Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

Keterangan Pasien Rawat Inap

NamaPasien : …………………………………………………………

NomorKartu JKN-KIS : …………………………………………………………

TanggalMasuk FKRTL : …………………………………………………………

DiagnosaAwal : …………………………………………………………

Tindakan : ............................................................

NamaDokterPenanggungJawabPasien (DPJP) : …………………………………………………………

Payakumbuh, …………………………..

DPJP

(………………………………………………)

FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

Keterangan Pasien Rawat Inap

NamaPasien : …………………………………………………………

NomorKartu JKN-KIS : …………………………………………………………

TanggalMasuk FKRTL : …………………………………………………………

DiagnosaAwal : …………………………………………………………

Tindakan : ............................................................

NamaDokterPenanggungJawabPasien (DPJP) : …………………………………………………………

Payakumbuh, …………………………..

DPJP

(………………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai