SURAT PERNYATAAN

USULAN/PENINGKATAN JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NIK :
NIDN :
Pendidikan Terakhir :
Strata 2 lulus tahun: Bidang :
Strata 3 lulus tahun: Bidang :
Program studi :
Fakultas :
Jabatan Fungsional Dosen : Asisten Ahli / Lektor / Lektor Kepala / Profesor
Jumlah Kum:
TMT :
Dengan ini menyatakan sanggup untuk mengusulkan/meningkatan jabatan fungsional
akademik pada jabatan ............................. jumlah angka kredit (kum) ...............................
selambat-lambatnya pada semester ...................................
Karya/luaran bidang II (penelitian) yang sudah dimiliki adalah:
No Karya/Luaran Bidang Penelitian Angka Kredit Keterangan
1 Jurnal Internasional*
2 Jurnal Nasional
a. Terakreditasi Sebelum Sinta
b. Terakreditasi Sinta**
c. ISSN
3 Prosiding****
4 HKI ****
Jumlah
Kebutuhan
Kekurangan
Keterangan:
* bereputasi, terindeks, atau belum bereputasi
** Sinta 1, 2, 3, 4, 5, atau 6
*** Internasional atau nasional
**** Paten, Hak Cipta, atau TTG
Rencana pemenuhan angka kredit (kum) untuk bidang II (penelitian) adalah sebagai berikut:
Tahun capaian/realisasi
No Jenis kegiatan/karya 2019/2020 2020/2021 2021/2022 2022/2023 Ket.
gsl gnp gsl gnp gsl gnp gsl gnp
1 Jurnal Internasional*
2 Jurnal Nasional
d. Terakreditasi Sebelum
Sinta
e. Terakreditasi Sinta**
f. ISSN
3 Prosiding****
4 HKI ****
Keterangan
* bereputasi, terindeks, atau belum bereputasi
** Sinta 1, 2, 3, 4, 5, atau 6
*** Internasional atau nasional
**** Paten, Hak Cipta, atau TTG

Demikian surat pernyataan saya buat dengan tanpa tekanan dan paksaan, dan apa bila
dikemudian hari tidak benar saya sanggup menerima sanksi sebagai konsekuensi dari
wanprestasi saya.
Mengetahui Surabaya, .......................................... 2020
Ketua Program Studi, Dosen Pembuat Pernyataan

materai Rp 6000

.............................................. ................................................
Mengetahui
Dekan Fakultas .......................................

..............................................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN STUDI LANJUT PROGRAM DOKTOR (S3)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NIK :
NIDN :
Program studi :
Fakultas :
Pendidikan terakhir :
PT :
Bidang Ilmu :
Dengan ini menyatakan sanggup untuk mengikuti pendidikan (studi lanjut) program doktor
(S3) pada bidang ilmu . . . . . . . . . . . . . . . pada perguruan tinggi . . . . . . . . . . . . dengan
sumber biaya:
No Sumber Biaya Pilihan Keterangan
1 Biaya sendiri
2 Biaya internal UWKS
3 Beasiswa*
Keterangan : *Kementrian Pendidikan, LPDP, Lembaga/instansi dalam negeri, atau sponsor luar negeri
selambat-lambatnya pada tahun akademik .....................
Dalam rangka realisasi rencana tersebut di atas tahapan persiapan adalah sebagai berikut:
realisasi pada
No Tahapan kegiatan persiapan 2019/2020 2020/2021 2021/2022
gsl gnp gsl gnp gsl gnp
1
2
3

Demikian surat pernyataan saya buat dengan tanpa tekanan dan paksaan, dan apa bila
dikemudian hari tidak benar saya sanggup menerima sanksi sebagai konsekuensi dari
wanprestasi saya.

Mengetahui Surabaya, .........................................., 2020

Ketua Program Studi, Dosen Pembuat Pernyataan

materai Rp 6000

.............................................. ................................................
Mengetahui
Dekan Fakultas .......................................

.............................................................