Berkas Pengajuan Usulan Survei Akreditasi
Berkas Pengajuan Usulan Survei Akreditasi
1
LAMPIRAN 2.a APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS
KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASIPUSKESMAS
2
I. PENGANTAR
3
III. DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf. UPTD PUSKESMAS GABUS I
Alamat lengkap Jalan Raya Sulursari Kecamatan Gabus, Kabupaten Grobogan 58183
4
IV. PEMANGKU JABATAN
5
VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI
6
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:
CAKUPAN CAKUPAN
AGUSTUS s/d TARGET
TARGET 2015 AGUSTUS SEPTEMBER
NO KEGIATAN 2015 2015 2015
Kunjungan bayi 29 hr s/d 540 90% 48 8,88 326 60,37 360 63,28
11 bulan
Cakupan pelayanan anak 2185 90% 269 12,31 1361 62,28 1456 63,28
balita
2 GIZI
7
Bayi 0 – 6 bulan 216 80% 187 74 161 67 165 68
menmdapat ASI Ekslusif
Cakupan Vit A ibu Nifas 567 100% 45 7,9 215 45,65 36 6,35
Immunisasi Batita
Konseling Pencegahan
Transmisi TB 38 100% 1 2,6 5 13,16 3 7,89
8
Pendataan Sanitasi Dasar
Kesling 7 100% 0 0 3 42,8 0 0
Pemantauan Desa
melaksanakan STBM 14 100% 3 21,43 7 50,00 5 35,71
konselor sebaya
Penyegaran Kader
Kesehatan 220 100% 0 0 0 0 0 0
Pengetahuan Komprehensif
tentang HIV/AIDS umur
5 15-24 th 6189 80% 0 0 428 6,9 0 0
9
VIII. SARANA PUSKESMAS
10
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
11
X. PERSIAPAN SURVEI
Jabatan DOKTER
E-mail Saiful.hariyanto@yahoo.com
No.Fax
Wifi /
[ V ]ada[ ]tidak ada
hotspot
12
LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP KEPALA PUSKESMAS
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPTD PUSKESMAS GABUS I
pada tanggal..............................sampai dengan ............................ dan menyatakan bersedia:
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/ Klinik
Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi *).
GABUS,
Materai
Rp. 6.000
SOEPARNO, SKM
Keterangan :
13
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis beban
Kebutuhan Persyaratan
kerja)
14
LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS
PEMERIKSAAN FASILITAS
KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
No RUANGAN ventilasi; penerangan; lantai; rambu-rambu/label;
jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Ruang kantor
1. Ruang administrasi kantor Baik
2. Ruangan Kepala Puskesmas Cukup baik
3. Ruangan rapat Cukup
Ruang Pelayanan
4. Ruang Pendaftaran dan rekam Baik
medik
5. Ruangan tunggu Baik
6. Ruangan pemeriksaan umum Baik
7. Ruangan tindakan Baik
8. Ruangan KIA,KB dan imunisasi Baik
9. Ruangan kesehatan gigi dan mulut Baik
10. Ruangan ASI
11. Ruangan promosi kesehatan
12. Ruang farmasi Baik
13. Ruangan persalinan Baik
14. Ruangan rawat pasca persalinan Baik
15. Laboratorium Baik
16. Ruangan sterilisasi Baik
17. Ruangan penyelenggaraan makanan Baik
18. Kamar mandi/WC pasien (laki-laki Baik
dan perempuan terpisah)
19. KM/WC untuk persalinan Baik
20. KM/WC petugas Baik
21. Gudang umum Baik
Pendukung
22. Rumah dinas tenaga kesehatan Baik
23 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta Baik
garasi untuk ambulans dan Puskesmas
keliling
15
LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL
Digunakan
Pedoman Tersedia/Ti sebagai
Standar/Kriteria Peraturan Perundangan Keterang
Eksternal dak Acuan/Tidak
/EP*) Terkait **) an
**) Tersedia Digunakan
sebagai Acuan
1.1.1.1 UU No 36 th 2009 Tersedia Iya
Permenkes 75 th 2014
1.1.4.1 SPM Tersedia Iya
Kesehatan
kabupaten
Renstra
kabupaten
1.1.4.2 PTP Tersedia Iya
1.1.5.2 SK Ka DKK Blm
Kabupate
n
1.2.5.1 Pedoman Tersedia Iya
Minlok
2.3.1.2 Permenkes 75 Tersedia Iya
2.3.5.1 UU no 25 th 2009
2.3.6.1 UU no 28 th 2008
2.3.9.2
2.3.11.2
2.3.13.2
2.3.151
2.3.16.1
2.4.1.3
2.4.2.1
2.3.15 Pedoman Tersedia Iya
2.3.16 keuangan
JKN
2.5.1.1 UU no 70 th 2012 Tersedia
3.1.1.4 Permenkes 75 Tersedia Iya
3.1.1.6 UU no 25 th 2009
UU no 28 th 2008
Promkes Pedoman Tersedia Digunakan
pengemb sebagai
angan
Desa acuhan
siaga Tersedia pelaksanan
kegiatan
Pedoman
pembina
Digunakan
16
an sebagai
perilaku
hidup
Tersedia acuhan
bersih pelaksanan
dan kegiatan
sehat
(PHBS)
Pedoman Digunakan
pelaksan sebagai
an acuhan
kegiatan
Promkes
pelaksanan
kegiatan
4.2.6 ep 1 UU RI No 25 tahun 2009 tentang Tersedia Sebagai
pelayanan publik. acuhan
pembuatan SK
tentang media
komunikasi
yang digunakn
untuk
menangkap
keluhan
masyrakat
4.2.6 ep 2 UU RI No 36 tahun 2009 Tersedia Sebagai
tentang kesehatan
acuhan
pembuatan SK
tentang media
komunikasi
yang
digunakan
untuk umpan
balik terhadap
masyarakat
4.3.1 ep 1 Peraturan Kementrian Tersedia Sebagai
Kesehatan RI No 75 tahun 2014
tentang pusat kesehatan
acuhan
masyrakat pembuatan SK
tentang
indikator dan
terget
pencapaian
5.1.1 ep 1 Peraturan Bupati Grobogan No 28 Tersedia Pembuatan SK
tahun 2008 tentang tugas pokok, tentang
fungsi uraian tugas jabatan dan
tata kerja organisasi Dinas kompetensi
Kesehatan kabupaten Grobogan penanggung
jawab
5.1.1. ep 2 Pembuatan SK
tentang
penetapan
penanggung
jawab
17
5.1.2.ep 1 Pembuatan SK
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi
5.1.6 ep 1 Pembuatan SK
tentang
kewajiban
penangung
jawab program
5.3.3 ep 1 Pembuatan SK
tentang kajian
ulang uraian
tugas
5.4.2 ep 1 Pembuatan SK
tentang
mekanisme
komunikasi
dan koordinasi
program
5.5.1 ep 1 Pembuatan SK
tentang
pengelolaaan
dan
pelaksanaan
5.5.2 ep 1 Pembuatan SK
tentang
monitoring
pengelolaan
dan
pelaksanaan
program
5.5.3 ep 1 Pembuatan SK
tentang
evaluasi
kinerja
5.7.1 ep 1 Pembuatan SK
tentang
pembuatan
hak dan
kewajiban
sasaran
5.7.2 ep 1 Pembuatan SK
tentang
aturan, tata
nilai, budaya
18
dalam
pelaksanaan
program
6.1.1 ep 2 Pembuatn SK
tentang
peningkatan
kinerja
6.1.1 ep 3 Pembuatan SK
tentang tata
nilai dalam
pengelolaan
dan
pelaksnaan
kegiatan
6.1.5 ep 1 Pembuatan SK
tentang
pendokument
asian
perbaikan
kinerja
P2P Buku Tersedia Sebagai acuan
pedoma pelaksanaan
n kegiatan
nasional
pember
atasan
penyakit Tersedia
kusta
Pedoma
n
pengen
dalian
penyakit
infeksi Tersedia
saluran
pernafas
an akut
Pedoma Tersedia
n
pengen
dalian Tersedia
tuberkol
osis
Pedoma
n
pengen
dalian
19
DBD
Modul
DBD
Kesling Pandua Tersedia
n sistem
surveile
ns air
minum
dan Tersedia
sanitasi
Pedoma
n
penyele Tersedia
nggara
kesling
puskes Tersedia
mas
Pedoma
n
penyedi
aan air
bersih
Pedoma
n
kesehat
an
lingkung
an
PKPR Petunju Tersedia
k
pelaksa
nanan
dan
kumpula
n materi
PKPR Tersedia
untuk
Puskes
mas
Buku
pandua
n
konselor
sebaya
GIZI Petunju Tersedia
k
pelaksa
20
nan
surveile Tersedia
ns gizi
Petunju
k teknis
pemant Tersedia
auan
status
gizi Tersedia
Pedoma
n tata
laksana
gizi
buruk
Pedoma
n
pelayan Tersedia
an gizi
bagi
petugas
kesehat
an atau
asihan
gizi di Tersedia
puskes
mas
Pedoma Tersedia
n
pelaksa Tersedia
naan
pemant
auan
garam
beryodi
um di
masyara
kat
Pandua
n umum
kadarsi
Penilaia
n status
gizi
Gizi
dalam
daur
kehidup
21
an
KIA Pedoma Tersedia
n
pemant
auan
wilayah
setempa
t
kesehat
an ibu
dan
anak (
PWS-
KIA)
7.6.2.2 a. Peraturan Daerah
Kabupaten Grobogan
Nomor 8 Tahun 2008
tentang Organisasi
dan Tata kerja Dinas
Daerah Kabupaten
dan Peraturan Bupati
Grobogan Nomor 8
Tahun 2008 tentang
Tugas Pokok dan
Fungsi serta uraian
Tugas jabatan Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Grobogan.
7.2.1.3
7.4.1.1 a. Peraturan Daerah
Kabupaten Grobogan
Nomor 17 Tahun 2008
tentang Organisasi
dan Tata kerja Dinas
Daerah Kabupaten
dan Peraturan Bupati
Grobogan Nomor 17
Tahun 2008 tentang
Tugas Pokok dan
Fungsi serta uraian
Tugas jabatan Dinas
Kesehatan Kabupaten
Grobogan.
22
7.4.2.4 1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No 28
tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara
yang Bersih dan
Bebas Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/200
8 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
23
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/200
8 tentang Petunjuk
Teknis Standar
Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006
tentang Pedoman
Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.
24
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/200
8 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/200
8 tentang Petunjuk
Teknis Standar
Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006
25
tentang Pedoman
Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.
7.6.6.2 1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No 28
tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara
yang Bersih dan
Bebas Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/200
26
8 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/200
8 tentang Petunjuk
Teknis Standar
Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006
tentang Pedoman
Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.
7.4.2.4 1. Undang-undang No
8 tahun 1999
tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No
28 tahun 1999
tentang
Penyelenggara
Negara yang Bersih
dan Bebas Korupsi,
Kolusi dan
Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas Undang-
undang No 32 tahun
2004 tentang
27
Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun
2008 tentang
Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun
2009 tentang
Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun
2009 tentang
Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/20
03 tentang
Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/2
008 tentang Standar
Prosedur
Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/2
008 tentang
Petunjuk Teknis
Standar Pelayanan
MinimaL Bidang
28
Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/20
06 tentang
Pedoman
Penyusunan
Standard Pelayanan
Publik.
7.6.7.1 1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No
28 tahun 1999
tentang
Penyelenggara
Negara yang Bersih
dan Bebas Korupsi,
Kolusi dan
Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang
Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
29
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/200
3 tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/20
08 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/20
08 tentang Petunjuk
Teknis Standar
Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/200
6 tentang Pedoman
Penyusunan
Standard Pelayanan
Publik.
7.7.1.2 1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No
28 tahun 1999
tentang
Penyelenggara
30
Negara yang Bersih
dan Bebas Korupsi,
Kolusi dan
Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang
Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/200
3 tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/20
08 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
31
828/Menkes/SK/IX/20
08 tentang Petunjuk
Teknis Standar
Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/200
6 tentang Pedoman
Penyusunan
Standard Pelayanan
Publik.
7.7.1.1 1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No 28
tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara
yang Bersih dan
Bebas Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
32
Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/200
8 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/200
8 tentang Petunjuk
Teknis Standar
Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006
tentang Pedoman
Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.
33
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1691/Menkes/PerVIII/2
011 Tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1
999 tentang Standar
Pelayanan Rumah
Sakit
9.1.1.8 1. Undang-undang no 36
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang-undang no 44
tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri
Kesehatan No.
1457/Menkes/SK/X/20
03 Tentang Standar
Pelayanan Minimal
bidang kesehatan Di
Kabupaten/kota.
9.1.1.1 1. Undang-undang
Nomor 23 Tahun 1992
tentang Kesehatan
(Lembaran Negara
Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan
Lembaran Negara
Nomor 3495);
2. Undang-undang
Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran
Negara Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara
34
Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara
3637);
4. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
159.b/Menkes/Per/II/1
998 tentang Rumah
Sakit;
5. Keputusan Menteri
Kesehatan Repubik
Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1
999 tentang Standar
Pelayanan Rumah
Sakit
9.1.2.2 1. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1691/MENKES/VIII/20
11 tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
2. Undang-undang no 36
tahun 2009 tentang
kesehatan (Lembaran
Negara Republik
Indonesia tahun 2009
Nomor 144,
Tambahan Lembaran
Negara Republik
Indonesia Nomor 5063
;
3. Undang-undang
Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik
Kedokteran
(Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor
35
116, Tambahan
Lembaran Negara
Nomor 4431);
4. Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara
Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan
Lembaran Negara
Republik Indonesia
Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara
3637);
6. Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1
999 tentang Standar
Pelayanan Rumah
Sakit;
7. Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/200
8 tentang Standar
Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/20
08 tentang Rekam
Medis;
9. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/20
08 tentang
Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
36
Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
1144/MENKES/PER/VIII/2
010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan;
9.1.2.3 1. UU Nomor 36 Tahun
2009, tentang
Kesehatan;
2. Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang
Kebijakan Dasar
Puskesmas;
3. Keputusan Menteri
Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/
2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri
Kesehatan
No.1691/MENKES/PE
R/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
37
Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri
Kesehatan
No.1691/MENKES/PE
R/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
38
9.3.1.2 1. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1691/MENKES/VIII/20
11 tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
2. Undang-undang no 36
tahun 2009 tentang
kesehatan (Lembaran
Negara Republik
Indonesia tahun 2009
Nomor 144,
Tambahan Lembaran
Negara Republik
Indonesia Nomor
5063 ;
3. Undang-undang
Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik
Kedokteran
(Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor
116, Tambahan
Lembaran Negara
Nomor 4431);
4. Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara
Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan
Lembaran Negara
Republik Indonesia
Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara
3637);
39
6. Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1
999 tentang Standar
Pelayanan Rumah
Sakit;
7. Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/200
8 tentang Standar
Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/20
08 tentang Rekam
Medis;
9. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/20
08 tentang
Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
10. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
1144/MENKES/PER/V
III/2010 tentang
Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian
Kesehatan;
9.3.1.1 1. UU Nomor 29 tahun
2009, tentang Praktik
Kedokteran;
2. UU Nomor 36 Tahun
2009, tentang
Kesehatan;
3. Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang
Kebijakan Dasar
Puskesmas;
4. Keputusan Menteri
Kesehatan RI
40
No.129/Menkes/SK/II
/2008 tentang
Standar Pelayanan
Minimal di Rumah
Sakit;
5. Peraturan Menteri
Kesehatan RI
No.1691/PER/VIII/20
11 tentang
Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit;
9.4.2.6 1. UU Nomor 29 tahun
2009, tentang Praktik
Kedokteran;
2. UU Nomor 36 Tahun
2009, tentang
Kesehatan;
3. Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang
Kebijakan Dasar
Puskesmas;
4. Keputusan Menteri
Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/
2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal di
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri
Kesehatan RI
No.1691/PER/VIII/201
1 tentang
Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit;
9.4.4.1 1. UU Nomor 36 Tahun
2009, tentang
Kesehatan;
2. Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang
Kebijakan Dasar
Puskesmas;
41
3. Keputusan Menteri
Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/
2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri
Kesehatan
No.1691/MENKES/PE
R/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
Keterangan:
*) Ditulis nomor standar,nomor kriteria dan nomor elemen penilaian. Contoh : 2.2.4 (Standar 2,
Kriteria 2, EP 4)
Megetahui;
(SOEPARNO, SKM)
42
43