Oktober 2018 Jam 14.48 Wita
tinggi 25 – 50 = S : Kesadaran menurun
14.20 - Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien
total 45 Hasil : Terasang pembatas pasien dan kunci roda O : TTV : TD 95/65, N : 66 x/menit, RR : 16x/menit,
Usia 52 tahun pada tempat tidur S : 37,2ºC,
- Melakukan Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
14.30 berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif dan sejarah A : Resiko Jatuh tinggi dengan score 45, Masalah
tingkah laku teratasi
Hasil :semua aktifitas pasien di bantu karena
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 4 P : lanjutkan implementasi
14.35 - Jauhkan dari pajanan yang tidak diperlukan, Ciptakan yang aman untuk pasien
mengerikan dan panas
Hasil :menjaukan dari lampu yang menghantar
radiasi
15.00 - Manipulasi pencahayaan untuk keuntungan terapeutik
Hasil : pencahyaan terang dan tidak remang-remang
Prevention :
31
15.20 - Melakukan Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik
dari pasien yang mungkin meningkatkan potensial
untuk cedera
Hasil : tidak dapat di identifikasi tentang kognitif
karena pasien mengalami penurunan kesadaran
dengan GCS 4
15.40 - Mencari informasi riwayat cedera pasien dan
keluarga.
Hasil : keluarga mengatakan klien masuk dengan
kecelakaan mobil dan terpental sampai kedepan
15.44 - Melakukan Identifikasi karakteristik lingkungan yang
bisa meningkatkan potensial untuk cedera.
Hasil : apabila pembatas tempat tidur tidak terpasang
dan roda tempat tidur tidak terpasang bisa
mengakibatkan potensial cedera pada pasien
32