Blangko KIA
Blangko KIA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BARU ( ………….. )
Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BARU
Luwuk, ……………. 200… Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774
PEMERIKSAAN KIA / KB
Luwuk, ……………. 200…
No : …….. PEMERIKSAAN KIA / KB
Pro : Petugas KIA/KB
No : ……..
Mohon dilakukan pemeriksaan : Pro : Petugas KIA/KB
1. ANC
2. PNC Mohon dilakukan pemeriksaan :
3. Konseling Kespro/KB
4. Test IVA 1. ANC
5. Inspekula 2. PNC
6. Pemeriksaan PMS 3. Konseling Kespro/KB
7. Ruang Tindakan 4. Test IVA
5. Inspekula
Untuk Pasien ………………….………., Umur ……….. th 6. Pemeriksaan PMS
7. Ruang Tindakan
dengan Dx ………………………………………………….
PEMERIKSAAN KIA / KB
Luwuk, ……………. 200…
No : …….. PEMERIKSAAN KIA / KB
Pro : Petugas KIA/KB
No : ……..
Mohon dilakukan pemeriksaan : Pro : Petugas KIA/KB
1. ANC
2. PNC Mohon dilakukan pemeriksaan :
3. Konseling Kespro/KB
4. Test IVA 1. ANC
5. Inspekula 2. PNC
6. Pemeriksaan PMS 3. Konseling Kespro/KB
7. Ruang Tindakan 4. Test IVA
5. Inspekula
6. Pemeriksaan PMS
Untuk Pasien ………………….………., Umur ……….. th 7. Ruang Tindakan
dengan Dx ………………………………………………….
Untuk Pasien ………………….………., Umur ……….. th
Terima Kasih
dengan Dx ………………………………………………….
( ………….. )
Terima Kasih
( ………….. )
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BARU
Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BARU
Luwuk, ……………. 200… Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774
PEMERIKSAAN KIA / KB
Luwuk, ……………. 200…
No : …….. PEMERIKSAAN KIA / KB
Pro : Petugas KIA/KB
No : ……..
Mohon dilakukan pemeriksaan : Pro : Petugas KIA/KB
1. ANC
2. PNC Mohon dilakukan pemeriksaan :
3. Konseling Kespro/KB
4. Test IVA 1. ANC
5. Inspekula 2. PNC
6. Pemeriksaan PMS 3. Konseling Kespro/KB
7. Ruang Tindakan 4. Test IVA
5. Inspekula
Untuk Pasien ………………….………., Umur ……….. th 6. Pemeriksaan PMS
dengan Dx …………………………………………………. 7. Ruang Tindakan
Terima Kasih
( …………….. )