SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Faisyal Rachman, S.Ag

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir : Birayang 4 Juli 1969

Usia : 45 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Kesuma Bangsa RT 1/RW 1 No. 65 Kelurahan Birayang

Kecamatan Batang Alai Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu.Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya
bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Dibuat di : Barabai

Pada tanggal : 29 November 2014

Yang Membuat pernyataan,

( Faisyal Rachman, S.Ag )