Anda di halaman 1dari 1

Formulir Keterangan Diagnosa Awal

KETERANGAN BIAYA PELAYANAN DIAGNOSA AWAL


KLINIK UTAMA PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA

Nama : .................................................
Nomor Kartu JKN KIS :
Nomor HP : .
Nomor RM : .
Tanggal Masuk :
Klass Perwatan : .
Diagnosa Awal : DX Primer :
DX. Sekunder :

Kode ICD 10 Diagnosa Awal : Kode DX. Primer : ..


Kode DX. Sekunder : ..

Tindakan / Kode Tindakan : Kode Tindakan : ..

Kode Grouping CBGs : .


Biaya CBGs : .

Purbalingga, .
Doktrer Penanggung Jawab Pasien

( .. )

Anda mungkin juga menyukai