SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

SESI LATIHAN PUSAT KONTINJEN MALAYSIA KE GLOBAL IT CHALLENGE (GITC) FOR YOUTH WITH
DISABILITIES TAHUN 2019

Adalah saya .......................................................................................................................ibu / bapa /penjaga

kepada murid bernama .....................................................................................................................................

pembawa kad pengenalan / surat beranak bernombor ...................................................................................

yang belajar di ...................................................................................................................................................

Dengan kerelaan hati serta jelas tentang perkara seperti yang berikut:

a. Saya bersetuju mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam SESI LATIHAN PUSAT
KONTINJEN MALAYSIA KE GLOBAL IT CHALLENGE (GITC) FOR YOUTH WITH DISABILITIES
TAHUN 2019 yang dianjurkan oleh Bahagian Pendidikan Khas, Kementerian Pendidikan Malaysia
dan dikelolakan oleh Jabatan Pendidikan Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur.

b. Oleh yang demikian, saya bersetuju mewakilkan kepada Pengarah Pendidikan Negeri atau wakilnya
supaya memberikan apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak / jagaan saya jika perlu
dan untuk menandatangani bagi pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-
mana Hospital Kerajaan menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak / jagaan
saya, apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta-merta.

c. Saya telah faham dan akur bahawa pihak Pengelola akan dan telah mengambil langkah-langkah
keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan
membuat atau mengambil apa jua tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak Pengelola
ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program/ aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan,
kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak / jagaan saya semasa dan sepanjang program ini
berlangsung.

Tandatangan ibu / bapa / penjaga:

...................................................................

Nama: ........................................................

No.K/P: ......................................................

Tarikh: ……………………………………………………

*Sila garis / potong mana-mana berkenaan.