KOP YAYASAN

SURAT KEPUTUSAN
PEMIMPIN PONDOK PESANTREN MADINATUL ULUM
Nomor : .........../.............../.......................

TENTANG
PENDIRIAN POSKESTREN MADINATUL ULUM

Menimbang : Bahwa dalam rangka menjaga lingkungan kesehatan serta peningkatan mutu siswa tentang
kesehatan di Pondok Pesantren Madinatul Ulum Maka dianggap perlu mendirikan POSKESTREN
Mengingat : a. SK Menkes No. 331/Menkes/Sk/V/2006 Tenteng Renstra Depkes 2005-2009.
b. PP No. 7 Tahun 2005 Tentang RPJMN 2004-2009.
c. SKB Menkes, Menteri Agama Dan Menteri Dalam Negeri No.
1067/Menkes/SKB/VIII/2002, No. 385 Tahun 2002 Dan No. 37 Tahun 2002 Tentang
Peningkatan Kesehatan Ponpes Dan Instansi Keagamaan Lainnya.
d. Kepmenkes No. 867/Menkes/SK/XI/2006 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Dan
Pembinaan Poskestren.

MEM UTUSKAN

Menetapkan : Pendirian POSKESTREN MADINATUL ULUM

Pertama : Bahwa Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal 1 Juni 2016
Kedua : Apabila ada kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 1 Juni 2016
Pemimpin Ponpes Madinatul Ulum

................................................................
 KOP YAYASAN

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : ......................................................
TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI
POSKESTREN MADINATUL ULUM
TAHUN 2016

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kesehatan dan mencapai sumber daya
manusia yang berkualitas sesuai dengan kompetensi yang ditetapkan secara
Nasional ;
b. Bahwa dalam rangka memberdayakan poskestren sesuai dengan prinsip
manajemen kesehatan, perlu dibentuk pengurus dan pegawai sesuai masing-
masing Sub. Bidang
Mengingat : 1. Kepmenkes No. 867/Menkes/SK/XI/2006 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Dan
Pembinaan Poskestren.
2. SK Pimpinan Pondok Pesantren Madinatul Ulum No........./....../......

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Struktur Organisasi Poskestren Madinatul Ulum, Sebagaimana tersebut dalam Lampiran
1 Surat Keputusan ini.
Kedua : Menugaskan Pegawai yang nama-nama tersebut dalam lampiran 1 surat keputusan ini
Ketiga : Semua pegawai bertanggung jawab kepada perkembangan Poskestren dan melaporkan
kegiatan kepada Ketua Yayasan Khairul Azam selaku pengelola di bbidang usaha
Poskestren beserta kepada Pimpinan Ponpes Madinatul Ulum.
Keempat : Keputusan berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Kelima : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 1 Juni 2016
Pimpinan Ponpes Madinatul Ulum

...........................................
 KOP YAYASAN

Lampiran I : Keputusan Pimpinan Ponpes Madinatul Ulum

SUSUNAN ORGANISASI DAN PEGAWAI

POSKESTREN MADINATUL ULUM
TAHUN 2016

No Nama Jabatan

1 dr. Doddy Radhi Sakti Dokter Pelaksana

2 Rufaidah Qonita Perawat Pelaksana

3 Edi Hartono Perawat Pelaksana

4 Silfia Eka Yuni Kusuma Bidan Pelaksana

5 Octalia Eka Pratiwi Bidan Pelaksana

6 Christiyaningrum Manager

Tempurejo, 1 Juni 2016

Pimpinan Ponpes Madinatul Ulum

................................................
 KOP YAYASAN

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR :

TENTANG
JAM OPERASIONAL POSKESTREN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan disiplin,tertib,produktivitas, dan

efisiensi kerja serta untuk meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat dipandang perlu diatur hari kerja dan jam kerja.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Peraturan Poskestren tentang hari kerja
dan jam kerja pegawai Poskestren.
Mengingat : KEPMENKES NO. 867/MENKES/SK/XI/2006 TENTANG PEDOMAN
PENYELENGGARAAN DAN PEMBINAAN POSKESTREN
SK Pimpinan Ponpes Madinatul Ulum No..........Tentang Pendirian
Poskestren Madinatul Ulum

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Peraturan Poskestren Tentang Hari Kerja Dan Jam Kerja Pegawai
Poskestren
Pertama : Jam Operasional Poskestren
a. Hari Minggu s/d Jum’at : 07.00 – 21.00 WIB
b. Untuk hari sabtu Libur
Kedua : Surat keputusan ini berlaku terhitung mulai Tanggal 1 Bulan Juni Tahun
2016, dengan ketentuan bilamana dikemudian hari terdapat kesalahan /
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 1 Juni 2016

Pimpinan Ponpes Madinatul Ulum

...........................................