STEP 7

1. Mengapa pasien mengeluhkan dada terasa panas, sering sendawa, mual, tenggorokan
terasa pahit, dan suara serak?
rasa nyeri pada ulu hati

Dada terasa terbakar:

Peningkatan asam akan merangsang syaraf kolinergik dan syaraf simpatik. Perangsangan
terhadap kolinergik akan berakibat terjadinya peningkatan motilitas sehingga menimbulkan rasa
nyeri, sedangkan rangsangan terhadap syaraf simpatik dapat mengakibatkan reflek spasme
esophageal sehingga timbul regurgitasi asam Hcl yang menjadi pencetus timbulnya rasa nyeri
berupa rasa panas seperti terbakar.

(Sumber : Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid I)

Nyeri ulu hati terjadi karena kandungan asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan
erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Nyeri dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul,
seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Teori lain
menunjukkan adanya kontak antara lesi (ulkus) dan asam merangsang mekanisme lokal yang
memulai kontraksi otot halus disekitarnya. Nyeri bisa hilang setelah makan, karena makanan
menetralisir asam atau dengan menggunakan alkali, namun bila lambung kosong, nyeri kembali
timbul. Aktivitas makan merupakan salah satu cara menentukan letak ulkus (di lambung atau di
 duodenum). Apabila setelah makan, nyeri menghilang mungkin letak ulkus di lambung, jika tidak
hilang, dimungkinkan letaknya di duodenum (tapi cara ini tidak bisa digunakan sebagai patokan).
Pirosis (nyeri ulu hati), merupakan sensasi luka bakar pada oesophagus dan lambung yang naik ke
mulut, kadang disertai eruksitasi (sendawa) asam. Eruksitasi bisa terjadi saat lambung kosong.

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. 2007. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

2. Apa hubungan makan makanan berlemak dengan gejala yang diderita?

Makanan ini berada di lambung lebih lama dari jenis makanan yang lainnya. Makanan
tersebut lambat dicerna dan menimbulkan peningkatan tekanan di lambung. Proses
pencernaan ini membuat katup antara lambung dengan kerongkongan (lower eshopagheal
sphincter/LES) melemah sehingga asam lambung dan gas akan naik ke kerongkongan.
Konsumsi lemak dalam jumlah yang cukup dapat menekan sekresi asam lambung dengan
cara memperlambat pengosongan lambung menstimulasi aliran getah pancreas serta
empedu. Dengan demikian lemak turut memfasilitasi proses pencernaan agar berlangsung
lebih optimal

3. Mengapa tampak beberapa karies pada gigi geraham?

4. Mengapa keluhan pasien dirasakan lebih sering pada malam hari saat tidur?

5. Apa kuisoner yang digunakan dalam scenario dan bagaimana interpretasi dari skor yang
didapat?
6. Apa etiologi dari penyakit di scenario?

Terdapat berbagai faktor yang menyebabkan terjadinya GERD. Esofagitis dapat terjadi sebagai akibat
refluks esofageal apabila :
 Terjadi kontak dalam waktu yang cukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa esofagus,
 Terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus
Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone) yang
dihasilkan oleh kontraksi lower esophageal sphincter (LES). Pada individu normal, pemisah ini akan
dipertahankan kecuali pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esofagus melalui
LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (<3 mmHg) (Makmun,2009). Refluks
gastroesofageal pada pasien GERD terjadi melalui 3 mekanisme
 Refleks spontan pada saat relaksasi LES tidak adekuat
 Aliran retrograd yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan
 Meningkatnya tekanan intra abdomen
Dengan demikian dapat diterangkan bahwa patogenesis terjadinya GERD menyangkut
keseimbangan antara faktor defensif dari esofagus (pemisah anti refluks, bersihan asam dari lumen
esofagus, ketahanan epitel esofagus) dan faktor ofensif dari bahan refluksat. Faktor-faktor lain yang
turut berperan dalam timbulnya gejala GERD adalah kelainan di lambung yang meningkatkan
 terjadinya refluks fisiologis, antara lain dilatasi lambung atau obstruksi gastric outlet dan delayed
gastric emptying (Makmun, 2009).

7. Apa saja manifestasi klinis dari penyakit di scenario?

Manifestasi klinis:

8. Apa patofisiologi dari scenario?

Pemisah Antirefluks
Pemeran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus LES. Menurunnya tonus LES dapat
menyebabkan timbulnya refluks retrograd pada saat terjadinya peningkatan tekanan intrabdomen.
Sebagian besar pasien GERD ternyata mempunyai tonus LES yang normal. Faktor-faktor yang dapat
menurunkan tonus LES:
1). Adanya hiatus hernia,
2). panjang LES (makin pendek LES, makin rendah tonusnya),
3). obat-obatan seperti antikolinergik, beta adrenergik, theofilin, opiat dan lain-lain,
4). faktor hormonal. Selama kehamilan, peningkatan kadar progesteron dapat menurunkan tonus LES.
Namun dengan berkembangnya teknik pemeriksaan manometri, tampak bahwa pada kasus-kasus
GERD dengan tonus LES yang normal yang berperan dalam terjadinya proses refluks ini adalah
transient LES relaxation (TLESR), yaitu relaksasi LES yang bersifat spontan dan berlangsung lebih kurang
5 detik tanpa didahului proses menelan. Belum diketahui bagaimana terjadinya TLESR ini, tetapi pada
beberapa individu diketahui ada hubungannya dengan pengosongan lambung lambat (delayed gastric
emptying) dan dilatasi lambung.

Bersihan asam dari lumen esophagus

 Faktor-faktor yang berperan pada bersihan asam dari esofagus adalah gravitasi, peristaltik, ekresi
air liur dan bikarbonat. Setelah terjadi refluks, sebagian besar bahan refluksat akan kembali ke lambung
dengan dorongan peristaltik yang dirangsang oleh proses menelan. Sisanya akan dinetralisir oleh
bikarbonat yang disekresi oleh kelenjar saliva dan kelenjar esofagus.
Mekanisme bersihan ini sangat penting, karena makin lama kontak antara bahan refluksat dengan
esofagus (waktu transit esofagus) makin besar kemungkinan terjadinya esofagitis. Pada sebagian pasien
GERD ternyata memiliki waktu transit esofagus yang normal sehingga kelainan yang timbul disebabkan
karena peristaltik esofagus yang minimal.
Refluks malam hari (nocturnal reflex) lebih besar berpotensi menimbulkan kerusakan esofagus
karena selama tidur sebagian besar mekanisme bersihan esofagus tidak aktif.

Ketahanan Epitelial Esofagus

Berbeda dengan lambung dan duode¬num, esofagus tidak memiliki lapisan mukus yang melindungi
mukosa esofagus. Mekanisme ketahanan epitelial esofagus terdiri dari:
o Membran sel
o Batas intraselular (intracellular junction) yang membatasi difusi H+ ke jaringan esofagus.
o Aliran darah esofagus yang mensuplai nutrien, oksigen dan bikarbonat, serta mengeluarkan ion H+
dan CO2
o Sel-sel esofagus mempunyai kemampuan untuk mentransport ion H+ dan Cl- intraseluler dengan
Na+ dan bikarbonat ekstraselular.
Nikotin dapat menghambat transport ion Na+ melalui epitel esofagus, sedangkan alkohol dan aspirin
meningkatkan permeabilitas epitel terhadap ion H+ . Yang dimaksud dengan faktor ofensif adalah potensi
daya rusak adalah potensi daya rusak refluksat. Kandungan lambung yang menambah potensi daya rusak
refluksat terdiri dari HCl, pepsin, garam empedu, enzim pancreas.
Faktor ofensif dari bahan refluksat bergantung pada bahan yang dikandungnya. Derajat kerusakan
mukosa esofagus makin meningkat pada pH <2, atau adanya pepsin atau garam empedu. Namun dari
kesemuanya itu yang memiliki potensi daya rusak paling tinggi adalah asam.

9. Bagaimana alur diagnostic pada penyakit di scenario?

10. Apa Diagnosis dan diagnosis banding dari scenario?

DD:

 Achalasia
Akalasia (Kardiospasme, Esophageal aperistaltis, Megaesofagus) adalah suatu kelainan yang
berhubungan dengan saraf, yang tidak diketahui penyebabnya.
 Gastritis (radang lapisan lambung)
Gastritis adalah peradangan pada lapisan lambung.
 Kanker esophagus
Pada kanker kerongkongan adalah squamous sel carcinoma dan adenocarcinoma, yang terjadi
di dalam sel yang melewati dinding pada kerongkongan. Kanker ini bisa terjadi dimana saja di
dalam kerongkongan dan bisa terlihat sebagai penyempitan pada kerongkongan
(penyempitan), sebuah pembengkakan, daerah flat yang tidak normal (plaque), atau jaringan
yang tidak normal (fistula).
  Ulkus Peptikum
Ulkus Peptikum adalah luka berbentuk bulat atau oval yang terjadi karena lapisan lambung
atau usus dua belas jari (duodenum) telah termakan oleh asam lambung dan getah
pencernaan. Ulkus yang dangkal disebut erosi.
 Esophagitis
Esophagitis terutama disebabkan oleh GERD. Tetapi dapat pula disebabkan oleh infeksi, efek
obat, terapi radiasi, penyakit sistemik, dan trauma.

Diagnosis: Esofagheal (GERD)

11. Apa saja pf dan pp untuk penyakit diskenario?

At Glance Medicine – Patrick Davey

12. Bagaimana tatalaksana dari penyakit diskenario? (tambah dosis, BSO dan sediaan) yang dibahas
yang bisa dilakukan sesuai kompetensi
Edukasi apa yang bisa diberikan?