NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN / REGULASI YA TIDAK

1. E.P. 1
1. Direktur rumah sakit telah membentuk 1. SK Kebijakan pembentukan tim PMKP
komite/tim PMKP atau bentuk organisasi 2. SK Kebijakan pembentukan tim KPRS
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai 3.
dengan peraturan perundang-undangan 4.
termasuk uraian tugas yang meliputi butir 5.
1 sampai dengan 10 yang ada ada maksud 6.
dan tujuan. (R) 7.

2. Direktur rumah sakit menetapkan 1. SK Kebijakan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja
penanggung jawab data di tiap-tiap unit 2.
kerja. (R) 3.

3. Individu di dalam komite/tim PMKP atau
bentuk organisasi lainnya dan penanggung
jawab data telah dilatih serta kompeten.
(D)
1. Ada pelatihan/diklat untuk anggota Tim PMKP dan penanggung
jawab data di tiap unit kerja, yang dilatih oleh pelatih yang
berkompeten.
2. Curiculum Vitae narasumber diklat PMKP / bukti sertifikasi
3. Bukti pelaksanaan diklat
4.

4. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi 1. SK Kebijakan perencanaan program PMKP

lainnya telah melaksanakan kegiatannya. 2. Dokumen pelaksanaan perencanaan Program tim PMKP
(D, W) 3. Program Kerja tim PMKP
4. SK Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP
5. Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP
6. Ketentuan mekanisme pengawasan program PMKP
7. Dokumen pelaksanaan pengawasan program PMKP
8. SK Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik RS
9. Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik.
10.
11.
2. E.P. 2
1. Rumah sakit mempunyai pedoman 1. Pedoman PMKP sesuai referensi terkini, sistematika yang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien disarankan sbb :
sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga  Pendahuluan
TKRS 4 EP 1). (R)  Latar belakang
 Tujuan
 Pengertian
 Kebijakan
 Pengorganisasian
 Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)
 Metode
 Pencatatan dan Pelaporan
 Monitoring dan Evaluasi
 Penutup
2. Pedoman / panduan KPRS

2. Rumah sakit mempunyai referensi yang

1. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
dipergunakan untuk meningkatkan mutu
2. Internasional Clinical Guidelines
asuhan klinis dan proses kegiatan
3. Literatur ilmiah dan informasi tentang manajemen rumah sakit
manajemen lebih baik, antara lain meliputi
4. Data Indikator mutu di tingkat nasional dan Internasional
butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada
5. Peraturan perundang-undangan terkait mutu dan keselamatan
maksud tujuan untuk rumah sakit
pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang
pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah
dikeluarkan pemerintah.
sakit nonpendidikan. (D,W)
a. UU RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
b. UU RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
c. Permenkes No. 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
d. PMK No. 1691/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
e. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Depkes,
2008
f. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, KKKPRS,
2015
 g. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes,
1994
h. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
i. Kepmenkes No. 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman
Audit Medis di Rumah Sakit
j. Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/ 20008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
k. Kepmenkes No. 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
l. Permenkes RI No. 159b/MENKES/PER/II/1988 tentang Rumah
Sakit
m. Kepmenkes RI No. 436 tahun 1993 tentang berlakunya
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan SPM Rumah Sakit
n. Permenkes RI No. 920/MENKES/PER/XII/1996 tentang Upaya
Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Swasta di Bidang Medik
o. Kepmenkes RI No. 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang
Peraturan Internal Staf Medis.

3. Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu
asuhan klinis terkini. (D,W)

E.P.2.1.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem 1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator
manajemen data program PMKP yang mutu/SPM RS
terintegrasi meliputi data butir 1 sampai 2.
dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R) 3.

2. Rumah sakit menyediakan teknologi, 1. Software untuk analisa data

fasilitas, dan dukungan lain untuk 2. Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi
menerapkan sistem manajemen data di tentang program PMKP termasuk publikasi data dan media apa
 rumah sakit sesuai dengan sumber daya
yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada
maksud dan tujuan. (D,O,)
3. E.P. 3.
1. Rumah sakit mempunyai program
pelatihan PMKP yang diberikan oleh
narasumber yang kompeten. (R)
2. Pimpinan di rumah sakit termasuk komite
medis dan komite keperawatan telah
mengikuti pelatihan PMKP. (D,W)
3. Semua individu yang terlibat dalam
pengumpulan, analisis, dan validasi data
telah mengikuti pelatihan PMKP,
khususnya tentang sistem manajemen
data. (D,W)
yang digunakan, internal maupun eksternal.
3.
1. Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat,
papan pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)
2. Dokumen pelaksanaan komunikasi , termasuk SKP
3.
4.
5.
1. Ada pelatihan/diklat rutin untuk anggota Tim PMKP dan
penanggung jawab data di tiap unit kerjayang dilatih oleh pelatih
yang berkompeten.
2. Ada Curiculum Vitae narasumber diklat PMKP / bukti sertifikasi
3. Bukti pelaksanaan diklat
1. pimpinan RS, Komite medis dan komite keperawatan yang dilatih
oleh pelatih yang kompetem yang pernah mengikuti workshop
PMKP atau telah mendapatkan pendidikan mengenai PMKP.
2. Ada Curiculum Vitae narasumber diklat PMKP / bukti sertifikasi
3. Bukti pelaksanaan diklat
Idem sda
 4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka
sehari-hari. (D,W)
4. E.P.4
1. Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (D,W)
2. Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran mutu di unit
pelayanan serta pelaporannya. (D,W)
3. Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk organisasi
lainnya melaksanakan supervisi terhadap
progres pengumpulan data sesuai dengan
yang direncanakan. (D,W)
5. E.P. 5.
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan
Idem sda
1. Program PMKP : lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan
sasaran keselamatan pasien
1. Program PMKP : lihat rincian kegiatan, pengukuran indikator area
klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
2. Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke
pimpinan RS, lihat di buku pedoman PMKP
3. Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP
4. Lihat kegiatan, indikator SKP
5. Hasil pengumpulan data, analisa dan Rencana Tindak Lanjut.
1. SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data
2. Hasil pengumpulan data, analisa dan Rencana Tindak Lanjut
3. CV petugas pengumpul dan analisa data
4. Hasil analisis data dengan metoda statistik
5. Laporan hasil analisis
1. Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1
 para kepala bidang/divisi dalam memilih indikator. Bila bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD
dan menetapkan prioritas pengukuran 2. Penetapan 5 indikator dari JCI
mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. 3. Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimal setiap area
(R) manajerial 1 indikator
2. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan 4. Dasar pemilihan indikator (sains dan bukti) lihat profil indikator
pengukuran mutu menggunakan indikator 5. Indikator yg dipilih (struktur, proses dan hasil )lihat profil indikator
area klinis. (D,W) 6. Profil indikator
3. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan 7. Hasil pengumpulan data, analisa dan Rencana Tindak Lanjut
pengukuran mutu menggunakan indikator
area manajemen. (D,W)
4. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu menggunakan indikator
sasaran keselamatan pasien. (D,W)
5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
dengan profil indikator yang meliputi butir
1 sampai dengan 13 pada maksud dan
tujuan. (lihat juga TKRS 5). (D)
6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)

E.P.5.1.
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi
pelayanan kedokteran dengan panduan
praktik klinis, alur klinis, atau protokol. (R)
1. Menentukan dan membuat 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5
protokol klinis
2. Membuat Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau
protokol klinis

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan 1. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol
perbaikan variasi dalam lima fokus area klinis (di RM)
pada pemberian pelayanan. (D,W)

3. Rumah sakit telah melaksanakan audit 1. Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis (varian
klinis dan atau audit medis pada panduan berkurang)
praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat
 rumah sakit. (D,W)

6. E.P.6.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi 1. SK Kebijakan pengukuran mutu dan pemilihan indikator mutu
pengukuran mutu dan cara pemilihan di unit kerja
indikator mutu di unit kerja yang antara 2.
lain meliputi butir 1 sampai dengan 3 yang 3.
ada pada maksud dan tujuan. (R) 4.
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah
memilih dan menetapkan indikator mutu
unit. (lihat juga TKRS 11 EP 1). (D,W)
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi
profil indikator meliputi butir 1 sampai
dengan 13 yang ada padai maksud dan
tujuan di PMKP 5. (D,W)
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses
pengumpulan data dan pelaporan. (D,W)
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasar atas hasil capaian indikator mutu.
(D,W)

7. E.P.7.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi 1. Membuat istem manajemen data yang meliputi pengumpulan,
manajemen data yang meliputi butir 1 pelaporan, analisis, feedback, dan publikasi. (PMKP 2.1)
sampai dengan 3 pada maksud dan tujuan.
(lihat juga PMKP 2.1). (R)

2. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit
pelayanan dalam pengumpulan data. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan 1. Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah
data dan informasi untuk mendukung sakit lain atau menggunakan database ekternal
asuhan pasien, manajemen rumah sakit,
pengkajian praktik profesional, serta
program mutu dan keselamatan pasien
secara menyeluruh. (D,W) 4. Kumpulan
data dan informasi disampaikan kepada
badan di luar rumah sakit sesuai dengan
peraturan dan perundangan-undangan.
(D,W)

4. Rumah sakit berkontribusi terhadap 1. Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi
database ekternal dengan menjamin dengan database eksternal
keamanan dan kerahasiaan. (D,W)

E.P.7.1.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis
data yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan
pengumpulan data, analisis, dan
menyediakan informasi yang berguna
untuk mengidentifikasi kebutuhank
perbaikan. (D,W)
3. Analisis data telah dilakukan menggunakan
metode dan teknik statistic yang sesuai
dengan kebutuhan. (D,W)
4. Analisis data telah dilakukan dengan
melakukan perbadingan dari waktu ke
waktu di dalam rumah sakit, dengan
melakukan perbandingan database
 eksternal dari rumah sakit sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar serta praktik
terbaik berdasar atas referensi terkini.
(D,W)
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf
komite/tim PMKP dan penanggung jawab
data di unit pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman, pengetahuan,
dan keterampilan yang tepat sehingga
dapat berpartisipasi dalam proses tersebut
dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan
kepada direktur, para kepala bidang/divisi,
dan kepala unit untuk ditindaklanjuti.
(D,W)

E.P.7.2
1. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan
menganalisis data program PMKP prioritas
yang meliputi butir 1 sampai dengan 4
yang ada pada maksud dan tujuan. (lihat
juga PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti direktur rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil analisis data yang
meliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada
maksud dan tujuan. (D,W)
3. Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit
secara keseluruhan. (D,W)
4. Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya. (D,W)
8. E.P.8.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi 1. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
data sesuai dengan butir 1 sampai dengan 2. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 3. Hasil validasi data indikator di PMKP
2. Rumah sakit telah melakukan validasi data
pada pengukuran mutu area klinik yang
baru dan bila terjadi perubahan sesuai
dengan regulasi. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan validasi data
yang akan dipublikasikan di web site atau
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien
dan keakuratan sesuai dengan regulasi.
(D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan
berdasarkan hasil validasi data (D,W)
9. E.P.9.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem
pelaporan insiden internal dan eksternal
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang meliputi butir 1 sampai
dengan 7) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan
insiden keselamatan pasien. (D,W);
3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi
serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi.
(D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melaporkan
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila ada
kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap
kejadian. (lihat juga TKRS 4.1). (D,W)
5. Ada bukti rumah sakit telah melaporkan Bukti pengiriman laporan IKP ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
 insiden keselamatan pasien kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan
peraturan perundangundangan. (D,W)

E.P.9.1
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi 1. Definisi operasional sentinel
jenis kejadian sentinel sekurangkurangnya
seperti diuraikan pada butir 1 sampai
dengan 6 pada Maksud dan Tujuan. (lihat
juga PMKP 9 EP1). (R)
2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM 1. Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA
setiap ada kejadian sentinel di rumah sakit 2. Hasil analisis RCA
dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung
sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu
tentang terdapat kejadian. (D,W)
3. Ada bukti rencana tindaklanjut dan 1. RTL dari RCA
pelaksanaan langkah-langkah sesuai 2.
dengan hasil AAM/RCA. (D,O,W)

E.P.9.2
1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis 1. SK Kebijakan, SPO KTD
kejadian yang tidak diharapkan, proses 2. Hasil analisis KTD yang ada peningkatan
pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga
PMKP 9 EP 1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah 1. Hasil analisis reaksi transfuse
dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan 2.
untuk rumah sakit, sudah dianalisis. (lihat
juga PAP 3.3). (D,W)
3. Semua kejadian serius akibat efek samping 1. Hasil analisis reaksi obat
obat (adverse drug event) jika sesuai dan 2.
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).
(D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan (medication 1. Hasil analisis kesalahan obat
 error) yang signifikan jika sesuai dan 2.
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit sudah dianalisis. (lihat juga PKPO 7.1).
(D,W)
5. Semua perbedaan besar (discrepancy) 1. Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.
antara diagnosis praoperasi dan diagnosis 2.
pascaoperasi sudah dianalisis. (lihat juga
PAB 7.2). (D,W
6. Efek samping atau pola efek samping 1. Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
selama sedasi moderat atau mendalam dan anestesi.
pemakaian anestesi sudah dianalisis. (lihat 2.
juga PAB 3.2 dan PAB 5). (D,W)
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh 1. Hasil analisis kegiatan lainnya.
rumah sakit sesuai dengan butir 6 pada 2.
maksud dan tujuan sudah dianalisis. (D,W) 3.

E.P.9.3
1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis 1. Tetapkan definisi KNC dan KTC(defiinisi operasional KNC, KTC)
yang dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC 2. Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC,KTC
dan KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R) 3. SPO pencatatan dan pelaporan
2. Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)
4. Hasil analisis dan tindak lanjut

10. E.P.10.
1. Ada regulasi pengukuran budaya
keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R)
2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan
pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

11. E.P.11.
1. Rumah sakit telah membuat rencana 1. Program PMKP
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan 2. Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP
berdasar atas hasil capaian mutu. (D,W) 3. Hasil perbaikan di area prioritas
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba 4. Laporan perbaikan yang sudah dilakukan
rencana perbaikan terhadap mutu dan
 keselamatan pasien. (D,W)
3. Rumah sakit telah menerapkan /
melaksanakan rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP
2). (D,W)
5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi
yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan, dan mempertahankan
perbaikan. (D,W)
6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP. (D,W)
12. 1. 1. Rumah sakit mempunyai program 1. Manajemen Risiko Klinis, hasil Risk Asesment
manajemen risiko rumah sakit yang 2. FMEA
meliputi butir 1 sampai dengan 6 yang ada 3. RTL dari FMEA
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di
tingkat rumah sakit yang sekurang -
kurangnya meliputi risiko yang ada di butir
1 sampai 6 yang ada pada maksud dan
tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko yang ada di butir 1
sampai dengan 6. (D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan
failure mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
(D,W)
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak
lanjut hasil analisis modus dampak
kegagalan. (FMEA). (D,W)