Sidoarjo, 06 Desember 2018

Nomor : 074/LSP SMK YPM2/XII/2018

Lampiran : -
Perihal : Surat Permohonan Rilisensi dan Penambahan Ruang Lingkup

Kepada Yth.
Badan Nasional Sertifikasi Profesi
Jl. MT Haryono
Di Jakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan lisensi untuk:

Sektor/subsektor : Pariwisata Subsektor Hotel Dan Restoran

standar kompetensi yang diacu : SKKNI, SKK

Terlampir kami sampaikan Daftar Isian Permohonan Lisensi (FR.KL.01.3), Daftar

Ruang Lingkup yang diajukan oleh LSP (FR.KL.01.4), serta kelengkapan dokumen yang
dipersyaratkan oleh BNSP untuk permohonan lisensi (mengacu FR.KL.01.1).

Kami menyatakan kesanggupan untuk memenuhi ketentuan sebagaimana

tercantum dalam Pedoman Penilaian Kesesuaian–Persyaratan Umum Lembaga
Sertifikasi Profesi (PBNSP 201), Pedoman Pembentukan Lembaga Sertifikasi Profesi
(PBNSP 202), Persyaratan dan Ketentuan Lisensi dari BNSP kepada LSP, serta
pedoman BNSP dan ketentuan lain yang berlaku.

Kami juga menyatakan kesediaan untuk tidak memberikan imbalan finansial

kepada Asesor Kepala, Asesor dan personil Sekretariat BNSP sehubungan dengan
pelaksanaan asesmen sebagaimana ditetapkan BNSP, serta bersedia untuk
menyampaikan salinan Panduan Mutu LSP dengan status terkendali dan dokumen-
dokumen lain yang diperlukan dalam proses lisensi.

Pemohon,
Direktur LSP

H . M NASRULLAH, M.Pd.I

FR.KL.01.2 rev.4