PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLIRONG II
Jl. Daendels No.7 Tambakprogaten, Klirong, Kebumen

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN

Ruang/Unit:………………………..
No Tanggal No.RM Diagnosa Kesesuaian Kesesuaian Kesesuaian Dilakukan
Diagnosa dan Diagnosa Diagnosa dan Edukasi
P.Fisik dan Terapi Penunjang
1 Y TDK Y TDK Y TDK Y TDK
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Klirong,……………..
Auditor

(……………….)