SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI GIZI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

- Nama :

- Jenis Kelamin :

- Tempat/Tanggal Lahir :

- Agama :

- Pendidikan : Diploma III Gizi/Diploma IV Gizi/Strata 1 Gizi

- Institusi Pendidikan :

- Jenis Profesi : Nutrisionis/Dietisien/Teknikal Dietisien

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya akan senantiasa MEMATUHI dan

MELAKSANANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI GIZI dalam menjalankan tugas-tugas
saya sebagai Nutrisionis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………., ……. ……………………….. 20…..

Yang Menyatakan,

(Materai 6.000)
KTA NASIONAL PERSAGI