PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

RANTING SWASTA , Jl azkiaris RENGAT

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIDYA VINA SARI, Amd,Keb
Jabatan : Ketua Ranting
IBI Ranting : Swasta
Alamat Ranting : Jl. Askiaris KecamatanRengat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MIRNA NOVITA SARI Amd.Keb
Alamat rumah : Jl. Pematang Reba – Pekan Heran
Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah kerja ranting IBI SWASTA.

Sebagai bahan pertimbangan jumlah SKP yang di verikasi sejak tahun 2014 s/d tahun
2018, sebagai berikut :

1. KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

Pelayanan Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan kesehatan penanganan awal
TAHUN ibu bersalin
ibu hamil Nifas imunisasi bayi KB reproduksi kegawatdaruratan
dan BBL
maternal/neonatal
2014 102 24 24 0 20 4 16
2015 106 20 20 0 16 1 18
2016 100 14 14 0 22 2 12
2017 108 16 16 0 18 5 12
2018 100 12 12 0 24 4 8
Jumlah 516 86 86 0 100 16 66

2. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

SEBAGAI
PELATIHAN
SEMINAR PELATIHAN PELATIHAN NON FASILITATOR,
TAHUN MIDWIFERI
KEBIDANAN KLINIS KLINIS PANITIA/
UPDATE
PESERTA
2014 1
2015
2016 3
2017 2
2018 2
Jumlah 3 2 2 1
3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

PANITIA TIM
TIM
KESEHATAN/ MENDAPAT
PENGURUS BAKTI PENANGGULANGAN
TAHUN PENYULUHAN PENGHARGA
IBI SOSIAL BENCANA/ TIM
KESEHATAN/ AN
PENILAI/ SUPERVISI
POKJA
2014 0.25 1
2015
2016 0,5 1
2017 1 1
2018 0,25 1
JUMLAH 2 4

4. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

PENGUJI CLINICAL
BIMBINGAN MENGUJI
TAHUN PRAKTIK INSTRUKTUR KET
MAHASISWA MAHASISWA
KLINIK ( CI )
2014
2015
2016
2017
2018
JUMLAH

5. PUBLIKASI ILMIAH

JURNAL/ JURNAL MENGEDIT KARYA ILMIAH MENGASUH

TAHUN
MAJALAH IBI ILMIAH BUKU POPULER RUBRIK

JUMLAH

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan surat Tanda Registrasi ( STR ).

Rengat ,27 Mei 2018

Ketua Ranting

( WIDYA VINA SARI Amd.keb )

 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2014

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI KETERANG

NO JUMLAH
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK AN

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 102 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan Klinik Permata

2 24 1 Register
BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 24 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, Klinik Permata

4 0 0 Register
balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru Klinik Permata

5 20 1 Register
dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan reproduksi Klinik Permata

6 4 0 Register
(pemeriksaan IVA dan imunisasi caten) Bunda

Memberikan Pelayanan penanganan awal Klinik Permata

7 16 1 Register
kegawatdaruratan maternal/neonatal Bunda

JUMLAH SKP 5

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

wilayah Pekanbaru peserta 3 Sertifikat

1.Pelatihan

JUMLAH 3
 3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

KETERANG
KEGIATAN PENGABDIAN TEMPAT/
N0 NILAI AN/ BUKTI
PADA MASYARAKAT BENTUK INSTANSI TANGGAL
SKP FISIK

Jumlah

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP

KETERANGAN
PENGEMBANGAN
BUKTI FISIK
KEPROFESIAN INSTANSI

Jumlah

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2015

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI

NO JUMLAH KETERANGAN
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK

RS Kasih
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 106 1 Regiter
Ibu

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin RS Kasih

2 20 1 Register
dan BBL Ibu

RS Kasih
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 20 1 Register
Ibu

Memberikan pelayanan imunisasi pada RS Kasih

4 0 0 Register
bayi, balita dan anak prasekolah Ibu

Memberikan pelayanan KB (kunjungan RS Kasih

5 16 1 Register
baru dan ulangan) Ibu

Memberikan pelayanan Kesehatan

RS Kasih
6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan 1 0 Register
Ibu
imunisasi caten)

Memberikan Pelayanan awal RS Kasih

7 18 1 Register
kegawatdaruratan maternal/neonatal Ibu

JUMLAH 5

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH
 3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN/

PADA MASYARAKAT INSTANSI SKP BUKTI FISIK

Bakti Sosial Bidan Kb Kes Panitia INHU 2015 1 Peserta

Penyuluhan Kes Gigi Nakes Rengat 2015 0.25 SPT

Jumlah 1.25

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP

KETERANGAN
PENGEMBANGAN
BUKTI FISIK
KEPROFESIAN INSTANSI

Jumlah

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2016

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI

NO JUMLAH KETERANGAN
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 100 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin Klinik Permata

2 14 1 Register
dan BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 14 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada Klinik Permata

4 0 0 Register
bayi, balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan Klinik Permata

5 22 1 Register
baru dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan

Klinik Permata
6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan 2 0 Register
Bunda
imunisasi caten)

Memberikan Pelayanan awal Klinik Permata

7 12 1 Register
kegawatdaruratan maternal/neonatal Bunda

JUMLAH 5

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

TEMPAT/ NILAI KETERANGN

NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP /BUKTI FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1.Seminar
Lokal Rengat Peserta 1 Sertifikat

2.Seminar Lokal Rengat Peserta 2 Sertifikat

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH 3
 3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN/

PADA MASYARAKAT INSTANSI SKP BUKTI FISIK

Penyuluhan Kes Gigi Nakes Rengat 2016 0,25 SPT

Bakti Sosial Bidan Panitia Rengat 2016 1 SK Panitia

Penyuluhan Kes Gigi Nakes Rengat 2016 0,25 SPT

Jumlah 1,5

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP

KETERANGAN
PENGEMBANGAN
INSTANSI BUKTI FISIK
KEPROFESIAN

Jumlah

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2017

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI

NO JUMLAH KETERANGAN
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 108 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin Klinik Permata

2 16 1 Register
dan BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 16 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, Klinik Permata

4 0 0 Register
balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru Klinik Permata

5 18 1 Register
dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan

Klinik Permata
6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan imunisasi 5 0 Register
Bunda
caten)

Memberikan Pelayanan kegawatdaruratan Klinik Permata

7 12 1 Register
awal maternal/neonatal Bunda

JUMLAH 5

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

Seminar lokal Rengat Peserta 1 Sertifikat

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

Wilayah Pekan baru Peserta 2

Pelatihan CTU

JUMLAH 3
 3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

KEGIATAN
TEMPAT/ NILAI KETERANGAN
NO PENGABDIAN BENTUK TANGGAL
INSTANSI SKP / BUKTI FISIK
PADA MASYARAKAT

Bakti sosial Bidan

SK Panitia
Pemeriksaan IVA Panitia INHU 2017 1

Penyuluhan Senam Hamil Nakes INHU 2017 0,25 SPT

Jumlah 1,25

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGA

PENGEMBANGAN N BUKTI
KEPROFESIAN INSTANSI FISIK

Jumlah

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2018

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

Tempat
NO Kegiatan pengembangan keprofesian Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Institusi

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 100 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu Klinik Permata

2 12 1 Register
bersalin dan BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 12 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada Klinik Permata

4 0 0
bayi, balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan Klinik Permata

5 24 1 Register
baru dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan

Klinik Permata
6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan 4 0 Register
Bunda
imunisasi caten)

Memberikan Pelayanan penanganan

Klinik Permata
7 awal kegawatdaruratan maternal/ 8 0 Register
Bunda
neonatal

JUMLAH 4

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

1. Pelatihan MU
wilayah Pekanbaru Peserta 2 Sertifikat

JUMLAH 2
 3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN

PADA MASYARAKAT INSTANSI SKP / BUKTI FISIK

Penyuluhan Kesehatan Gigi Nakes INHU 2018 0,25 SPT

Bakti sosial Bidan Pemeriksaan

SK Panitia
Iva Panitia INHU 2018 1

Jumlah 1,25

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP

KETERANGAN
PENGEMBANGAN
INSTANSI BUKTI FISIK
KEPROFESIAN

Jumlah

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RANTING SWASTA , Jl azkiaris RENGAT

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIDYA VINA SARI, Amd,Keb
Jabatan : Ketua Ranting
IBI Ranting : Swasta
Alamat Ranting : Jl. Askiaris KecamatanRengat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Winnie Pratiwi, Amd.Keb
Alamat rumah : Sungai Raya, RT 001/ RW 001 kec. rengat
Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah kerja ranting IBI SWASTA.

Sebagai bahan pertimbangan jumlah SKP yang di verikasi sejak tahun 2014 s/d tahun
2018, sebagai berikut :

1. KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

Pelayanan Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan kesehatan penanganan awal
TAHUN ibu bersalin
ibu hamil Nifas imunisasi bayi KB reproduksi kegawatdaruratan
dan BBL
maternal/neonatal
2014 100 13 13 0 30 0 12
2015 117 20 20 0 25 0 25
2016 101 17 17 0 21 0 16
2017 70 19 19 0 19 0 18
2018 50 15 15 0 20 0 17
Jumlah 438 84 84 0 115 0 88

2. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

SEBAGAI
PELATIHAN
SEMINAR PELATIHAN PELATIHAN NON FASILITATOR,
TAHUN MIDWIFERI
KEBIDANAN KLINIS KLINIS PANITIA/
UPDATE
PESERTA
2014 1 1
2015 2
2016 3
2017 1
2018 1 2
Jumlah 6 2 2 1
3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

PANITIA TIM
TIM
KESEHATAN/ MENDAPAT
PENGURUS BAKTI PENANGGULANGAN
TAHUN PENYULUHAN PENGHARGA
IBI SOSIAL BENCANA/ TIM
KESEHATAN/ AN
PENILAI/ SUPERVISI
POKJA
2014
2015 1 1
2016 0,5 1
2017 1 1
2018 0,25 1
JUMLAH 2,75 4

4. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

PENGUJI CLINICAL
BIMBINGAN MENGUJI
TAHUN PRAKTIK INSTRUKTUR KET
MAHASISWA MAHASISWA
KLINIK ( CI )
2014
2015
2016
2017
2018
JUMLAH

5. PUBLIKAS ILMIAH

JURNAL/ JURNAL MENGEDIT KARYA ILMIAH MENGASUH

TAHUN
MAJALAH IBI ILMIAH BUKU POPULER RUBRIK

JUMLAH

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan surat Tanda Registrasi ( STR ).

Rengat ,27 Mei 2018

Ketua Ranting

( WIDYA VINA SARI Amd.keb )

 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2014

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI KETERANG

NO JUMLAH
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK AN

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 100 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan Klinik Permata

2 13 1 Register
BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 13 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, Klinik Permata

4 0 0 Register
balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru Klinik Permata

5 30 1 Register
dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan reproduksi Klinik Permata

6 0 0 Register
(pemeriksaan IVA dan imunisasi caten) Bunda

Memberikan Pelayanan penanganan awal Klinik Permata

7 12 1 Register
kegawatdaruratan maternal/neonatal Bunda

JUMLAH SKP 5

2.MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

Seminar
Lokal Rengat Peserta 1 Setifikat

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

wilayah Pekanbaru peserta 1 Sertifikat

1.Pelatihan

JUMLAH 2
 3.KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

KETERANG
KEGIATAN PENGABDIAN TEMPAT/
N0 NILAI AN/ BUKTI
PADA MASYARAKAT BENTUK INSTANSI TANGGAL
SKP FISIK

Jumlah

4.MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP

KETERANGAN
PENGEMBANGAN
BUKTI FISIK
KEPROFESIAN INSTANSI

Jumlah

5.MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2015

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI

NO JUMLAH KETERANGAN
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 117 1 Regiter
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin Klinik Permata

2 20 1 Register
dan BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 20 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada Klinik Permata

4 0 0 Register
bayi, balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan Klinik Permata

5 25 1 Register
baru dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan

Klinik Permata
6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan 0 0 Register
Bunda
imunisasi caten)

Memberikan Pelayanan awal Klinik Permata

7 25 1 Register
kegawatdaruratan maternal/neonatal Bunda

JUMLAH 5

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

Wilayah Pekanbaru Peserta 2 Sertifikat

Pelatihan PONED

JUMLAH 2
 3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN/

PADA MASYARAKAT INSTANSI SKP BUKTI FISIK

Bakti Sosial Bidan Kb Kes Panitia INHU 2015 1 Peserta

Penyuluhan Kes Gigi Nakes Rengat 2015 0.25 SPT

Jumlah 1.25

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP

KETERANGAN
PENGEMBANGAN
BUKTI FISIK
KEPROFESIAN INSTANSI

Jumlah

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2016

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI

NO JUMLAH KETERANGAN
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 101 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin Klinik Permata

2 17 1 Register
dan BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 17 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada Klinik Permata

4 0 0 Register
bayi, balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan Klinik Permata

5 21 1 Register
baru dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan

Klinik Permata
6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan 0 0 Register
Bunda
imunisasi caten)

Memberikan Pelayanan awal Klinik Permata

7 16 1 Register
kegawatdaruratan maternal/neonatal Bunda

JUMLAH 5

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

TEMPAT/ NILAI KETERANGN

NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP /BUKTI FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1.Seminar
Lokal Rengat Peserta 1 Sertifikat

2.Seminar Lokal Rengat Peserta 2 Sertifikat

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH 3
 3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN/

PADA MASYARAKAT INSTANSI SKP BUKTI FISIK

Penyuluhan Kes Gigi Nakes Rengat 2016 0,25 SPT

Bakti Sosial Bidan Panitia Rengat 2016 1 SK Panitia

Penyuluhan Kes Gigi Nakes Rengat 2016 0,25 SPT

Jumlah 1,5

4. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP

KETERANGAN
PENGEMBANGAN
INSTANSI BUKTI FISIK
KEPROFESIAN

Jumlah

5. MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2017

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI

NO JUMLAH KETERANGAN
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 70 0 Register
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin Klinik Permata

2 19 1 Register
dan BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 19 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, Klinik Permata

4 0 0 Register
balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru Klinik Permata

5 19 1 Register
dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan

Klinik Permata
6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan imunisasi 0 0 Register
Bunda
caten)

Memberikan Pelayanan kegawatdaruratan Klinik Permata

7 18 1 Register
awal maternal/neonatal Bunda

JUMLAH 4

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

Seminar lokal Rengat Peserta 1 Sertifikat

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH 1
 3.KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

KEGIATAN
TEMPAT/ NILAI KETERANGAN
NO PENGABDIAN BENTUK TANGGAL
INSTANSI SKP / BUKTI FISIK
PADA MASYARAKAT

Bakti sosial Bidan

SK Panitia
Pemeriksaan IVA Panitia INHU 2017 1

Penyuluhan Senam Hamil Nakes INHU 2017 0,25 SPT

Jumlah 1,25

4 MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGA

PENGEMBANGAN N BUKTI
KEPROFESIAN INSTANSI FISIK

Jumlah

5.MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2018

1.MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

Tempat
NO Kegiatan pengembangan keprofesian Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Institusi

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 50 0 Register
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu Klinik Permata

2 15 1 Register
bersalin dan BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 15 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada Klinik Permata

4 0 0
bayi, balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan Klinik Permata

5 20 1 Register
baru dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan

Klinik Permata
6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan 0 0 Register
Bunda
imunisasi caten)

Memberikan Pelayanan penanganan

Klinik Permata
7 awal kegawatdaruratan maternal/ 17 1 Register
Bunda
neonatal

JUMLAH 4

2.MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

Pelatihan MU
wilayah Pekanbaru Peserta 2 Sertifikat

JUMLAH 2
 3.KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN

PADA MASYARAKAT INSTANSI SKP / BUKTI FISIK

Penyuluhan Kesehatan Gigi Nakes INHU 2018 0,25 SPT

Bakti sosial Bidan Pemeriksaan

SK Panitia
Iva Panitia INHU 2018 1

Jumlah 1,25

4.MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP

KETERANGAN
PENGEMBANGAN
INSTANSI BUKTI FISIK
KEPROFESIAN

Jumlah

5.MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
RANTING SWASTA , Jl azkiaris RENGAT

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIDYA VINA SARI, Amd,Keb
Jabatan : Ketua Ranting
IBI Ranting : Swasta
Alamat Ranting : Jl. Askiaris KecamatanRengat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR FIKA, Amd.Keb
Alamat rumah : Jalan Gerbang Sari, Gg. Tanah Datar,Pematang Reba, Rengat
Barat
Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah kerja ranting IBI SWASTA.

Sebagai bahan pertimbangan jumlah SKP yang di verikasi sejak tahun 2013 s/d tahun
2017, sebagai berikut :

1. KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

Pelayanan Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan kesehatan penanganan awal
TAHUN ibu bersalin
ibu hamil Nifas imunisasi bayi KB reproduksi kegawatdaruratan
dan BBL
maternal/neonatal
2013 125 12 12 0 35 0 13
2014 118 17 17 0 30 0 15
2015 106 18 18 0 24 0 16
2016 98 15 15 0 23 0 17
2017 87 19 19 0 20 0 14
Jumlah 534 81 81 0 132 0 75

2. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

SEBAGAI
PELATIHAN
SEMINAR PELATIHAN PELATIHAN NON FASILITATOR,
TAHUN MIDWIFERI
KEBIDANAN KLINIS KLINIS PANITIA/
UPDATE
PESERTA
2013 2
2014
2015
2016 2 2
2017 1 2
Jumlah 5 2 2
3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

PANITIA TIM
TIM
KESEHATAN/ MENDAPAT
PENGURUS BAKTI PENANGGULANGAN
TAHUN PENYULUHAN PENGHARGA
IBI SOSIAL BENCANA/ TIM
KESEHATAN/ AN
PENILAI/ SUPERVISI
POKJA
2013
2014 0,25 1
2015 0,5 1
2016 0,25 1
2017
JUMLAH 1 2

4. KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

PENGUJI CLINICAL
BIMBINGAN MENGUJI
TAHUN PRAKTIK INSTRUKTUR KET
MAHASISWA MAHASISWA
KLINIK ( CI )
2014
2015
2016
2017
2018
JUMLAH

5. PUBLIKAS ILMIAH

JURNAL/ JURNAL MENGEDIT KARYA ILMIAH MENGASUH

TAHUN
MAJALAH IBI ILMIAH BUKU POPULER RUBRIK

JUMLAH

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan surat Tanda Registrasi ( STR ).

Rengat ,27 Mei 2018

Ketua Ranting

( WIDYA VINA SARI Amd.keb )

 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2014

1.MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI KETERANG

NO JUMLAH
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK AN

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 125 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan Klinik Permata

2 12 1 Register
BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 12 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, Klinik Permata

4 0 0 Register
balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru Klinik Permata

5 35 1 Register
dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan reproduksi Klinik Permata

6 0 0 Register
(pemeriksaan IVA dan imunisasi caten) Bunda

Memberikan Pelayanan penanganan awal Klinik Permata

7 13 1 Register
kegawatdaruratan maternal/neonatal Bunda

JUMLAH SKP 5

2.MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

Seminar
Wilayah Pekanbaru Peserta 2 Setifikat

Seminar Wilayah Pekanbaru Peserta 2 Sertifikat

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH 4
 3.KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

KETERANG
KEGIATAN PENGABDIAN TEMPAT/
N0 NILAI AN/ BUKTI
PADA MASYARAKAT BENTUK INSTANSI TANGGAL
SKP FISIK

Jumlah

4.MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP

KETERANGAN
PENGEMBANGAN
BUKTI FISIK
KEPROFESIAN INSTANSI

Jumlah

5.MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2015

1.MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI

NO JUMLAH KETERANGAN
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 118 1 Regiter
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin Klinik Permata

2 17 1 Register
dan BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 17 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada Klinik Permata

4 0 0 Register
bayi, balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan Klinik Permata

5 30 1 Register
baru dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan

Klinik Permata
6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan 0 0 Register
Bunda
imunisasi caten)

Memberikan Pelayanan awal Klinik Permata

7 15 1 Register
kegawatdaruratan maternal/neonatal Bunda

JUMLAH 5

2.MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH
 3.KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN/

PADA MASYARAKAT INSTANSI SKP BUKTI FISIK

Bakti Sosial Bidan Kb Kes Panitia INHU 2014 1 Peserta

Penyuluhan Kes Gigi Nakes Rengat 2014 0.25 SPT

Jumlah 1.25

4.MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP

KETERANGAN
PENGEMBANGAN
BUKTI FISIK
KEPROFESIAN INSTANSI

Jumlah

5.MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2015

1.MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI

NO JUMLAH KETERANGAN
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 106 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin Klinik Permata

2 18 1 Register
dan BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 18 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada Klinik Permata

4 0 0 Register
bayi, balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan Klinik Permata

5 24 1 Register
baru dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan

Klinik Permata
6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan 0 0 Register
Bunda
imunisasi caten)

Memberikan Pelayanan awal Klinik Permata

7 16 1 Register
kegawatdaruratan maternal/neonatal Bunda

JUMLAH 5

2.MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

TEMPAT/ NILAI KETERANGN

NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP /BUKTI FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH
 3.KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN/

PADA MASYARAKAT INSTANSI SKP BUKTI FISIK

Bakti sosial Bidan(Kb Kes) Panitia Rengat 2015 1 SK Panitia

BIAS Nakes Rengat 2015 0,25 SPT

Penyuluhan Kes Gigi Moderator Rengat 2015 0,25 SPT

Jumlah 1,5

4.MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP

KETERANGAN
PENGEMBANGAN
INSTANSI BUKTI FISIK
KEPROFESIAN

Jumlah

5.MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2016

1. MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

KEGIATAN PENGEMBANGAN TEMPAT NILAI BUKTI

NO JUMLAH KETERANGAN
KEPROFESIAN INSTITUSI SKP FISIK

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 98 0 Register
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu bersalin Klinik Permata

2 15 1 Register
dan BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 15 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, Klinik Permata

4 0 0 Register
balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan baru Klinik Permata

5 23 1 Register
dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan

Klinik Permata
6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan imunisasi 0 0 Register
Bunda
caten)

Memberikan Pelayanan kegawatdaruratan Klinik Permata

7 17 1 Register
awal maternal/neonatal Bunda

JUMLAH 4

2. MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

Seminar lokal Rengat Peserta 1 Sertifikat

Seminar Lokal Rengat Pesrta 2 Sertifikat

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

Wilayah Pekanbaru Peserta 2 Sertifikat

Pelatihan CTU

JUMLAH 5
 3.KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

KEGIATAN
TEMPAT/ NILAI KETERANGAN
NO PENGABDIAN BENTUK TANGGAL
INSTANSI SKP / BUKTI FISIK
PADA MASYARAKAT

Bakti sosial Bidan Kb Kes Panitia INHU 2016 1 SK Panitia

BIAS Nakes INHU 2016 0,25 SPT

Jumlah 1,25

4.MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGA

PENGEMBANGAN N BUKTI
KEPROFESIAN INSTANSI FISIK

Jumlah

5.MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH
 REKAPITULASI MELAKSAKAN KEGIATAN PEROLEHAN SKP TH 2017

1.MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

Tempat
NO Kegiatan pengembangan keprofesian Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
Institusi

Klinik Permata
1 Memberikan pelayanan pada ibu hamil 87 0 Register
Bunda

Memberikan pelayanan pada ibu Klinik Permata

2 19 1 Register
bersalin dan BBL Bunda

Klinik Permata
3 Memberikan pelayanan pada ibu Nifas 19 1 Register
Bunda

Memberikan pelayanan imunisasi pada Klinik Permata

4 0 0
bayi, balita dan anak prasekolah Bunda

Memberikan pelayanan KB (kunjungan Klinik Permata

5 20 1 Register
baru dan ulangan) Bunda

Memberikan pelayanan Kesehatan

Klinik Permata
6 reproduksi (pemeriksaan IVA dan 0 0 Register
Bunda
imunisasi caten)

Memberikan Pelayanan penanganan

Klinik Permata
7 awal kegawatdaruratan maternal/ 14 1 Register
Bunda
neonatal

JUMLAH 4

2.MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

KETERANG
TEMPAT/ NILAI
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN AN/BUKTI
TANGGAL SKP
FISIK

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

Seminar Lokal Rengat Peserta 1 Sertifikat

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

Pelatihan MU
wilayah Pekanbaru Peserta 2 Sertifikat

JUMLAH 3
 3.KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NO KEGIATAN PENGABDIAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN

PADA MASYARAKAT INSTANSI SKP / BUKTI FISIK

BIAS Nakes INHU 2017 0,25 SPT

Bakti sosial Bidan Pemeriksaan

SK Panitia
SADARI Panitia INHU 2018 1

Jumlah 1,25

4.MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP

KETERANGAN
PENGEMBANGAN
INSTANSI BUKTI FISIK
KEPROFESIAN

Jumlah

5.MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala peran Nilai SKP Ket. Bukti Fisik

JUMLAH