BORANG EG

SURAT PERAKUAN

BAHAWASANNYA, saya

No. Kad Pengenalan Alamat Sekarang

Dengan ini memperakui bahawa saya belum pernah dibayar Elaun Gangguan seperti tersebut di dalam
Perkeliling Perkhidmatan Bil.1 Tahun 1980 Perenggan 4, semasa pertukaran saya wilayah

Ke Wilayah

Seperti disebutkan di dalam Perkeliling Perkhidmatan Bil.1 Tahun 1980 Perenggan 4, dan perakuan
seperti di atas * isteri / suami saya yang dinyatakan berikut ini tidak lagi layak menuntut Elaun Gangguan

Nama * isteri / suami :

No. Kad Pengenalan :

Tempat Bertugas :

Tempat Bertukar :

Dan sekiranya didapati bahawa saya telah tersalah dibayar dua kali dengan Elaun Gangguan disebabkan
perakuan ini, maka saya bersetuju untuk membayar balik amaun yang telah tersalah dibayar kepada saya
itu kepada kerajaan dengan wang tunai sekaligus atau dengan memotongnya dari gaji saya.

NAMA PEGAWAI

NO KAD PENGENALAN Tandatangan

JAWATAN

Tarikh

NAMA SAKSI

NO KAD PENGENALAN Tandatangan

JAWATAN

Tarikh

* Saksi mesti Pengetua / Guru Besar dan potong mana yang tidak berkenaan