Referat

Gejala, Pemeriksaan, dan Penatalaksanaan Hemoroid

Disusun oleh :

Mariane Devi

112014078

Dosen pembimbing : dr Tri Djoko Widagdo SpB

Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Stase Ilmu Bedah
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Periode 24 Januari 2016 – 2 April 2016
Kata Pengantar

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karunia-
Nya sehingga referat yang berjudul “Gejala, Pemeriksaan, dan Penatalaksanaan Hemoroid ”
ini dapat diselesaikan dengan baik.

Referat ini merupakan salah satu pemenuhan syarat kepaniteraan klinik di bagian Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana, sekaligus sebagai sarana belajar dan
pemahaman lebih dalam lagi mengenai topik tentang Gejala, Pemeriksaan, dan
Penatalaksanaan Hemoroid sehubungan dengan banyaknya kasus heemoroid yang ditemui
dalam praktek klinis sehari-hari.

Terima kasih penyusun ucapkan kepada semua pihak yang telah banyak membantu
dalam penyusunan referat ini, khususnya kepada dr.Tri Djoko Widagdo SpB sebagai
pembimbing yang telah memberikan saran, bimbingan, serta dukungan dalam penyusunan
referat ini. Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan dokter muda dan
semua pihak yang banyak membantu dalam penyusunan referat ini.

Penyusun menyadari sepenuhnya bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran sebagai masukan untuk perbaikan demi
kesempurnaan referat ini. Semoga karya ini bisa bermanfaat untuk para pembaca.

Sekian dan terima kasih.

Kudus, 15 Februari 2016

Penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem =
darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.1 Hemoroid adalah
pembengkakan submukosa pada lubang anus yang mengandung pleksus vena, arteri kecil, dan jaringan
areola yang melebar.2 Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran
balik vena hemoroidalis.

Hemoroid dapat mengenai segala usia, bahkan kadang-kadang dapat dijumpai pada anak kecil.
Walaupun hemoroid tidak mengancam keselamatan jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang
tidak nyaman. Gejala yang dirasakan, yaitu rasa gatal, terbakar, pendarahan, dan terasa sakit.
Hanya apabila hemoroid menyebabkan keluhan atau penyulit, maka dilakukan tindakan.

Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan
kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas.1 Hemoroid
dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna
merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna
merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid
interna timbul di sebelah dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar
otot sfingter ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik
vena hemoroidalis.3
 BAB II

PEMBAHASAN

I. Anatomi

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada
ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya
rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus.

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang sedikit
bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit bagian luar,
kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen
yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat.

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ectoderm, sedangkan
rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini, maka pendarahan,
persarafan, serta aliran vena dan limfe berbeda, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum
dilapisi oleh mukosa glanduler usus, sedangkan kanalis analis oleh endoderm yang merupakan lanjutan
epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan
jenis epitel.

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut). Gambaran
anatomi yang penting adalah : 4

1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu sama lain
pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa membran
proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus
hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri rectalis superior,
suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis
superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.
 5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju nodi lympatici
para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan struktur sebagai
berikut :

1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus dengan epidermis
perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap nyeri, suhu,
raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna. Aliran vena
oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca
interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis medialis.

Gambar 1.1 Anatomi anus

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah
pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh
mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada
rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (
jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat
di antara ketiga letak primer tesebut.5,6

Hemoroid ekstern merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di
sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.
 Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar dan
merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus
hemoroid intern mengalirkan darah ke v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus
hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melelui daerah perineum dan lipat paha
ke v.iliaka.

II. Klasifikasi

Secara klinis, hemoroid interna dibagi atas 4 derajat:

1. Hemoroid interna derajat I. Merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid hanya berupa
benjolan kecil didalam kanalis anal pada saat vena-vena mengalami distensi ketika
defekasi.

2. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa benjolan yang lebih besar, yang tidak hanya
menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga turun kearah lubang anus. Benjolan ini muncul
keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk kembali kedalam kanalis anal
bila proses defekasi telah selesai.

3. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali secara
spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan ke dalam anus.

4. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama dengan bagian
yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke dalam
kanalis anal.

Tabel 1. Pembagian derajat hemoroid interna

Hemoroid Interna
Derajat Berdarah Menonjol Reposisi
I (+) (-) (-)
II (+) (+) Spontan
III (+) (+) Manual
IV (+) Tetap Tidak dapat
 Gambar 1.2 Stadium hemoroid

Sedangkan hemoroid eksterna merupakan pelebaran pleksus hemoroidalis inferior, terletak di sebelah
bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai
akut dan kronik.

1. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus
dan sebenarnya merupakan hematoma. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-
ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

2. Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang
terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

III. Faktor Resiko

 Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
 Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,
juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
 Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
 Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat
barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
 Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra
abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan
sering mengejan pada waktu defekasi.
 Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh
karena ada sekresi hormone relaksin.
 Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita sirosis hepatis.7
IV. Manifestasi Klinis
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa ada
hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang
sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid
eksterna yang mengalami trombosis.
Perdarahan dapat terjadi pada grade 1-4. Perdarahan merupakan penentu utama
hemoroid pada grade 1. Perdarahan pada hemoroid berhubungan dengan proses mengejan.
Ini menjadi pembeda dengan perdarahan yang diakibatkan oleh hal lain. Pada pasien
hemoroid darah keluar bila pasien mengejan dan berhenti bila pasien berhenti mengejan,
sedangkan perdarahan karena sebab lain tidak mengikuti pola tersebut. Perdarahan
umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh
faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur
dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai
pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.
Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol
keluar menyebabkan prolaps. Benjolan atau prolaps terjadi pada grade 2-4. Pada tahap
awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan
setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu
didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.
Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami
prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan
terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami
prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal
sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan
rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas
dengan udem dan radang. 8 Gejala-gejala anemi sekunder, dapat berupa sesak nafas bila
bekerja, pusing bila berdiri, lemah, pucat.

V. Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko untuk
terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan
menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang
Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.
 Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi, feses
yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan vena-vena
dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior (v.
hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum analis
posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat pasien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi
varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena
sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan
bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah
vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat
longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran
balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi.
Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor
predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior
oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid.
Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis)

inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan
sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih
penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau
mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus.
Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara

longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah
bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan
selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran
sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka. Benjolan atau prolaps
terjadi pada grade 2-4.

VI. Diagnosis
Anamnesis

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras,

yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering
duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan.
Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh
penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat
dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami
prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat
apabila penderita diminta mengejan.

Pemeriksaan Fisik
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan /
tonjolan yang muncul.

B. Palpasi

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak

dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan
biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar.
Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal.
Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang
lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan
karsinoma rektum. 6

C. Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol
keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran.
Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya
dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan
penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai
struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita
diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan,
derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip,
fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.6,8

D. Proktosigmoidoskopi
 Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses
radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid
merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai.

VII. Diagnosis Banding

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi
pada :

1. Karsinoma kolorektum
2. Penyakit divertikel
3. Polip
4. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih
secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus
dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.6

VIII. Penatalaksanaan
Non Invasive Treatment

Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat

ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan
sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan.
Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga
mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Pasien
juga harus mendapat edukasi agar jangan mengedan terlalu lama, membiasakan selalu
defekasi, jangan ditunda, dan minum air putih 8 gelas sehari
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna
kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps
oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul
dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam
6
duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Obat
Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan inflamasi.
Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular dan mikro
 sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan
memperbaiki permeabilitas kapiler. Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2
selama 3 hari dan selanjutnya 1x1tab.

Ambulatory Treatment

A. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5%

fenol dalam minyak nabati atau larutan quinine dan urea 5%. Penyuntikan diberikan ke
submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan
tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan
meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan
dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada
tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.Penyulit penyuntikan termasuk infeksi,
prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat
yang disuntikan. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang disertai perdarahan
Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi portal,
kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang prolaps.
Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan
dosis pada satu tempat. Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang
bisa menimbulkan abses.

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan

terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid
yang lebih parah atau prolaps. 6,8

B. Ligasi dengan gelang karet

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak menunjukkan
perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III.
Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi
gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang
menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet
didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus
 hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid,
sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis
mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari
garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat
terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari. 6,9

C. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan
dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus
rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi
dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin
kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam
tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang
nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada
karsinoma rektum yang ireponibel.9

D. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak
mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid
mengempis dan akhirnya nekrosis. 9

E. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan
dan akhirnya fibrosis. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa
dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Cara
ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan. . Daerah yang
akan dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi,
umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.8

F. Generator galvanis
 Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai
kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

G. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan
nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur
jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi
bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk
hemoroid interna yang mengalami perdarahan. 3

Terapi Bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan
berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana.
Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong
segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya
dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada
anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini
harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis
analis akibat prolapsus mukosa. 5,6

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan
pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (
menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

 Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan
di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea
mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan
transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah
pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat
dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan
eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara
keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah
kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura
rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak.
Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 9

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas
seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi
sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan
jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem.
Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering
digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut
sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. 6

A. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat
pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga
tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada
bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat
banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada
saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan
selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti
terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser
12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam
waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat
jalan 7 .

B. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau
Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter
berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik
Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan
sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan
dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya
adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani
untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur.
Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis
mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena
jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu
dibuang semua.
Gambar. 2.1 Internal/External Hemorrhoids

Gambar.2.2 Dilator

Gambar. 2.3 Purse String

Gambar. 2.4 Closing PPH

 Gambar. 2.5 Mucosa Pull

Gambar. 2.6. Staples

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang
dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler
dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan
dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan
hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan
memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang
berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke
jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu

fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian
sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga
7,8,10
rawat inap di rumah sakit semakin singkat. Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki
resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan
dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu
pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan
masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk
masuk ke dalam stapler.

Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan
trombosis vena hemoroid eksterna yang terletak subkutan di daerah kanalis analis.
Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika
mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang
menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri
sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya
hemoroid interna, kadang terdapat lebih dari satu trombus.
Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang
nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter
sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan
dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena,
meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia
menutupi darah yang membeku.
Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang
dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur
spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi
tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.5
Terapi
Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat,
salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu
berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat
berkurangnya pembengkakan.
Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan
cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara
hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi
berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali
trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh
dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.
 Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi
konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang
mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar
anus yang tidak dapat direposisi. 5
Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang
besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid
strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter
dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan
strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan
terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi
tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa
menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin
menetap.
Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau
posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 6–
8 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup
agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti
dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur
tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi
menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

Daftar Pustaka

1. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html

2. Grace PA, Borley NR. At A Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007.
Hal 114-5.
3. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep Klinis Proses
Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal:
467
4. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery, Saunders
Company, Phyladelphia 2001
5. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2,
Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675
6. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih
bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam,Hal: 232
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59
8. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Last
update Desember 2009.
9. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI,
Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
10. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy,
Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.