INSTRUMEN SUPERVISI INTERNAL MANAJERIAL

Bidang Administrasi Sekolah (Kaur TU/Staf)

Nama Petugas : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Kondisi
No Uraian Kegiatan Tidak Keterangan
Ada
Ada
1 Program kerja sekolah
2 Kalender pendidikan
3 Jadwal kegiatan pertahun
4 Adminstrasi Umum/surat menyurat
a. Agenda
b. Buku ekspedisi
c. Pengarsipan
d. Buku tamu umum
e. Buku tamu pembinaan
f. Notula rapat
5 Struktur organisasi
6 Pembagian tugas dan uraiannya
7 Papan data ketenagaan dan kesiswaan
8 Program pengembangan yang mencakup rencana jangka panjang,
menengah, pendek dan 8 SNP
9 Agenda rapat/rencana rapat satu tahun
10 Laporan bulanan, semester dan tahunan
11 NPSN
12 Program evaluasi diri madrasah (EDM)
13 Menyusun jadwal kegiatan
14 Dokumen I, II dan III KTSP
15 Peraturan akademik
16 Tata tertib Siswa dan Guru
17 Kode etik
18 SOP

JUMLAH JAWABAN ADA

𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐓𝐞𝐫𝐜𝐚𝐩𝐚𝐢
NILAI Perolehan = x 100
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐌𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥 (𝟏𝟖)

Pengurangan nilai 5 ketika tidak ada ………………….

Nilai Akhir = Nilai Perolehan – Pengurangan Nilai
Analisis Hasil Supervisi Perencanaan Pembelajaran
Temuan :

Saran Pembinaan :

Tindak Lanjut :

Sungai Bahar,………………………….
Kepala Petugas Yang Disupervisi

Abdul Jihad Irianta, S.Ag _______________________

NIP. 197104202000031006 NIP/NUPTK
 INSTRUMEN SUPERVISI INTERNAL MANAJERIAL
Bidang Administrasi Kepegawaian

Nama Petugas : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Kondisi
No Uraian Kegiatan Tidak Keterangan
Ada
Ada
1 Pokok-pokok peraturan kepegawaian
2 Buku induk pegawai
3 Prosedur dan uraian tugas kepegawaian
4 Daftar hadir guru/staf
5 Notula rapat
6 File kepegawaian
7 Arsip hasil PKG, SKP
8 Buku cuti
9 File surat izin guru/staf
10 File pribadi guru
11 Buku tamu umum
12 Buku tamu pembinaan
13 Catatan penilaian guru dan staf
14 Buku kenaikan gaji berkala
15 Buku kenaikan pangkat
16 Papan data guru dan staf (pegawai)

JUMLAH JAWABAN YA
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐓𝐞𝐫𝐜𝐚𝐩𝐚𝐢
NILAI Perolehan = x 100
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐌𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥 (𝟏𝟔)

Pengurangan nilai 5 ketika tidak ada ………………….

Nilai Akhir = Nilai Perolehan – Pengurangan Nilai

Analisis Hasil Supervisi Perencanaan Pembelajaran

Temuan :

Saran Pembinaan :

Tindak Lanjut :

Sungai Bahar,………………………….
Kepala Petugas Yang Disupervisi

Abdul Jihad Irianta, S.Ag _______________________

NIP. 197104202000031006 NIP/NUPTK
 INSTRUMEN SUPERVISI INTERNAL MANAJERIAL
Bidang Administrasi Keuangan

Nama Petugas : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Kondisi
No Uraian Kegiatan Tidak Keterangan
Ada
Ada
1 Kutipan DIPA
2 Buku Register Surat Perintah Membayar
3 Buku kas umum
4 Buku kas pembantu BOS
5 Daftar penerimaan gaji
6 Buku Bank
7 Buku tabungan BOS pusat
8 Laporan bulanan BOS pusat
9 Daftar penerimaan gaji
10 Bukti setoran ke bank
11 Buku pajak
12 Memiliki buku perencanaan belanja
13 Buku penerimaan beasiswa
14 Rencana kegiatan dan anggaran sekolah
15 Arsip bukti pengeluaran
16 Laporan keuangan
17 Data statistik keuangan

JUMLAH JAWABAN ADA

𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐓𝐞𝐫𝐜𝐚𝐩𝐚𝐢
NILAI Perolehan = x 100
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐌𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥 (𝟏𝟕)

Pengurangan nilai 5 ketika tidak ada ………………….

Nilai Akhir = Nilai Perolehan – Pengurangan Nilai

Analisis Hasil Supervisi Perencanaan Pembelajaran

Temuan :

Saran Pembinaan :

Tindak Lanjut :

Sungai Bahar,………………………….
Kepala Petugas Yang Disupervisi

Abdul Jihad Irianta, S.Ag _______________________

NIP. 197104202000031006 NIP/NUPTK
 INSTRUMEN SUPERVISI INTERNAL MANAJERIAL
Bidang Administrasi Sarana Prasarana

Nama Petugas : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Kondisi
No Uraian Kegiatan Tidak Keterangan
Ada
Ada
1 Identifikasi kebutuhan sarana prasarana
2 Perencanaan kebutuhan sarana prasarana
3 Pengadaan sarana dan prasarana
4 Buku inventaris
5 Buku non inventaris
6 Buku golongan barang
7 Buku penerimaan
8 Buku stok barang
9 Buku pengeluaran barang
10 Buku peminjaman barang
11 Buku penghapusan barang
12 Buku catatan barang rusak

JUMLAH JAWABAN ADA

𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐓𝐞𝐫𝐜𝐚𝐩𝐚𝐢
NILAI Perolehan = x 100
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐌𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥 (𝟏𝟐)

Pengurangan nilai 5 ketika tidak ada ………………….

Nilai Akhir = Nilai Perolehan – Pengurangan Nilai

Analisis Hasil Supervisi Perencanaan Pembelajaran

Temuan :

Saran Pembinaan :

Tindak Lanjut :

Sungai Bahar,………………………….
Kepala Petugas Yang Disupervisi

Abdul Jihad Irianta, S.Ag _______________________

NIP. 197104202000031006 NIP/NUPTK
 INSTRUMEN SUPERVISI INTERNAL MANAJERIAL
Bidang Administrasi Kesiswaan

Nama Petugas : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Kondisi
No Uraian Kegiatan Tidak Keterangan
Ada
Ada
1 Dokumen PPDB
2 Dokumen MATSAMA/MOS
3 Jumlah siswa menuurt usia, kelas, jenis kelamin, agama
4 Buku klapper
5 Buku absensi
6 Buku kemajuan siswa /jurnal
7 Buku mutasi
8 Data nominasi peserta UN/US
9 Dokumen penyerahan STTB
10 Tata tertib siswa
11 Dokumentasi prestasi siswa
12 Papan absen kelas
13 Papa data
14 Kohort (arus perkembangan siswa sejak awal sampai masuk
kelas)
15 Data statistic siswa
16 Program BK
17 Sistim informasi dan pelaporan administrasi kesiswaan
18 Ada struktur organisasi OSIM
19 Program kerja OSIM
20 Buku jurnal kegiatan ekstrakurikuler
21 Dokumen kegiatan ekstrakurikuler
22 Ruang OSIM
23 Buku inventaris OSIM
24 Rencana tindak lanjut
25 Buku tamu
26 Laporan kegiatan
27 Daftar hadir Pembina kegiatan ekstrakurikuler

JUMLAH JAWABAN ADA

𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐓𝐞𝐫𝐜𝐚𝐩𝐚𝐢
NILAI Perolehan = x 100
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐌𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥 (𝟐𝟕)

Pengurangan nilai 5 ketika tidak ada ………………….

Nilai Akhir = Nilai Perolehan – Pengurangan Nilai

Analisis Hasil Supervisi Perencanaan Pembelajaran
Temuan :

Saran Pembinaan :

Tindak Lanjut :

Sungai Bahar,………………………….
Kepala Petugas Yang Disupervisi

Abdul Jihad Irianta, S.Ag _______________________

NIP. 197104202000031006 NIP/NUPTK
 INSTRUMEN SUPERVISI INTERNAL MANAJERIAL
Bidang Administrasi Kurikulum

Nama Petugas : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Kondisi
No Uraian Kegiatan Tidak Keterangan
Ada
Ada
1 SK pembagian tugas
2 Roster pelajaran
3 Dokumen Standar Isi
4 Dokumen I, II dan III KTSP
5 Buku pemeriksaan administrasi mengajar guru
6 Program peningkatan pencapaian nilai UN
7 Dokumen nilai UN dan grafiknya
8 Dokumen nilai ijazah
9 Dokumen foto cofi ijazah, SKHU
10 Buku Daftar kelas/Buku Leger
11 Buku Induk Siswa
12 Menyiapkan dan membuat agenda ekskul
13 Menyiapkan dan membuat agenda MGMP
14 Menyiapkan dan membuat format penilaian dll
15 Menyiapkan dan membuat jurnal pembelajaran
16 Menyiapkan dan membuat agenda mengajar
17 Menyiapkan dan membuat ketetapan KKM

JUMLAH JAWABAN ADA

𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐓𝐞𝐫𝐜𝐚𝐩𝐚𝐢
NILAI Perolehan = x 100
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐌𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥 (𝟏𝟕)

Pengurangan nilai 5 ketika tidak ada ………………….

Nilai Akhir = Nilai Perolehan – Pengurangan Nilai

Analisis Hasil Supervisi Perencanaan Pembelajaran

Temuan :

Saran Pembinaan :

Tindak Lanjut :

Sungai Bahar,………………………….
Kepala Petugas Yang Disupervisi

Abdul Jihad Irianta, S.Ag _______________________

NIP. 197104202000031006 NIP/NUPTK
 INSTRUMEN SUPERVISI INTERNAL MANAJERIAL

Bidang Administrasi Perpustakaan

Nama Petugas : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Kondisi
No Uraian Kegiatan Tidak Keterangan
Ada
Ada
1 Struktur organisasi
2 Program kerja
3 Buku kunjungan siswa
4 Buku kunjungan pendidik/guru
5 Buku pinjaman
6 Daftar katalog
7 Daftar nama buku
8 Grafik kunjungan siswa
9 Tata tertib penggunaan perpustakaan
10 Buku penerimaan buku
11 Laporan bulanan
12 Buku induk anggota perpustakaan
13 Daftar buku fiksi dan nonfiksi
14 Kartu peminjam
15 Catatan buku rusak dan atau hilang

JUMLAH JAWABAN ADA

𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐓𝐞𝐫𝐜𝐚𝐩𝐚𝐢
NILAI Perolehan = x 100
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐌𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥 (𝟏𝟓)

Pengurangan nilai 5 ketika tidak ada ………………….

Nilai Akhir = Nilai Perolehan – Pengurangan Nilai

Analisis Hasil Supervisi Perencanaan Pembelajaran

Temuan :

Saran Pembinaan :

Tindak Lanjut :

Sungai Bahar,………………………….
Kepala Petugas Yang Disupervisi

Abdul Jihad Irianta, S.Ag _______________________

NIP. 197104202000031006 NIP/NUPTK
 INSTRUMEN SUPERVISI INTERNAL MANAJERIAL
Bidang Administrasi Pengelola Laboratorium (Kepala Laborat)

Nama Petugas : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Kondisi
No Uraian Kegiatan Tidak Keterangan
Ada
Ada
1 Struktur organisasi
2 Program kerja
3 Tata tertib penggunaan laboratorium
4 Jadwal penggunaan laboratorium
5 Buku penggunaan alat saat praktik
6 Buku penggunaan bahan saat prakti
7 Daftar alat dan bahan
8 Laporan keadaan alat dan bahan
9 Daftar inventaris alat/barang laboratorium
10 Buku penghapusan alat
11 Buku catatan alat bahan yang rusak

JUMLAH JAWABAN ADA

𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐓𝐞𝐫𝐜𝐚𝐩𝐚𝐢
NILAI Perolehan = x 100
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐌𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥 (𝟏𝟏)

Pengurangan nilai 5 ketika tidak ada ………………….

Nilai Akhir = Nilai Perolehan – Pengurangan Nilai

Analisis Hasil Supervisi Perencanaan Pembelajaran

Temuan :

Saran Pembinaan :

Tindak Lanjut :

Sungai Bahar,………………………….
Kepala Petugas Yang Disupervisi

Abdul Jihad Irianta, S.Ag _______________________

NIP. 197104202000031006 NIP/NUPTK
 INSTRUMEN SUPERVISI INTERNAL MANAJERIAL
Bidang Administrasi Sarana Ruang Kelas

Nama Petugas : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Kondisi
No Uraian Kegiatan Tidak Keterangan
Ada
Ada
1 Meja guru
2 Kursi guru
3 Bangku siswa
4 Meja siswa
5 Absensi siswa
6 Jurnal kelas
7 Daftar inventaris ruang
8 Gambar presiden/wakil presiden
9 Lambing NKRI (gambar pancasila)
10 Daftar pengurus kelas
11 Daftar kelompok belajar
12 Daftar piket kelas
13 Daftar kelompok 7K
14 Alat kebersihan
15 Alat bantu KBM
16 Fasilitas untuk pajangan produk pembelajaran
17 Denah kelas

JUMLAH JAWABAN ADA

𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐓𝐞𝐫𝐜𝐚𝐩𝐚𝐢
NILAI Perolehan = x 100
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐌𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥 (𝟏𝟕)

Pengurangan nilai 5 ketika tidak ada ………………….

Nilai Akhir = Nilai Perolehan – Pengurangan Nilai

Analisis Hasil Supervisi Perencanaan Pembelajaran

Temuan :

Saran Pembinaan :

Tindak Lanjut :

Sungai Bahar,………………………….
Kepala Petugas Yang Disupervisi

Abdul Jihad Irianta, S.Ag _______________________

NIP. 197104202000031006 NIP/NUPTK
 INSTRUMEN SUPERVISI INTERNAL MANAJERIAL
Bidang Administrasi HUMAS dan Komite

Nama Petugas : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Kondisi
No Uraian Kegiatan Tidak Keterangan
Ada
Ada
1 Memiliki program kehumasan

2 Buku pelaksaaan program kegiatan kehumasan

3 Melaksanakan evaluasi pelaksanaan program

4 Menyusun RTL

5 Buku notula rapat

6 Dokumen kegiatan humas

7 Dokumen kerja sama dengan lintas sektoral

8 Struktur organisasi komite

9 SK Pengurus komite

10 Program kerja komite

11 Pelaksanaan program kerja

12 Notula rapat dan daftar hadir

13 Buku kas komite sekolah

14 Buku penerimaan uang, barang dan jasa masyarakat

15 Laporan program kerja

16 Menyusun rencana tindak lanjut (RTL) komite

17 Dokumen kegiatan komite

18 Ada ruang kerja komite

JUMLAH JAWABAN ADA

𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐓𝐞𝐫𝐜𝐚𝐩𝐚𝐢
NILAI Perolehan = x 100
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐌𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥 (𝟏𝟖)

Pengurangan nilai 5 ketika tidak ada ………………….

Nilai Akhir = Nilai Perolehan – Pengurangan Nilai

Analisis Hasil Supervisi Perencanaan Pembelajaran
Temuan :

Saran Pembinaan :

Tindak Lanjut :

Sungai Bahar,………………………….
Kepala Petugas Yang Disupervisi

Abdul Jihad Irianta, S.Ag _______________________

NIP. 197104202000031006 NIP/NUPTK
 INSTRUMEN SUPERVISI INTERNAL MANAJERIAL
Bidang Administrasi Lingkungan dan Budaya

Nama Petugas : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Kondisi
No Uraian Kegiatan Tidak Keterangan
Ada
Ada
1 Lingkungan
a. Memiliki jadwal pelaksanaan kebersihan kelas dan lingkungan
b. Memiliki program keindahan lingkungan
c. Memilki program keamanan
d. Memiliki taman madrasah
e. Memiliki tong sampah secukupnya
f. Memiliki alat kebersihan
g. Memiliki pagar sekolah
2 Budaya
a. Memilki program olah raga bersama
b. Memilki program budaya madrasah
c. Memilki program ketentuan pakaian
d. Memiliki kas untuk sumbangan sosial
e. Memiliki program hubungan dengan alumni
f. Memiliki program hari besar agama dan nasional

JUMLAH JAWABAN ADA

𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐓𝐞𝐫𝐜𝐚𝐩𝐚𝐢
NILAI Perolehan = x 100
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐌𝐚𝐤𝐬𝐢𝐦𝐚𝐥 (𝟏𝟑)

Pengurangan nilai 5 ketika tidak ada ………………….

Nilai Akhir = Nilai Perolehan – Pengurangan Nilai
Analisis Hasil Supervisi Perencanaan Pembelajaran
Temuan :

Saran Pembinaan :

Tindak Lanjut :

Sungai Bahar,………………………….
Kepala Petugas Yang Disupervisi

Abdul Jihad Irianta, S.Ag _______________________

NIP. 197104202000031006 NIP/NUPTK