SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ARAFAH ANWAR MEDIKA SUKODONO

Nomor : ...../RSAAMS/SK/DIR/...../2015

Tentang :
PENETAPAN ORGANISASI
KOMITE KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
RSIA ARAFAH ANWAR MEDIKA SUKODONO

Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Arafah Anwar Medika Sukodono, setelah :
Menimbang : 1. bahwa RSIA Arafah Anwar Medika Sukodono merupakan
pelayanan jasa kesehatan kepada masyarakat yang kegiatan
pelayanannya dituntut memenuhi standar yang telah ditetapkan;
2. bahwa penyelenggaraan pelayanan RSIA Arafah Anwar Medika
Sukodono harus berpedoman pada standar pelayanan dan prosedur
yang telah ditetapkan;
3. bahwa keselamatan dan kesehatan kerja di rumah sakit dan
fasilitas medis lainnya perlu di perhatikan;
4. bahwa konsep dasar kesehatan dan keselamatan kerja di rumah
sakit adalah upaya terpadu seluruh pekerja rumah sakit, pasien,
pengunjung/keluarga pasien untuk menciptakan lingkungan kerja,
tempat kerja rumah sakit yang sehat, aman dan nyaman baik bagi
pekerja rumah sakit, pasien, pengunjung/keluarga pasien, maupun
bagi masyarakat dan lingkungan sekitar rumah sakit;
5. bahwa dipandang perlu membuat pedoman untuk upaya
peningkatan kesehatan dan keselamatan kerja dan menetapkan
organisasi kesehatan dan keselamatan kerja di RSIA Arafah Anwar
Medika Sukodono;
6. bahwa pembentukan dan pelaksanaan seperti dimaksud dalam
butir 5 tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. UU No.44/2009 tentang Rumah Sakit;
3. Permenkes No. 340 / Menkes / PER / III / 2010 tentang Klasifikasi
Rumah Sakit;
4. Kepmenkes Nomor 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman
Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit.

Memperhatikan : Hasil Rapat Direksi RSIA Arafah Anwar Medika Sukodono tanggal 11
Oktober 2015 tentang pembentukan komite K3RS di RSIA Arafah Anwar
Medika Sukodono.

M EM UTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN

ORGANISASI KOMITE KESEHATAN DAN KESELAMATAN
KERJA (K3) RSIA ARAFAH ANWAR MEDIKA SUKODONO.

1. Menetapkan Organisasi Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja

(K3) di RSIA Arafah Anwar Medika Sukodono;
2. Menetapkan struktur organisasi Komite Kesehatan dan Keselamatan
Kerja (K3) di RSIA Arafah Anwar Medika Sukodono;
 3. Keputusan ini berlaku mulai ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan dan perbaikan
seperlunya.

Ditetapkan di : SIDOARJO
Pada tanggal : 28 Oktober 2015

DIREKTUR
RSIA ARAFAH ANWAR MEDIKA
SUKODONO
Tembusan:
1. Direktur PT. Arafah Anwar Medika
2. Masing-masing satuan kerja terkait dr. Abdul Kohar Mudzakir

Lampiran 1
Keputusan Direktur
Nomor :
Tanggal :
 Lampiran SK Direktur
Nomor : ......./SK-RSAAMS/DIR/....../2015
Tanggal : 28 Oktober 2015
Tentang : Struktur Organisasi Komite K3RS di RSIA
Arafah Anwar Medika Sukodono

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
RSIA ARAFAH ANWAR MEDIKA SUKODONO

DIREKTUR

KETUA KOMITE K3RS

SEKRETARIS

PJ. Kesehatan Kerja PJ Keselamatan Kerja PJ Pengelolaan Limbah B3

Ditetapkan di : SIDOARJO
Pada tanggal : 28 Oktober 2015

DIREKTUR
RSIA ARAFAH ANWAR MEDIKA
SUKODONO

dr. Abdul Kohar Mudzakir

 SUSUNAN KEPENGURUSAN
KOMITE KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
RSIA ARAFAH ANWAR MEDIKA SUKODONO

Ketua : dr. Samira Ahmad

Sekretaris : Yuwaditya Dewi Bimantari, SKM
Penanggung Jawab Kesehatan Kerja : Yuwaditya Dewi Bimantari, S.KM
Anggota : Khusnul Khotimah, AmdKep
Tri Retno Murniati, SE
Penanggung Jawab Keselamatan Kerja : Abdul Ghofur, SH
Anggota : M. Badrus Safak, AmdKep
Eka Juli Wulandari, AmdKeb
Donny Dwi Kurniawan, AmdKeP
Penanggung Jawab Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) : Erfani Yuda Praja, S.Farm,Apt
Anggota : Sigit Priyo Kuncoro, AMAK
Wawan Triswanto, Amd.Rad
Nur Cholis
Sari Rahmah Putri Raharjo, AMAK

Ditetapkan di : SIDOARJO
Pada tanggal : 28 Oktober 2015

DIREKTUR
RSIA ARAFAH ANWAR MEDIKA
SUKODONO

dr. Abdul Kohar Mudzakir