ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN ..........

DENGAN KEBUTUHAN
DASAR DECOMPENSASI CORDIS

A. PENGKAJIAN
No. Register :
Ruang :
Tanggal MRS/Jam :
Tanggal Pengkajian/Jam :
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Hubungan Dengan Klien :

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas, batuk, dan pada
bagian perut dan kaki bengkak
(Provokatif/Paliatif) : Pasien mengatakan sesak yang dirasakan saat
dan setelah aktivitas dan berkurang saat diberi
oksigen
Q (Quality/Quantity) : Pasien mengatakan sesak semakin berat dan
mengganggu aktivitas
R (Region/Radiation) : Pasien mengatakan sesaknya sakit sampai
sekitar dada
 S (Severity/Scale) :–
T (Time) : Saat digunakan aktivitas dan sewaktu waktu
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Sebelumnya pasien ada jadwal control tetapi
tidak control, setelah itu 3 hari yang lalu pasien merasa sesak dan perut dan
kakinya bengkak, kemudin pasien pergi ke dokter untuk periksa, setelah itu
pasien dianjurkan dirujuk ke RS dan MRS untuk menjalani perawatan melalui
IGD
Tindakan yang telah dilakukan : Pemasangan O2 Nasal Kanul, pemasangan
infuse pada tangan kiri, pemasangan kateter
Perubahan yang dirasakan oleh klien : sesak berkurang setelah diberi O2
Perubahan yang tampak : Klien tampak sesak tersengal sengal

Jenis Obat Dosis Cara pemakaian Alasan

Furosemide 20 mg IV Antidiuretik
Ramipril 5gr P.O
Simvastin 2mg P.O
Terapi obat yang didapatkan saat ini :

Terapi cairan yang didapatkan saat ini : Ns 0,9% 20 tpm

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami : Penyakit jantung tepatnya 3 bulan yang
lalu dengan dirawat di CVCU RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
b. Riwayat Kecelakaan : Tidak Ada
c. Riwayat Operasi : Tidak ada
d. Riwayat Alergi : Tidak ada
e. Riwayat penggunaan obat/suplemen : Tidak Ada
f. Riwayat penggunaan rokok/ alkohol : Tidak Ada
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keturunan : Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit
keturunan yaitu mimisan dari orang tuanya
6. Pengkajian Pola Kebutuhan Sehari-hari
a. Pola persepsi kesehatan – manajemen kesehatan
1) Perasaan terhadapa kondisi tubuh sebelun sakit : Lemah
2) Perasaan terhadap kondisi tubuh saat ini : Lemah
3) Pola manajemen kesehatan sebelumnya : berobat dengan obat
bebas
 4) Pengobatan alternatif yang diyakini : Tidak Ada
b. Pola Nutrisi
1) Jenis makanan yang biasa dikonsumsi : Nasi, lauk, dan sayur
2) Jenis makanan saat ini : Nasi tim, lauk, dan sayur
3) Frekuensi perubahan makanan : Klien mengatakan makan habis 1
porsi
4) Perubahan volume jumlah makanan : Tidak ada
5) Jenis minuman sehari – hari: Air putih, volume : 1000ml/hari
6) Jenis minuman saat ini : ± 800-900 ml/hr
7) Gangguan makan : Tidak ada
8) Harapan klien tentang pola makan : klien mengatakan berharap pola
makannya tetap
9) Perubahan BB 6 bulan trrakhir : Klien mengatakan berat badanya 65
kg menjadi 70 kg
c. Pola Eliminasi
1) Eliminasi feses
2) Kebiasaan BAB : waktu : pagi hari, frekuensi : 1×1 hari , volume :
belum terkaji , konsistensi : lembek , warna : coklat kekuningan
3) Kondisi saat ini : waktu : sore hari, frekuensi : 1 kali , konsistensi ;
lembek , warna Kuning kecoklatan
4) Riwayat hemoroid : Tidak ada
5) Kebiasaan penggunaan pencahar : Tidak
6) Eliminasi urine
7) Kebiasaan BAK sehari-hari : volume: ±800 ml/hr , warna:kuning ,
frekuensi : 4×1 hr
8) Kebiasaan BAK saat ini : Terpasang kateter
9) Distensi Suprapubic : Tidak ada
d. Pola Aktivitas Latihan
Kegiatan klien saat ini : hanya berbaring diatas tempat tidur , tirah baring
Yang mengganggu aktivitas klien :
1) Nyeri : Tidak ada
2) Kaku sendi : ada, kesemutan saat dingin
3) Sesak nafas : ada, klien mengatakan sesak
4) Lain-lain : tidak ada
5) Pengunaan alat bantu : tidak ada
6) Orang yang membantu aktivitas sehari-hari : ada, keluarga
Kemampuan untuk :
1) mandi : Diseka (di bantu)
2) makan : dipuasakan post op laparatomy (di bantu)
3) toileting : di atas tempat tidur (dibantu)
4) berpakaian : Baju Khusus pasien (dibantu)
5) Keluhan setelah melakukan aktivitas : lemah, sesak nafas
6) Kebiasaan olahraga : senam
e. Pola istirahat-tidur
1) Kebiasaan tidur : waktu tidur sehari-hari : siang 2 jam
malam 8 jam, waktu tidur saat ini : siang 2 jam, malam 8 jam
 Perubahan pola tidur : Tidak ada
Kegiatan sebelum tidur : tidak ada
Kesulitan/gangguan tidur : ada, saat siang hari ramai pengunjung

f. Pola kognitif-persepsi
1) Gangguan penglihatan : tidak ada
2) Masalah dengan pendengaran : tidak ada
Masalah klien
1) Sakit kepala: tidak ada
2) Kurang konsentrasi : tidak ada
3) Mudah lupa : tidak ada
4) Disrientasi : tidak ada
g. Pola persepsi diri
1) Apa yang klien pikirkan saat ini : klien ingin cepat pulang
2) Apa harapan klien dengan penyakit saat ini : klien ingin cepat sembuh
3) Kekhaweatiran yang saat ini klien pikirkan : klien takut penyakitnya
tidak bisa disembuhkan
4) Bagaimana penilaan klien terhadap kondisi saat ini : klien mengatakan
bahwa penyakitnya adalah sebuah cobaan
5) Pendapat klien untuk mencapai kesembuhan : menaati peraturan
perawatan dan check up rutin
6) Penilaian klien terhadap penyakitnya : cobaan
h. Pola hubungan dan norma
1) Kemampuan klien dalam berkomunikasi/bicara : sangat jelas, relefan
2) Bahasa yang di gunakan klien : bahasa indonesia
3) Klien sehari-hari tinggal dengan : keluarga
4) Pengambilan keputusan dalam keluarga : musyawaroh
5) Masalah dalam hubungan interpersonal : tidak ada
6) Perasaan isolasi : tidak ada
i. Pola coping – manajemen stress
Jika ada masalah diselesaikan dengan cara: musyawarah keluarga
Coping mekanisme yang biasa digunakan : klien mengatakan kalau ada
masalah selalu diselesakan dengan musyawaroh
j. Pola kepercayaan – nilai
Keyakinan klien tentang kehidupan : klien mengatakan hidup itu anugrah
Agama yang di anut klien : islam alasan : kepercayaan dan keturunan
Pelaksanaan terhadap perintah agama: jarang, keterbatasan kemampuan
tubuh
Kegiataan yang ingin dilakukan selama hospitalisasi : sholat
Orang yang berarti bagi klien saat ini : keluarga
7. Pemeriksaan fisik
a. Tanda –tanda vital : TD : 80/60 MmHg pols : 93 X/menit suhu : 36,5 C
Pernafasan : 26 X/menit
Kesadaran : 4 5 6 CM , TB : 165 cm BB : 70 kg
b. Sistem pernafasan
1) Bentuk dada simetris
2) Jenis pernafasan menggunakan otot dada
 3) Tidak ada lesi
4) Tidak ada benjolan atau tumor
5) Tidak ada nyeri tekan
6) Whezzing negative
7) Hidung simetris
8) Epistaksis tidak ada
9) Polip tidak ada
10) Deviasi septum tidak ada
11) Ronchi positif tidak terlalu jelas
Klien terlihat batuk, sputum tidak bisa keluar
c. Sistem kardiovaskuler
1) Suara jantung lemah
2) Mur-mur tidak ada
3) Ada pembesaran vena jugularis
d. Sistem persyarafan
GCS : 4 5 6
Pembicaraan : relevan
e. Sistem pencernaan
Peristaltik usus 8x/mnt
Mukosa bibir kering
Asites abdomen
Tidak ada benjolan atau tumor
Anus tidak ada massa dan haemoroid
f. Sistem perkemihan
Terpasang kateter
Tidak ada retensi dan distensi kandung kemih
Volume urine ±800-900 ml dalam 24 jam berwarna kuning
Kandung kemih tidak ada nyeri tekan
g. Sistem reproduksi
Bersih
h. sistem endokrin
Tidak ada pembesaran tyiroid
i. sistem muskoloskeletal
Ekstremitas bagian bawah bengkak/ edema
j. Sistem integumen
Tidak ada benjoalan
Warna kulit coklat, bersih
8. Pemeriksaan Laboratorium
PH : 7,33 n: 7,35-7,45
PCO2 : 22,5 n : 35-45
PO2 : 57,5 n: 80-100
HCO3: 11,9 mmol/L n: 21-28
BE : -14,3
Saturasi O2 87,6% N: >95
Hasil : BGA, Po2 dan saturasi O2 rendah, bila hasil sesuai klinis maka dapat
digunakan BTK
HEMATOLOGI
 METABOLISME KARBOHIDRAT
 Hb-ac1 : 5,40% n: 5,7
Setara dengan rerata gula darah 108,3 mg/dL
 KIMIA KLINIK
 METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa darah puasa 80 mg/dL n : 60-100
 LEMAK DARAH
Kolesterol total 81 mg/dL n: <200
Trigliserida 36 mg/dL n :<150
Kolesterol LDL 24 mg/dL n: >50
Kolesterol HDL 43 mg/dL n: <100
 FAAL GINJAL
Asam urat 10,4 mg/dL n: 2,4-5,7
9. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Echocardiografi tanggal 01 agustus 2019
Simpulan :
Fllow arteri normal pada upper extremity dextra-sinistra
Tidak ditemukan CVI pada upper extremity dextra
Tidak didapatkan CVI pada upper extremity dextra
Aliran darah vena superficial kanan setinggi vena cepgalica terganggu
Saran : pemberian anticoagulant intravena

ANALISIS DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

Ds : Klien mengatakan Penyakit jantung Gangguan pola nafas
sesak nafas Gagal jantung
(kanan/kiri)
Do : Klien berkeringat Gagal pompa ventrikel
dingin kanan
TTV : Tekanan diastole
TD : 80 / 60 mmhg Bendungan vena
N : 93 x / menit sistemik
RR : 26 x / menit Hepatomegali
S : 36 °C Mendesak diafragma
Bernafas mengguanakan Sesak nafas
otot dada, akral dingin
Bibir pucat ( + )
Dahak ( – )
Ronchi ( + )

ANALISIS DATA

MASALAH
DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
Ds : Klien mengatakan pada Penyakit jantung Kelebihan volume
kaki keduanya bengkak Gagal jantung (kanan/kiri) cairan
Forward failure
Do : Edema ekstremitas Renal flow
bawah ( + ) RAA
Asites abdomen Aldosteron
Intake ADH
NS 0,9 % 20 tpm 500 cc / 24 Retensi Na H20
jam Kelebihan volume cairan
Air putih 1000 cc / 24 jam
Output
Urine 800 – 900 cc / 24 jam
Albumin :
NA :
BB
ANALISIS DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

Ds : Klien mengatakan Penyakit jantung Ketidakefektifan bersihan
batuk dan pilek Gagal jantung (kanan/kiri) jalan nafas
Back failure
Do : TTV : CVED naik
TD : 80 / 60 mmhg Tekanan vena pulmonal
N : 93 x / menit Tekanan kapiler paru
RR : 26 x / menit Edema paru
S : 36 °C Ronchi
Batuk ( + ) Reflek batuk manurun
Ronchi ( + ) Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

Ds : Klien mengatakan Penyakit jantung Intoleransi aktivitas
lemas dan aktivitas Gagal jantung (kanan/kiri)
dibantu Forward failure
Suplai darah ke jaringan
Do : Pasien tampak Metabolisme aneroh
lemah Asidosis matabolik
TTV : ATP
TD : 80 / 60 mmhg fatigue (kelemahan)
N : 93 x / menit
RR : 26 x / menit
S : 36 °C
Aktivitas ADL dibantu
Dispnea setelah
aktivitas
ANALISIS DATA
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Na H2O retensi
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan reflek batuk
menurun
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatigue (kelemahan)

Diagnosis Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan Umum Khusus
Gangguan pola Setelah 1. Mengetahui Kriteria hasil : 1. Monitor
nafas dilakukan pergerakan Hasil RR normal kedalaman
berhubungan asuhan dada simetris Tidak ada bunyi pernafasan,
dengan sesak keperawatan atau tidak nafas tambahan frekuensi dan
nafas selama 24 2. Penggunaa Tidak ekspansi dada
Ditandai dengan : jam otot bantu nafas menggunakan otot 2. Catat upaya
Ds : Klien diharapkan mengidentifikasi bantu pernafasan pernafasan
mengatakan gangguan bahwa suplai O2 termasuk
sesak nafas pola nafas tidak adekuat penggunaan otot
teratasi 3. Bunyi bantu nafas
Do : Klien tambahan 3. Auskultasi
berkeringat dingin menunjukkan bunyi nafas
TTV : 4. Pasien 4. Pantau tanda-
TD : 80 / 60 membutuhkan tanda vital
mmhg O2 untuk 5. Kolaborasi
N : 93 x / menit dilakukan pemberian
 RR : 26 x / menit tindakan segera oksigen dan px
S : 36 °C 5. GDA untuk GDA
Bernafas mengetahui
mengguanakan konsentrasi O2
otot dada, akral dalam darah
dingin
Bibir pucat ( + )
Dahak ( – )
Ronchi ( + )

C. RENCANA KEPERAWATAN

Rencana
Diagnosis Tujuan Rasional
Tindakan
Keperawatan
Umum Khusus
Kelebihan volume Setelah dilakukan 1. Pengeluaran Kriteria hasil : 1. Pantau
cairan asuhan urine mungkin Tekanan darah pengeluaran
berhubungan keperawatan sedikit dan pekat dalam batas urine, catat
dengan Na H2O selama 2 X 24 jam karena penurunan normal jumlah dan
retensi diharapkan perfusi ginjal Edema ( – ) warna saat
Ditandai dengan : Kelebihan volume 2. Untuk BB ideal dimana diuresi
Ds : Klien cairan dapat mengetahui Turgor kulit baik terjadi
mengatakan pada teratasi keseimbangan 2. Pantau /
kaki dan perut cairan hitungkeseimban
bengkak 3. Posisi tersebut gan pemasukan
Do : Edema meningkatkan dan pengeluaran
ekstremitas bawah filtrasi ginjal dan selama 24 jam
(+)Asites menurunkan 3. Berikan posisi
abdomenIntake produksi ADH fowler (duduk)
NS 0,9 % 20 tpm sehingga atau tirah baring
500 cc / 24 jam meningkatkan selama fase akut
Air putih 1000 cc / diuresis 4. Kolaborasi
24 jam 4. Meningkatkan pemberian obat
Output laju aliran urine dan diuretic seperti
Urine 800 – 900 cc dapat menghambat furosemid
/ 24 jam reabsopsi natrium /
BB klorida pada
Urine 300 cc tubulus ginjal

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis Tujuan
Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
Umum Khusus
Ketidakefektifan Setelah dilakukan Kriteria hasil : 1. Auskultasi 1. Mengetahui keadaan
bersihan jalan asuhan TTV dalam bunyi nafas, misal : lebih lanjut dan
nafas keperawatan batas normal, ronchi / wheezing obstruksi jalan nafas
berhubungan selama 24 jam terutama TD 2. Pantau 2. Takipnea biasanya
dengan reflek diharapkan dan RR frekuensi ada pada beberapa
batuk menurun, masalah Tidak pernafasan derajat
penumpukan Ketidakefektifan menggunakan 3. Berikan posisi 3. Peninggian kepala
sekret bersihan jalan otot bantu semi fowler atau tempat tidur
Ditandai nafas teratasi pernafasan fowler mempermudah fungsi
dengan : Sianosis ( – ) 4. Dorong / bantu pernafasan grafitasi
Ds : Klien latihan nafas 4. Memberikan pasien
mengatakan abdomen beberapa cara
batuk dan pilek, 5. Berkolaborasi mengatasi dan
dan sesak pemberian obat mengontrol dispnea
nafas 5. Mengurangi
Do : bernafas obstruksi sekret
menggunakan
otot bantu dada
Klien tampak
sianosis
Akral dingin
TTV :
TD : 80 / 60
mmhg
N : 93 x /
menit
RR : 26 x /
menit
S : 36 °C
Batuk ( + )
Ronchi (+)

D. IMPLEMENTASI
Sesuai dengan intervensi dan kondisi pasien

E. EVALUASI
Sesuai dengan kriteria hasil