PERTEMUAN ILMIAH NASIONAL

ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK

IKATAN DOKTER GIGI ANAK INDONESIA

No. : 130/PIN 12/ IDGAI/ 2019

Perihal : Permohonan Kesediaan Menjadi Juri Scientific Award
Lampiran : 2 Lembar

Kepada Yth.
Prof. Dr. Hj. Roosye Rosita Oewen, drg, Sp.Ped.
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya rangkaian kegiatan Pertemuan Ilmiah Nasional
(PIN) IKGA 12 IDGAI, kami selaku panitia memohon kesediaan Dokter sebagai Juri
Scientific Award pada acara tersebut. Surat pernyataan kesediaan, Curriculum vitae, form
penilaian makalah, serta tata laksana penjurian terlampir bersama surat ini. Rencana
penjurian akan diselenggarakan pada:
Hari/ tanggal : Jumat, 8 Maret 2019
Waktu : 11.00-17.00
Tempat : Claro Hotel
Jl. A.P.Pettarani No.03 Makassar

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas bantuan dan kerja sama Dokter, kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui,
Ketua PIN 12 IDGAI

Mayor Laut (K/W) Lusi Damayanti, drg., Sp.KGA

Contact Person: Syakriani Syahrir, drg., Sp.KGA (082197661766)

 PERTEMUAN ILMIAH NASIONAL
ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
IKATAN DOKTER GIGI ANAK

Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Prof. Dr. Hj. Roosye Rosita Oewen, drg, Sp.Ped.

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan bersedia / tidak bersedia* untuk menjadi Juri Scientific Award dalam acara
“PIN IKGA 12 IDGAI“ yang akan berlangsung pada tanggal 8 Maret 2019 bertempat Claro
Hotel, Makassar

Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

........................, Maret 2019

Prof. Dr. Hj. Roosye Rosita Oewen, drg, Sp.Ped.

Contact Person: Syakriani Syahrir, drg., Sp.KGA (082197661766)

*hapus yang tidak dipilih

PERTEMUAN ILMIAH NASIONAL

ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
IKATAN DOKTER GIGI ANAK

Lampiran 2

CURRICULUM VITAE

NAMA LENGKAP (GELAR)

TEMPAT, TGL LAHIR

ALAMAT

NO. TELEPON

EMAIL

RIWAYAT PENDIDIKAN

INSTITUSI PEKERJAAN

AKTIVITAS SAAT INI

MOTTO HIDUP

..............................., ......................... 2018

Contact Person: Syakriani Syahrir, drg., Sp.KGA (082197661766)

( )
Contact Person: Syakriani Syahrir, drg., Sp.KGA (082197661766)