JOB SAFETY & ENVIRONMENTAL ANALYSIS (JSEA)

ANALISA KESELAMATANKERJA&LINGKUNGAN(JSEA)
Department & Section or Contractor / Departemen& Section atauKontraktor: PT ASIA CIVIL INDONESIA Date of JSEA / TanggalJSEA: 09-01-2020
Location of work / LokasiKerja: PT IRON MOUNTAIN INDONESIA
Description of job / UraianPekerjaan: Penggalian sampai kedalaman +-1.5 M dengan excavator dan manual

JSEA AUTHORISATION / KEWENANGANJSEA

(Signed by appropriate authority as per Risk Analysis)This JSEA identifies all significant hazards and corresponding controls that are required to protect workers doing the Job. In the
absence of a current Standard Operating Procedure, this JSEA defines the mandatory controls that must be in place before work commences. /
(Ditandatangani oleh yang berwenangsesuaidengan Analisa terhadapresiko) JSEA inibertujuanuntukmengidentifikasisemuapotensibahaya dan pengendalianyang terkaityang
diperlukanuntukmelindungipekerja yang melakukanpekerjaan.Ketiadaandari pada prosedurpengoperasian yang standar (SOP), JSEA inimenetapkanpengendalian yang diwajibkan yang
harusadasebelummelakukanpekerjaan.
Date /
Name & ID / Nama & ID: Signature / TandaTangan: Position / Jabatan:
Tanggal:
HERNOWO INDRAJAYA PROJECT MANAGER 09-01-2020

1. JSEA

P a g e | 1 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 9 January 2020
 RESIDUAL
RISK
RISK
RATING /
No RATING/
JOB STEPS / LANGKAH KERJA HAZARDS / BAHAYA NILAIRESI CONTROLS / PENGENDALIAN NILAI
RESIKO
KO
YANG
TERSISA

1 Penggalian dengan menggunakan
excavator 20T sampai kedalaman 1.5 m
1.1. Bucket Mengenai fasilitas bawah 18 1.1.1 Melakukan Penilaian Resiko Bersama dengan 10
tanah Plant untuk mengidentifikasi posisi dan
Kedalaman Fasilitas Bawah tanah
1.1.2 Menentukan Kedalaman penggalian yang aman
menggunakan excavator
1.1.3 Menentukan area mana saja yang perlu
Penggalian Manual Sehubungan dengan adanya
Fasilitas Bawah Tanah
1.1.4 Menentukan area mana saja yang perlu
Penggalian Manual Sehubungan dengan adanya
Fasilitas Bawah Tanah
1.1.5 Excavator dalam keadaan baik dan layak untuk di
Operasikan

1.2 Pekerja Terpukul dengan Pergerakan 18 1.2.1.Isolasi area penggalian menggunakan pita barikade 10
Escavator
1.2.2. Jauhkan pekerja lain dari area penggalian, minimal
diluar area barikade
1.2.3. Tempatkan Spotter atau pengawas pekerjaan
untuk mengonttrol kegiatan penggalian

1.3 Peralatan Bergerak lainnya berbenturan 13 1.3.1. Peralatan bergerak lainnya dilarang mendekati 6
dengan escavator area bergerak escavator tanpa komunikasi dan
kontak langsung dengan operator escavator atau
spotter / pengawas pekerjaan

1.4. Pekerjaan Tertimbun Material
13 1.4.1. Lokasi Penumpukan Material Galian harus di 6
jauhkan dari bibir lubang galian paling tidak 1 atau
2 m dari bibir galian
1.4.2 Lokasi Penumpukan Material Galian harus bebas
dari Aktivitas pekerja lainnya
1.4.3 Apabila Material sudah longsor maka dinding galian
harus di buat Miring / Slopping

P a g e | 2 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 9 January 2020
 RESIDUAL
RISK
RISK
RATING /
No RATING/
JOB STEPS / LANGKAH KERJA HAZARDS / BAHAYA NILAIRESI CONTROLS / PENGENDALIAN NILAI
RESIKO
KO
YANG
TERSISA

2 Penggalian Secara Manual menggunakan
cangkul dan linggis di area yang
terindentifikasi terdapat fasilitas bawah
tanah
2.1 Kaki terpukul cangkul atau linggis 8 2.1.1 Pekerja harus Menggunakan APD lengkap (helm, 3
Kacamata safety, Sarung Tangan, dan Sepatu
Safety)
2.1.2 Dilarang Bekerja terburu- buru

2.2.1 Jaga jarak aman bekerja dengan pekerja lainnya

2.2 Pekerja Terpukul Cangkul / Linggis 8 minimal 1.5 m 3

2.2.2 Jauhkan pekerja lain yang tidak berkepentingan

dari area penggalian

2.3.1 Kenali Jenis Material yang di Gali

2.3. Pekerja Terpukul Pecahan atau Lentingan 8 3
Batu 2.3.2 Jauhkan Pekerja lain yang tidak berkepentingan
dari area pennggalian

2.4.1 Selalu mengenali Level Kedalaman penggalian

2.4. Fasilitas Bawah Tanah terkena Cangkul / 5 3
Linggis

2. COMMON SAFETY & HEALTH HAZARDS/ BAHAYA UMUM KESELAMATAN & KESEHATAN
List indicates examples of hazards. List these or other detailed hazards in the appropriate column of the JSEA. / Daftar berikutinimenunjukkancontoh–contohbahaya.
Masukkan bahaya–bahayainiataubahayaterperincilainnya pada kolom yang sesuaidarilembaranJSEA.
Work at height / Bekerja pada Working with Loads / Working with Electricity / Pekerjaan
Hot Work / PekerjaanPanas
Ketinggian BekerjaMengangkat Beban Listrik
❑ Lifting equipment / ❑ Molten metal / Metal meleleh ❑ Faulty electrical equipment /
❑ Fall from height / Jatuhdariketinggian
Mengangkatperalatan ❑ Peralatanlistrikrusak
❑ Workers above or below / Pekerja ❑ Manual lifting / Pengangkatan
❑ Heat radiation / Radiasipanas ❑ Worn cables / Kabel terkelupas
❑ diatasataudibawah ❑ manual
❑ Hit by falling object/ Tertimpa oleh ❑ Suspended loads / Beban ❑ Fire or explosion / ❑ Power lines (within 10m)/ Jalurtegangan
benda yang jatuh menggantung Terbakarataumeledak (dalam 10 m)
❑ High voltage equipment /
❑ Open holes / Lubangterbuka ❑ Supported loads / Beban didukung ❑ Sparks / Percikanapi
Peralatanlistriktegangantinggi
❑ ❑ Rigging loads / Beban Rigging ❑ Intense light / Cahayatajam ❑ Lightning / Kilat

P a g e | 3 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 9 January 2020
 Working with Equipment /
BekerjaMenggunakanPeralatan
❑ Release of Stored energy / Pelepasan ❑ Buried services / Tertimbun
energy yang tersimpan
❑ Loss of control / Lepas kendali
❑ Pinched/crushed/caught /
Terjepit/terlindas/terperangkap
❑ Exposed to cutting edges /
Terkenapinggiranpisaupotong
Natural Environment / Lingkungan
❑ Rain / Hujan
❑ Wind / Angin
❑ Sun-glare / Matahari–Sinar
❑ Malaria
❑ Snake bite / Gigitanular
Process Hazards / Proses Bahaya
❑ Cyanide / Sianida
❑ Hydrogen Peroxide /
❑ HidrogenPeroksida
❑ Acid / Asam
❑ Lime / Kapur
❑ Hydrocarbon spill /
TumpahanHidrokarbon
❑ Chemical spill /
❑ Tumpahanbahankimia
Working in Trenches /
PekerjaanPenggalian
❑ Excavator Proximity / Jarak Excavator
❑ Loss of control by operator / Operator ❑
lepaskendali
❑ Buried by collapse / Operator
lepaskendali
Tools / Peralatan
❑ Exposed to cutting edges /
Terkenapinggiranpisaupotong
❑ Vibration / Getaran
❑ Pinching / Terjepit
❑ Flying metal / Metal melayang
❑ Caught clothing or hair / Baju
ataurambuttersangkut
❑ Gases / Gas
❑ Diesel
❑ High Voltage / Tegangan Tinggi
❑ Oxygen / Oksigen
3. COMMON ENVIRONMENTAL HAZARDS / BAHAYA UMUM LINGKUNGAN
❑ Release of process gases/
❑ Pelepasan proses gas
❑ Release to a waterway /
❑ Pelepasankealiran air
❑ ❑
Contact with Chemicals /
PenggunaanBahan Kimia
❑ Toxic gases / Gas beracun
❑ Solvents, paints etc / Bahanpelarut,
❑ cat, dll
Pesticides, herbicides etc/ Pestisida,
herbisida, dll
❑ Fuels, oils and greases / Bahanbakar, ❑
❑ oli dan greas
Industrial Hygiene / Hygiene Industri
❑ Noise & vibration /
❑ Kebisingan&getaran
❑ Heat / Panas
❑ Dust & fumes / Debu& asap
❑ Infectious materials / Benda menular
❑ Radiation / Radiasi
Umum / Housekeeping
❑ Poor housekeeping / housekeeping
buruk
❑ Ergonomics / Ergonomis
❑ Manual handling /
❑ PenangananManual
❑ Lighting / Pencahayaan
❑ Waste /Sampah
❑ Dust /Debu
Work in Confined Spaces / Bekerja di
RuangTerbatas
❑ Release of Stored energy /
❑ Pelepasanenergitersimpan
❑ Contaminants / Gas beracun
❑ Lack of oxygen / Kurangoksigen
Limited access for rescue /
Ruangmasukuntukpenyelamatanterbatas
Water / Air
❑ Fall into water / Terceburkedalam air
❑ Release of water / Pelepasan air
❑ Loss of control while diving / Lepas
kendalisewaktumenyelam
❑ Loss of control of boat / Lepas Kendali
❑ Sinking / Tenggelam
Other / Lain - lain
❑ Blasting / Peledakan
❑
❑
❑
❑ Damage to flora/fauna /
❑ Pengrusakanhewan/tumbuhan
❑ Sediment in runoff /
❑ KebocoranSedimen
❑

P a g e | 4 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 9 January 2020
 4. RATE THE RISK / NILAI RESIKO
Consequence / Konsekuensi JSEA Sign Off Levels / TandaTangan
1 2 3 5 JSEA dariSemua Level
Likelihood / Kemungkinan 4
Insignificant / Minor / Moderate /
Major / Berat
Catastrophic / 1 – 5 LOW / RENDAH Area Supervisor
Kecil Ringan Sedang Bencana
A 6 – 10 MODERATE / Area Supervisor
Almost Certain / 11 16 20 23 25 SEDANG
HampirPasti
B 11 – 17 HIGH / TINGGI Superintendent
7 12 17 21 24
Likely / MungkinSekali
C 18 – 25 Manager
4 8 13 18 22 EXTREME/EKSTRIM
Possible / Mungkin
D
Unlikely / 2 5 9 14 19
Kemungkinankecil
E
1 3 6 10 15
Rare / Langka

6 – 10 MODERATE / 11 – 17 HIGH / 18 – 25 EXTREME /

1 – 5 LOW / RENDAH
SEDANG TINGGI EKSTRIM
Significant Risks / Resiko yang Signifikan

P a g e | 5 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 9 January 2020
 Consequence Table – Safety, Health / TabelKonsekuensi – Keselamatan, Kesehatan
Insignificant / Kecil Minor / Ringan Moderate / Sedang Major / Berat Catastrophic / Bencana
First aid treatment, no lost time. / Medical Aid. / Lost Time Injury. / Permanent disability or Multiple fatalities/Life threatening or
Penangananpertolonganpertama, Pengobatanmedis. Ciderahilangwaktu. fatality. / disabling illness. / Fatality
tidak lost time. Cacatpermanenatau lebihdarisatu/Mengancamnyawaataulumpuh.
fatality.

Consequence Table – Environmental / TabelKonsekuensi – Lingkungan

Insignificant / Kecil Minor / Ringan Moderate / Major / Berat Catastrophic /
Sedang Bencana
Little Impact. The Environmental impact is fully recoverable with Minimal damage to Off-site impact to Major Impact–immediate Impact on a
no permanent effect on the environment. / Benturankecil. environment/ Immediately fauna and flora. and/or long term significant regional scale-
Dampaklingkungansepenuhnyadapatdipulihkantanpaadaefekperm contained on-site. / Minimal Impact may extend harm to the environment. / outside of the
anen pada lingkungan. kerusakan pada beyond the Berdampakberat–segera Tapsel District
lingkungan/Segeraterkandu exploration lease dan/ataukerugian yang and further. /
ng di site. boundary. / berarti pada Berdampak
Berdampak pada lingkungandalamjangkawa pada skala
fauna dan flora di ktu yang lama. regional–
luar diluardistrikTaps
site.Dampaknya el dan
bias bahkanlebihjauh
meluasmelebihibat .
as area eksplorasi.

Likelihood Table / TabelKemungkinan

A – Almost Certain / B – Likely / MungkinSekali C – Possible / Mungkin D – Unlikely / E – Rare / Langka

HampirPasti
The consequence will occur/
Akibat yang akanterjadi.
Probability approximately 99%.
/ Kemungkinanterjadi99%.
The consequence will occur
under some circumstances. /
Akibat yang
akanterjadidalambeberapasituasi.
Probability approximately 90%.
/Kemungkinanterjadi 90%.
The consequence has
happened elsewhere. / Akibat
yang terjadi di tempatlain.
The consequence typically
occurs every 5 years. /
Khususnyaakibat yang
terjadisetiap 5 tahun.
Kemungkinankecil
The consequence has The consequence has
happened elsewhere. / Akibat rarely occurred in the
yang terjadi di tempatlain. industry and is not expected
in the life of the mine. /
The consequence is expected
Akibat yang jarangterjadi di
to occur once in life of the mine.
area industry dan
/ Akibat yang
tidakdiharapkanterjadidalam
diperkirakanterjadisekali di area
area tambang.
tambang.

P a g e | 6 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 9 January 2020
 5. JSEA TEAM SIGN-OFF / TANDA TANGAN TEAM JSEA
Name / Nama ID # / No. ID Signature / TandaTangan: Position / Jabatan: Date / Tgl:

JHON LUTHER P QHSE OFFICER 09-01-2020

HANNY A SITE ENGINEER 09-01-2020

EVAN DWI DRAFTER 09-01-2020

6. PRE-WORK CHECKLIST / CHECKLIST SEBELUM MELAKUKAN PEKERJAAN

(Must be completed at the beginning of each shift /Harusdilengkapi pada permulaandarisetiap shift)
Done /
# Task / Tugas TelahDila
kukan
1 Identify the nature of the work and the location of the job to be performed. / Identifikasisifatpekerjaan dan lokasipekerjaan yang akandilakukan.
2 Read out the relevant JSEA steps, to the work team. / Bacakanlangkah – langkahJSEA kepada team kerja.
Consider validity due to; abnormal conditions, process changes, weather conditions etc. / Pertimbangkankeabsahankarena; kondisitidak normal,
3
perubahan proses, kondisicuaca, dll.
4 Clarify work team, roles, competencies and appropriate time allocated. / Perjelasteam kerja, peran, kompetensi dan alokasiwaktu yang tepat.
Discuss lessons learned – previous accidents, delays or other setbacks. / Diskusikankecelakaan yang berlalusebagaipembelajaran,
5
penundaanataukemunduranlainnya.
6 Confirm Hazard awareness amongst team. / Tegaskanpada teamkerja agar memilikikesadaran yang tinggiterhadapbahaya.
Confirm work equipment available, in good condition and fit for purpose. / Periksaperalatankerjatersedia, dan
7
dalamkondisibagusuntukdipergunakan.
8 Confirm PPE is available, in good condition and fit for purpose. / PeriksabahwaAPDtersedia dan dalamkondisibagusuntukdipergunakan.
9 Confirm controls identified in JSEA are available. / Periksabahwapengendalianyang telahdiidentifikasi pada lembaran JSEAtelahtersedia.
10 Team completed briefing sheet. / Team kerjatelahmelengkapilembaran briefing.
All items on this checklist have been completed / Semua item pada checklist initelahdilengkapi.
Signature / Date / Time /
Name / Nama ID # / No. ID Position / Jabatan
TandaTangan Tanggal: Waktu:
Supervisor:
SUHENDRI GATOT SPV 09-01-2020 10:21

P a g e | 7 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 9 January 2020
 7. BRIEFING TO WORKERS / BRIEFING UNTUK PEKERJA
I have read (or have been informed) about the controls outlined in this JSEA and I fully understand and will comply. I will report any additional hazards to my Supervisor if they
occur during the work. / Saya telahmembaca (atautelahdiberitahukan) tentangpengendalian–pengendalian yang telahdijelaskan di dalam JSEA dan sayabenar–benarmengerti
dan mematuhinya. Saya akanmelaporkanbahaya-bahayatambahan pada Supervisor sayajikabahaya–bahayatersebutmunculketikamelakukanpekerjaan.
Name / Nama ID # / No. ID Signature / TandaTangan Name / Nama ID # / No. ID Signature / TandaTangan

P a g e | 8 of 8
OHS-TNS-FRM-00408-IE JSEA FORM Version 1.3
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 9 January 2020