INSTRUMEN MONITORING

UNTUK SDN / SDS TAHUN 2019/2020

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
2019

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SDN PEKAYON JAYA V

Nama Kepala Sekolah : NUR’AINAH, S.Ag.,MM.
Alamat sekolah/Telp : JL. DAMAR IX KELURAHAN PEKAYON JAYA
NPSN/NSS : 20222732/101026505034
Kategori Sekolah : PERKOTAAN
 INSTRUMEN MONITORING KELEMBAGAAN SDN/SDS
KOTA BEKASI TAHUN 2019/2020

A. PPDB DAN KESISWAAN

Pertanyaan
1. PPDB tahun 2019 dan jumlah masuk ?
a. Jumlah Pendaftar :
b. Jumlah Diterima :
 Usia dibawah 6 tahun :
 Usia 6 tahun :
 Usia diatas 6 tahun :

2. Penggunaan Zonasi saat PPDB 2019/2020 :
a. Menggunakan Domisili :
b. Menggunakan KK Kota Bekasi :
c. Pindah tugas orang tua :
d. Jalur Prestasi:
Keterangan :

3. Jumlah Rombel :
a. Kelas 1 : 2 Rombel
b. Kelas 2 : 2 Rombel
c. Kelas 3 : 2 Rombel
d. Kelas 4 : 2 Rombel
e. Kelas 5 : 2 Rombel
f. Kelas 6 : 2 Rombel
Keterangan :

4. Jumlah Siswa :
JUMLAH SISWA
JUMLAH KET
KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3 KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6
47 45 62 60 44 50 308
Keterangan :

B. SARANA DAN PRASARANA

5. Jumlah Meibeleir:
KELAS BANGKU SISWA MEJA SISWA BANGKU GURU MEJA GURU PAPAN TULIS
1
2
3
4
5
6
Keterangan :

6. Kurikulum yang digunakan ?

a. KTSP :
b. Kurtilas : 2013
Keterangan :

7. Pembelian Buku Anggaran Bos Pusat 20% ?

a. Sudah di lakukan : ( Lampirkan )
b. Sebagian : ( Lampirkan )
c. Dalam Proses Pesanan: ( Lampirkan )
Keterangan :
8. Apakah sudah Memenuhi Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Internal (SPMI) ?
a. Sudah : ( Lampirkan )
b. Dalam Proses : ( Lampirkan )
c. Belum sama sekali : ( Lampirkan )
Keterangan :

9. Apakah Sekolah Sudah terakreditasi ?

a. Sudah
b. Belum
Nilai:…………. ( Kategori)

10. Apakah Sudah memiliki izin memimpin sekolah ?

a. Ada, masih aktif sampai : ( Lampirkan )
b. Ada, masa berlaku habis : ( Lampirkan )
c. Dalam proses pengajuan : ( Lampirkan )
Keterangan :

11. Apakah memiliki izin Operasional Sekolah ?

a. Ada : ( Lampirkan )
b. Belum ada :
Keterangan :

C. GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

12. Jumlah Tenaga Guru dan Tenaga Kependidikan lainnya :
a. PNS : 13 ( Lampirkan )
b. Non PNS :9
c. Honor Murni :

13. Jumlah Guru dibidang Olah Raga :

a. PNS : 1 orang
b. Non PNS :
Keterangan :

14. Jumlah Guru pendidikan Agama :

a. PNS : 2 orang
b. Non PNS :
Keterangan :

15. Jumlah Guru Kelas :

a. Kelas 1 : 2 orang PNS, dan ............... Non PNS
b. Kelas 2 : 1 orang PNS ,dan 1 orang Non PNS
c. Kelas 3 : 1 orang PNS, dan 1 orang Non PNS
d. Kelas 4 : 1 orang PNS, dan 1 orang Non PNS
e. Kelas 5 : 1 oran PNS, dan 1 orang Non PNS
f. Kelas 6 : 2 orang PNS, dan ............... Non PNS
Keterangan :
17. Jumlah Guru dibidang yang lain ?
a. Isilah Jumlah Guru Sesuai Mata Pelajaran :
Kelas
Jumlah
Mata Pelajaran Ket
Guru
1 2 3 4 5 6
1 PAI 1-6
1 Olahraga 1-6
1 PAK 1-6

17. Hambatan/kesulitan Sekolah dalam kegiatan PPDB 2019/2020?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Bekasi, 2019
Kepala Sekolah Petugas Monitoring

NUR’AINAH, S.Ag.,MM. ……………………………….

NIP 19730610 200801 2 013 NIP.
 REKOMENDASI TEAM

Dari hasil verifikasi langsung maka terdapat : ...............................................................................................................

Untuk itu mohon kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kota Bekasi, dapat menerbitkan surat :
..........................................................................................................................................................................................

Kepada Sekolah tersebut diatas.

Bekasi, September 2019

TEAM VERIFIKASI
Nama Tanda tangan

1………………………. ( )
NIP

2………………………. ( )
NIP

3………………………. ( )
NIP

4………………………. ( )
NIP
 BERITA ACARA

Pada hari ini .......... tanggal ....... bulan ......... tahun dua ribu sembilan belas, telah dilaksanakan verifikasi jumlah
siswa peserta didik BOS Reguler dan BOSDA Tahun Ajaran 2019/2020 di SDN / SD/ SMPN / SMP
..................................................................,
Dan Verifikasi lainnya dengan ini dengan hasil sebagai berikut.

1. Jumlah Siswa di SDN / SD/ SMPN / SMP :...........................Tahun Ajaran 2019/2020 : …………
Jumlah Siswa berdasarkan DAPODIK : ………………………….
Kesimpulan data siswa disekolah sesuai / tidak sesuai dengan data DAPODIK.
2. Verifikasi Lainnya Terlampir.

Pengawas / Verifikator Kepala Sekolah

Nama: NUR’AINAH, S.Ag.,MM,

NIP. NIP 19730610 200801 2 013
Lampiran yang harus di siapkan oleh pihak sekolah :

1. Absen Siswa Perkelas

2. Absen Manual Guru / Tenaga Pendidik Lainnya

3. Daftar KIB

4. Dokumentasi Ruang

5. Foto Copy Akreditasi

6. Foto Copy Sertifikat NUKS / NUPTK / SERTIFIKASI

7. Foto Copy Izin Memimpin ( bagi Kepala Sekolah Swasta )

8. Foto Copy Izin Operasional ( bagi Sekolah Swasta )

 INSTRUMEN MONITORING
UNTUK SMPN/SMPS TAHUN 2019/2020

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
2019

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah :……………………………………………………………………

Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………………………
Alamat sekolah/Telp : ……………………………………………………………………
NPSN/NSS :…………………………………………………………………….
Kategori Sekolah :…………………………………………………………………….
 INSTRUMEN MONITORING PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
KOTA BEKASI TAHUN 2019/2020

SOSIALISASI PPDB

1. Apakah sekolah melaksanankan sosialisasi PPDB 2019/2020?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah sekolah memiliki pedoman PPDB 2019/2020?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah kegiatan PPDB mengikuti dan sesuai dengan pedoman PPDB 2019/2020?
a. Ya b. Tidak, sebab : ……………………………………………………………
4. Apakah kegiatan PPDB 2019/2020 masuk dalam RKAS tahun pelajaran berjalan?
a. Ya b. Tidak, sebab : ……………………………………………………………
5. Apakah rencana/informasi terkait PPDB 2019/2020, diberitahukan kepada masyarakat melalui media promosi,
baik cetak maupun elektronik?
a. Ya b. Tidak, sebab : ……………………………………………………………
6. Apakah sekolah melakukan sosialisasi PPDB 2019/2020 ke sekolah satu jenjang di bawahnya?
a. Ya, metode yang digunakan : ……………………………………………………………
b. Tidak, sebab : ……………………………………………………………

PELAKSANAAN PPDB

7. Apakah kegiatan PPDB 2019 terlaksana tepat waktu sesuai dengan pedoman PPDB 2019/2020?
a. Ya b. Tidak, sebab : ……………………………………………………………
8. Apakah siswa yang diterima seluruhnya memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam pedoman PPDB?
a. Ya b. Tidak, sebab : ……………………………………………………………
9. Apakah jumlah siswa per kelas pasca PPDB seluruhnya tidak melebihi ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman PPDB 2019/2020?
a. Ya b. Tidak, sebab : ……………………………………………………………
10. Apakah berkas yang harus dikumpulkan oleh calon siswa saat PPDB, disesuaikan dengan kegiatan pendataan
semisal BSM / BOS / EMIS / lainnya?
a. Ya b. Tidak, sebab : ……………………………………………………………
11. Apakah jadwal pelajaran telah selesai disusun sebelum hari pertama masuk Sekolah?
a. Sudah b. Tidak

EVALUASI PPDB

12. PPDB tiga tahun terakhir :

Tahun Pendaftar Diterima Rata2 Nilai UN

Pelajaran L P Jumlah L P Jumlah Siswa Diterima

2017/2018
2018/2019
2019/2020

13. Apakah Sekolah Sudah terakreditasi ?

a. Sudah b. Belum
Nilai:…………. ( Kategori)

14. Apakah Kepala Sekolah sudah memiliki NUKS ? ( Sudah / Belum )

Nomor Sertifikat NUKS….. ( Lampirkan )

15. Apakah Sekolah memiliki Izin Operasional ? ( Sudah / Belum )

Terbaru terhitung …… ( Lampirkan )

16. Apakah Kepala Sekolah mempunyai Izin Memimpin ?

Terhitung sejak…. (Lampirkan )
17. Sudah berapa lama menjadi kepala Sekolah ?
Terhitung sejak… ( Lampirkan )

18. Kurikulum yang digunakan ?

a. K 2006 :…… c. SPK :……
b. K 2013 :…… d. Lain- lain :…..
Keterangan :

19. Pembelian Buku Anggaran Bos Pusat 20% tahun 2019 ?

a. Sudah di lakukan :
b. Sebagian :
c. Dalam Proses Pesanan:
Keterangan :

20. Apakah sudah Memenuhi Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Internal (SPMI) ?
a. Sudah :
b. Dalam Proses :
c. Belum sama sekali :
Keterangan :

21. Jumlah Siswa/Siswi :

JENIS JUMLAH SISWA / SISWI
JUMLAH KET
KELAMIN KELAS 7 KELAS 8 KELAS 9
LAKI -LAKI
PEREMPUAN
Jumlah

22. Jumlah Tenaga Pendidik dan Kependidikan :

a. PNS :….
b. Non PNS :
-TKK :……
-GTK :…….
- Honor Murni :…..

23. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan PPDB 2019/2020?

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..

24. Sarana Prasarana Sekolah

A. Sarana Umum
KONDISI / KEADAAN
NO OBJEK JUMLAH RUSAK RUSAK BAGUS / KET.
BERAT SEDANG BAIK
1 Kantor
2 Perpustakaan
3 Lab. IPA
4 Lab. Bahasa
5 Tempat Ibadah
6 Sarana Olah Raga
7 Dll
B. Sarana Siswa
Bangku Meja Lemari Ruang Kelas
No Kelas
RB RS BB RB RS BB RB RS BB RB RS BB
1 7
2 8
3 9
Jumlah
Note: RB ( Rusak Berat )
RS ( Rusak Sedang )
BB ( Bagus / Baik )

Bekasi, 2019
Kepala Sekolah Petugas Monitoring

………………………... ……………………………….
NIP. NIP.
 REKOMENDASI TEAM

Dari hasil verifikasi langsung maka terdapat : ...............................................................................................................

Untuk itu mohon kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kota Bekasi, dapat menerbitkan surat :
..........................................................................................................................................................................................

Kepada Sekolah tersebut diatas.

Bekasi, September 2019

TEAM VERIFIKASI
Nama Tanda tangan
1………………………. ( )
NIP
2………………………. ( )
NIP
3………………………. ( )
NIP
4………………………. ( )
NIP
Lampiran yang harus di siapkan oleh pihak sekolah :

1. Absen Siswa Perkelas

2. Absen Manual Guru / Tenaga Pendidik Lainnya

3. Daftar KIB

4. Dokumentasi Ruang

5. Foto Copy Akreditasi

6. Foto Copy Sertifikat NUKS / NUPTK / SERTIFIKASI

7. Foto Copy Izin Memimpin ( bagi Kepala Sekolah Swasta )

8. Foto Copy Izin Operasional ( bagi Sekolah Swasta )

 BERITA ACARA

Pada hari ini .......... tanggal ....... bulan ......... tahun dua ribu sembilan belas, telah dilaksanakan verifikasi jumlah
siswa peserta didik BOS Reguler dan BOSDA Tahun Ajaran 2019/2020 di SDN / SD/ SMPN / SMP
..................................................................,
Dan Verifikasi lainnya dengan ini dengan hasil sebagai berikut.

1. Jumlah Siswa di SDN / SD/ SMPN / SMP :...........................Tahun Ajaran 2019/2020 : …………
Jumlah Siswa berdasarkan DAPODIK : ………………………….
Kesimpulan data siswa disekolah sesuai / tidak sesuai dengan data DAPODIK.
2. Verifikasi Lainnya Terlampir.

Pengawas / Verifikator Kepala Sekolah

Nama: Nama
NIP. NIP.