Formulir Rujukan Tindakan

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KAMPUNG BARU PUSKESMAS KAMPUNG BARU
Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774 Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774
Luwuk, ……………. 20 Luwuk, ……………. 20
FORMULIR RUJUKAN TINDAKAN FORMULIR RUJUKAN TINDAKAN
No : ………. JK : L / P No : ………. JK : L / P
Pro : Petugas Kamar Tindakan (UGD) Pro : Petugas Kamar Tindakan (UGD)
Mohon diberikan tindakan kepada : Mohon diberikan tindakan kepada :
Pasien/Org Tua : …………………. Pasien/Org Tua : ………………….

NO BPJS/KIS : ............................... NO BPJS/KIS : ...............................
Umur : ……. .................Th Umur : ……. .................Th
Dengan Dx : ………………… Dengan Dx : …………………
Tindakan :………………….. Tindakan :…………………..
Terima Kasih Terima Kasih
( …………… ) ( …………… )

Luwuk, ……………. 20 Luwuk, ……………. 20
No : ………. JK : L / P No : ………. JK : L / P

Umur : ……. .................Th Umur : ……. .................Th
( …………… ) ( …………… )

Luwuk, ……………. 20 Luwuk, ……………. 20
No : ………. JK : L / P
Pro : Petugas Kamar Tindakan (UGD) No : ………. JK : L / P
Pro : Petugas Kamar Tindakan (UGD)
Mohon diberikan tindakan kepada :
Pasien/Org Tua : ………………….
NO BPJS/KIS : ............................... Pasien/Org Tua : ………………….
Umur : ……. .................Th NO BPJS/KIS : ...............................
Dengan Dx : ………………… Umur : ……. .................Th
Tindakan :………………….. Dengan Dx : ………………….
( ……………. ) ( ……………. )
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KAMPUNG BARU
PUSKESMAS KAMPUNG BARU Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774
Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774
Luwuk, ……………. 20
Luwuk, ……………. 20
FORMULIR RUJUKAN
FORMULIR RUJUKAN
No : …… JK : L / P
No : …… JK : L / P Pro :
Pro :
Mohon diberikan Rujukan :
Mohon diberikan Rujukan : No. BPJS :
No. BPJS : Pasien/Org Tua : ………………….
Pasien/Org Tua : …………………. Umur : ……. th
Umur : ……. th Dengan Dx : ………………….
Dengan Dx : …………………. Poli Tujuan : ………………….
Poli Tujuan : ………………….
( …………… ) ( …………… )

Luwuk, ……………. 20 Luwuk, ……………. 20
FORMULIR RUJUKAN FORMULIR RUJUKAN
No : … JK : L / P No : … JK : L / P
Pro : Pro :
Mohon diberikan Rujukan : Mohon diberikan Rujukan :

No. BPJS : No. BPJS :
Umur : ……. Th Umur : ……. th
Dengan Dx : …………………. Dengan Dx : ………………….
Poli Tujuan : …………………. Poli Tujuan : ………………….
( …………… ) ( …………… )

Luwuk, ……………. 20 Luwuk, ……………. 20
No : …… JK : L / P No : …… JK : L / P
Pro : Pro :
Mohon diberikan Rujukan :
No. BPJS : Mohon diberikan Rujukan :
Pasien/Org Tua : …………………. No. BPJS :
Umur : ……. th Pasien/Org Tua : ………………….
Dengan Dx : …………………. Umur : ……. th
Poli Tujuan : …………………. Dengan Dx : ………………….
Poli Tujuan : ………………….
Terima Kasih
Terima Kasih
( …………… )
( …………… )
Luwuk, ……………. 20 Luwuk, ……………. 20
No : ………. JK : L / P No : ………. JK : L / P

Umur : ……. .................Th Umur : ……. .................Th
Dengan Dx : …………………. Dengan Dx : ………………….
Ke POLI : ............................... Ke POLI : ...............................
( …………… ) ( …………… )

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BARU PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BARU
Luwuk, ……………. 20
FORMULIR RUJUKAN Luwuk, ……………. 20
No : ………. JK : L / P FORMULIR RUJUKAN

Pro : Petugas Kamar Tindakan (UGD)
No : ………. JK : L / P
Mohon diberikan tindakan kepada : Pro : Petugas Kamar Tindakan (UGD)
Pasien/Org Tua : …………………. Mohon diberikan tindakan kepada :

NO BPJS/KIS : ...............................
Umur : ……. .................Th Pasien/Org Tua : ………………….
Dengan Dx : …………………. NO BPJS/KIS : ...............................
Ke POLI : .............................. Umur : ……. .................Th
Dengan Dx : ………………….
Terima Kasih Ke POLI
( …………… ) Terima Kasih
( …………… )
DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 2020
PENGANTAR SKS
Mohon diberikan Surat Keterangan Sakit kepada :
Nama Pasien : ………………….

Umur : ……. Th
J.Kelamin : .............................
pekerjaan : ……….................
Alamat : ………………….
Terima Kasih
(………………..)

DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 2020
PENGANTAR SKS

J.kelamin :…………………..
Umur : ……. th
Poli : ………………….
Terima Kasih
(………………..)

DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 2020
PENGANTAR SKS

J.kelamin :………………….
Umur : ……. th
Poli : ………………….
Terima Kasih
(…………..)
(…………..)

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
PUSKESMAS KAMPUNG BARU DINAS KESEHATAN
Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774 PUSKESMAS KAMPUNG BARU
Luwuk, ……………. 2020

Luwuk, ……………. 20
PENGANTAR SKS
Blangko Pemeriksaan
Mohon diberikan Surat Keterangan Sakit kepada : JK : L / P

J.kelamin
Mohon diberikan Surat Keterangan Kepada :
Umur : ……. th
Poli : ………………….
Nama : ………………….
Terima Kasih Tgl Lahir : ……. ....................
Pekerjaan : ………………….
(……………….) Alamat : ..............................
Tujuan Ke Kota : ................................
Pemeriksaan :
Suhu :................ Pilek : ....................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI Batuk : ............... Nyeri Tenggorokan : .............
DINAS KESEHATAN
Hasil Rapit : ........ TD :
Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774 TB : BUTA WARNA :
BB :
Luwuk, ……………. 2020 Terima Kasih
( …………… )
PENGANTAR SKS
DINAS KESEHATAN
Mohon diberikan Surat Keterangan Sakit kepada : PUSKESMAS KAMPUNG BARU
J.kelamin :…………………..
Umur : ……. th Luwuk, ……………. 20
Poli : ………………….
Blangko Pemeriksaan
Terima Kasih
JK : L / P
(……………)
Nama : ………………….
Tgl Lahir : ……. ....................
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BARU Pekerjaan : ………………….
Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774 Alamat : ..............................
Tujuan Ke Kota : ................................
Luwuk, ……………. 2020 Pemeriksaan :

Suhu :................ Pilek : ....................................
Batuk : ............... Nyeri Tenggorokan : .............
PENGANTAR SKS Hasil Rapit : ........ TD :
TB : BUTA WARNA :
BB :
Terima Kasih
Nama Pasien : …………………
( …………… )
j.kelamin :………………….
Umur : ……. th
Poli : ………………….
Terima Kasih
Luwuk, ……………. 20 Luwuk, ……………. 20

Blangko Pemeriksaan Blangko Pemeriksaan
JK : L / P JK : L / P
Mohon diberikan Surat Keterangan Kepada : Mohon diberikan Surat Keterangan Kepada :
Nama : …………………. Nama : ………………….

Tgl Lahir : ……. .................... Tgl Lahir : ……. ....................
Pekerjaan : …………………. Pekerjaan : ………………….
Alamat : .............................. Alamat : ..............................
Tujuan Ke Kota : ................................ Tujuan Ke Kota : ................................
Pemeriksaan : Pemeriksaan :
Suhu :................ Pilek : .................................... Suhu :................ Pilek : ....................................
Batuk : ............... Nyeri Tenggorokan : ............. Batuk : ............... Nyeri Tenggorokan : .............
Hasil Rapit : ........ TD : Hasil Rapit : ........ TD :
TB : BUTA WARNA : TB : BUTA WARNA :
BB : BB :
Terima Kasih
Terima Kasih
( …………… )
( …………… )

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KAMPUNG BARU
PUSKESMAS KAMPUNG BARU Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774
Luwuk, ……………. 20
Luwuk, ……………. 20
Blangko Pemeriksaan
Blangko Pemeriksaan
JK : L / P
JK : L / P

Nama : ………………….
Nama : …………………. Tgl Lahir : ……. ....................
Tgl Lahir : ……. .................... Pekerjaan : ………………….
Pekerjaan : …………………. Alamat : ..............................
Alamat : .............................. Tujuan Ke Kota : ................................
Tujuan Ke Kota : ................................
Pemeriksaan :
Pemeriksaan : Suhu :................ Pilek : ....................................
Suhu :................ Pilek : .................................... Batuk : ............... Nyeri Tenggorokan : .............
Batuk : ............... Nyeri Tenggorokan : ............. Hasil Rapit : ........ TD :
Hasil Rapit : ........ TD : TB : BUTA WARNA :
TB : BUTA WARNA : BB :
BB :
Terima Kasih
Terima Kasih
( …………… )
( …………… )
DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 20
Blangko Pemeriksaan
JK : L / P

DINAS KESEHATAN Nama : ………………….
PUSKESMAS KAMPUNG BARU Tgl Lahir : ……. ....................
Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774 Pekerjaan : ………………….
Alamat : ..............................
Tujuan Ke Kota : ................................
Luwuk, ……………. 20
Pemeriksaan :
Blangko Pemeriksaan Suhu :................ Pilek : ....................................
JK : L / P Hasil Rapit : ........ TD :
TB : BUTA WARNA :
BB :
Terima Kasih
( …………… )

DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 20
Blangko Pemeriksaan
JK : L / P

Nama : ………………….
Tgl Lahir : ……. .................... Nama : ………………….
Pekerjaan : …………………. Tgl Lahir : ……. ....................
Alamat : .............................. Pekerjaan : ………………….
Tujuan Ke Kota : ................................ Alamat : ..............................
Tujuan Ke Kota : ................................
Pemeriksaan :
Suhu :................ Pilek : .................................... Pemeriksaan :
Batuk : ............... Nyeri Tenggorokan : ............. Suhu :................ Pilek : ....................................
Hasil Rapit : ........ TD : Batuk : ............... Nyeri Tenggorokan : .............
TB : BUTA WARNA : Hasil Rapit : ........ TD :
BB : TB : BUTA WARNA :
BB :
Terima Kasih
Terima Kasih
( …………… )
( …………… )
DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 20
Blangko Pemeriksaan
JK : L / P
Nama : ………………….
Tgl Lahir : ……. ....................
Alamat : ..............................
Tujuan Ke Kota : ................................
Pemeriksaan :
Suhu :................ Pilek : ....................................
TB : BUTA WARNA :
BB :
Terima Kasih
( …………… )
Pengantar Pemeriksaan Rapid test
JK : L / P
Bersama ini kami kirimkan :
Nama : …………………...
Tgl Lahir : ……. ....................
Pekerjaan : …………………...
Alamat : ..............................
Tujuan Ke Kota : ..............................
Keterangan : ..............................
Mohon kiranya dilakukan pemeriksaa Rapid Test. DINAS KESEHATAN
Terima Kasih Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774
( …………… )
Luwuk, ……………. 20
JK : L / P

Nama : …………………...
Tgl Lahir : ……. ....................
Pekerjaan : …………………...
Alamat : ..............................
Tujuan Ke Kota : ..............................
Keterangan : ..............................
Mohon kiranya dilakukan pemeriksaa Rapid Test.
Terima Kasih
( …………… )

DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 20
JK : L / P
Nama : …………………...
Tgl Lahir : ……. ....................
DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : …………………... PUSKESMAS KAMPUNG BARU
Alamat : .............................. Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774
Tujuan Ke Kota : ..............................
Keterangan : ..............................
Luwuk, ……………. 20
Mohon kiranya dilakukan pemeriksaa Rapid Test.
Blangko Pemeriksaan
Terima Kasih
JK : L / P
( …………… )
Nama : ………………….
Tgl Lahir : ……. ....................
Alamat : ..............................
Tujuan Ke Kota : ................................
Pemeriksaan :
Suhu :................ Pilek : ....................................
TB : BUTA WARNA :
BB :
Terima Kasih
( …………… )
( …………… )

Luwuk, ……………. 20 Luwuk, ……………. 20
Blangko Pemeriksaan Blangko Pemeriksaan
JK : L / P JK : L / P
Mohon diberikan Surat Keterangan Kepada : Mohon diberikan Surat Keterangan Kepada :
Nama : …………………. Nama : ………………….

Tgl Lahir : ……. .................... Tgl Lahir : ……. ....................
Pekerjaan : …………………. Pekerjaan : ………………….
Alamat : .............................. Alamat : ..............................
Tujuan Ke Kota : ................................ Tujuan Ke Kota : ................................
Pemeriksaan : Pemeriksaan :
Suhu :................ Pilek : .................................... Suhu :................ Pilek : ....................................
Batuk : ............... Nyeri Tenggorokan : ............. Batuk : ............... Nyeri Tenggorokan : .............
Hasil Rapit : ........ TD : Hasil Rapit : ........ TD :
TB : BUTA WARNA : TB : BUTA WARNA :
BB : BB :
( …………… ) ( …………… )

DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 20
Blangko Pemeriksaan
JK : L / P
Nama : ………………….
Tgl Lahir : ……. ....................
Alamat : ..............................
Tujuan Ke Kota : ................................
Pemeriksaan :
Suhu :................ Pilek : ....................................
TB : BUTA WARNA :
BB :
Terima Kasih
DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 20
PENGANTAR LEGALISIR
No : ………. JK : L / P
Pro : KEPALA TATA USAHA
Mohon diberikan kepada :
NAMA : …………………. PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

UMUR : ............................... DINAS KESEHATAN
ALAMAT : ……. ..................... PUSKESMAS KAMPUNG BARU
LEGALISIR : ……...................... Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774
Terima Kasih
Luwuk, ……………. 20
( …………… ) PENGANTAR LEGALISIR
No : ………. JK : L / P
Pro :

NO BPJS/KIS : ...............................
Umur : ……. .................Th
Terima Kasih

DINAS KESEHATAN ( …………… )
Luwuk, ……………. 20
FORMULIR RUJUKAN
No : ………. JK : L / P
Pro :

NO BPJS/KIS : ............................... PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Umur : ……. .................Th DINAS KESEHATAN
Dengan Dx : …………………. PUSKESMAS KAMPUNG BARU
Terima Kasih
Luwuk, ……………. 20
( …………… )
PENGANTAR LEGALISIR
No : ………. JK : L / P
NAMA : ………………….
UMUR : ...............................
ALAMAT : ……. .....................
LEGALISIR : ……...................... ALAMAT : ……. .....................
LEGALISIR : ……......................
Terima Kasih
Terima Kasih
( …………… )
( …………… )

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
PUSKESMAS KAMPUNG BARU DINAS KESEHATAN
Jl.G.Lompobatang No.11 Telp.(0461) 324774 PUSKESMAS KAMPUNG BARU
Luwuk, ……………. 20
Luwuk, ……………. 20
PENGANTAR LEGALISIR
PENGANTAR LEGALISIR
No : ………. JK : L / P
Pro : KEPALA TATA USAHA No : ………. JK : L / P
NAMA : ………………….
UMUR : ............................... NAMA : ………………….
ALAMAT : ……. ..................... UMUR : ...............................
LEGALISIR : ……...................... ALAMAT : ……. .....................
LEGALISIR : ……......................
Terima Kasih
Terima Kasih
( …………… )
( …………… )

DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 20
PENGANTAR LEGALISIR
No : ………. JK : L / P
NAMA : ………………….
UMUR : ...............................
DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 20
FORMULIR RUJUKAN
No : ………. JK : L / P
Pro :
Mohon diberikan Rujukan kepada :

NO BPJS/KIS : ...............................
Umur : ……. .................Th
POLI : ..............................
Terima Kasih
( …………… )

DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 20
FORMULIR RUJUKAN
No : ………. JK : L / P
Pro :

NO BPJS/KIS : ...............................
Umur : ……. .................Th
POLI : ..............................
Terima Kasih
( …………… )
DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 20
FORMULIR RUJUKAN
No : ………. JK : L / P DINAS KESEHATAN
Pro : PUSKESMAS KAMPUNG BARU
Luwuk, ……………. 2020
NO BPJS/KIS : ............................... PENGANTAR SKS
Umur : ……. .................Th
POLI : ................................ Mohon diberikan Surat Keterangan Sakit kepada :

Terima Kasih Umur : ……. Th
J.Kelamin : .............................
( …………… ) pekerjaan : ……….................
Alamat : ………………….
Terima Kasih
(………………..)

DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 20
FORMULIR RUJUKA

Luwuk, ……………. 2020 Luwuk, ……………. 2020

PENGANTAR SKS PENGANTAR SKS
Mohon diberikan Surat Keterangan Sakit kepada : Mohon diberikan Surat Keterangan Sakit kepada :
Nama Pasien : …………………. Nama Pasien : ………………….
Umur : ……. Th Umur : ……. Th
J.Kelamin : ............................. J.Kelamin : .............................
pekerjaan : ………................. pekerjaan : ……….................
Alamat : …………………. Alamat : ………………….
(………………..) (………………..)
DINAS KESEHATAN
Luwuk, ……………. 2020
PENGANTAR SKS

Umur : ……. Th
J.Kelamin : .............................
pekerjaan : ……….................
Alamat : ………………….
Terima Kasih
(………………..)
Luwuk, ……………. 20 Luwuk, ……………. 20
No : ………. JK : L / P No : ………. JK : L / P
Pro : Pro :

Umur : ……. .................Th Umur : ……. .................Th
( …………… ) ( …………… )

Luwuk, ……………. 20 Luwuk, ……………. 20
No : ………. JK : L / P No : ………. JK : L / P
Pro : Pro :

Umur : ……. .................Th Umur : ……. .................Th
( …………… ) ( …………… )

Luwuk, ……………. 20 Luwuk, ……………. 20
FORMULIR RUJUKAN TINDAKAN FORMULIR RUJUKAN
No : ………. JK : L / P No : ………. JK : L / P
Pro : Pro :

Umur : ……. .................Th Umur : ……. .................Th
Dengan Dx : ………………… Dengan Dx : ………………….
Tindakan :………………….. Terima Kasih
( ……………. )
( ……………. )

Formulir Rujukan Tindakan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Rujukan Tindakan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

Luwuk, ……………. 20 Luwuk, ……………. 20