KUESIONER BIMTEK PROGRAM .................

PUSKESMAS :
BULAN :

NO. PERTANYAAN ADA TIDAK

A Pemahaman Program

Apakah Petugas/Pelaksana Program mengetahui :

1. Apa itu program .................

2. Tujuan umum program .................

3. Tujuan khusus program .................

4. Apa saja indikator capaian program ................. dan definisi operasionalnya

5. Siapa saja yang menjadi sasaran program .................

6. Menghitung/Menetapkan cakupan program .................

7. Lintas sektor apa saja yang terlibat dengan program .................

B Kelengkapan Dokumen Program .................

Apakah ada memiliki :

1. RUK Tahun 2020

2. RUK Tahun 2021

3. RPK Tahunan (2020)

4. KAP .................

5. KAK .................

6. SOP .................

7. RPK Bulanan

8. Jadwal Bulanan Kegiatan

9. Bukti Pelaksanaan

10. Revisi RPK (jika ada)

11. Capaian Program .................

12. Identifikasi Masalah (kalo merah, berarti ada RTL)

13. RPK bulan berikutnya

14. Tersedianya dokumen eksternal program .................

C Apakah ada melakukan monitoring terhadap pelaksanaan program .................

1. Kesesuaian antara RPK dengan pelaksanaan kegiatan

2. Laporan pelaksanaan program ................. dari petugas, baik dalam maupun luar
gedung

3. Evaluasi terhadap capaian program ................., apakah capaian sudah mencapai

target atau belum

4. Membuat identifikasi masalah jika program tidak tercapai

Pelaksana Program .................

( )
NIP.
MTEK PROGRAM .................

KETERANGAN
 Pelaksana Bimtek

( )
NIP.