Surabaya, …………………….

2019

Kepada
PT. BANK PANIN Tbk.
Cabang Surabaya – Coklat

Perihal : Permohonan Referensi Bank

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………..……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
No. Rekening : ………………………………………………………………………

dengan ini mengajukan permohonan surat referensi bank sebagai berikut :

Ditujukan kepada : ……..………………………………………………............................

Alamat yang dituju : ............................................................................................................
……………………..…........................................................................................................
Untuk keperluan : Visa / Tender / API …………....…………………………….............*)
Atas Nama : …..............………………..………………………………………………….
Hub dgn pemohon : ..............................................................................................................

Apakah ingin mencantumkan informasi :

No. Rek. Tabungan / Giro / Deposito ........................................................................................*)
Saldo Tabungan / Giro / Deposito ….........................................................................................*)

Biaya administrasi penerbitan surat referensi sebesar Rp. 100.000,-

Biaya revisi surat referensi sebesar Rp. 25.000,-
Secara Tunai
Didebet dari rekening saya No…………………….. Atas nama ……………………………..

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasama yang diberikan saya
ucapkan terima kasih.

Open Account :...................................

Nama & TTD Pejabat Bank :

Hormat saya,

………………………..
*) Coret yang tidak perlu/
isi selain yang tercantum