SENARAI SEMAK PERMOHONAN

LAWATAN KELUAR NEGARA

Pengarah Pendidikan
Jabatan Pendidikan Negeri Perak
Jalan Tun Abdul Razak
30640 Ipoh
Perak Darul Ridzuan
(u.p. Unit Perjawatan dan Perkhidmatan – Zon Tengah)

Tuan,

PERMOHONAN LAWATAN KELUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

NO. FAIL PERIBADI : A12953
NAMA : MASUDAH BINTI AWANG
NO. KAD PENGENALAN : 810906-01-5562
TARIKH & TEMPOH LAWATAN : 02.11.2018 HINGGA 04.11.2018
*KEKERAPAN LAWATAN : KALI PERTAMA

Bersama-sama ini dikemukakan permohonan lawatan keluar Negara atas urusan persendirian yang telah
lengkap seperti berikut:-
Sila tandakan (√)

1) 3 salinan - Borang Permohonan Lampiran 1, Lampiran 2 dan

Lampiran Pengesahan Ketua Jabatan. √

2) 3 salinan - Borang Permohonan Ke Luar Negara dan Kemudahan

Perlindungan Insurans Kesihatan Di Luar Negara Atas
Urusan Persendirian – Lampiran A
(Bagi Yang Telah Menggunakan Kemudahan Insurans
Pada Tahun ini, Lampiran ini tidak perlu dikepilkan)

3) 1 salinan - Surat Kelulusan Cuti yang berkaitan

(Cuti Rehat/Cuti Rehat Khas/Cuti Tanpa Gaji/Cuti Haji)

4) 1 salinan - Borang Perubahan Tarikh/Negara Atau Pembatalan

Permohonan/Polisi Perlindungan Insurans Kesihatan
Berada Di Luar Negara Atas Urusan Persendirian –
Lampiran B

Nota : * isikan kekerapan lawatan dalam tahun semasa.

______________________________
Tandatangan & Cop sekolah
Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar

Na/semak lawatan KN