Panduan Ica 2020 17122019-1

PANDUAN
Indonesian CSR Award (ICA) 2020

Penilaian CSR berbasis SNI ISO 26000:2013
Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility –
ISO 26000:2010, IDT)
(6th Cycle)
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum warohmatullahi Wabarokatuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas segala limpahan rahmat dan karuniaNya,
dokumen panduan dan rangkaian kegiatan Indonesian CSR Award (ICA) yang ke VI yang
akan dipergunakan pada tahun 2020 dapat terselesaikan dengan baik. Dokumen ini sangat
penting sebagai acuan bagi perusahaan, mitra kerja perusahaan maupun pihak terkait lainnya
yang akan terlibat dalam pelaksanaan rangkaian kegiatan penganugrahan Indonesia CSR
Award, Expo/pameran produk CSR dampingan perusahaan, serta pelaksanaan Konferensi
Nasional CFCD ke VI.
Sebagaimana diketahui bahwa rangkaian kegiatan Indonesian CSR Award (ICA) ini
merupakan kegiatan yang dilakukan pertiga tahun oleh CFCD dan khusus dalam memberikan
penganugrahan penghargaan ICA yang berbasis SNI ISO 26000 bekerjasama dengan
kementerian/lembaga terkait terutama Badan Standardisasi Nasional (BSN) sebagai lembaga
pemerintah non-kementerian Indonesia yang terlibat aktif dalam berbagai organisasi
international termasuk ISO dalam perumusan standar international dalam rangka
memperjuangkan kepentingan Indonesia.
Rangkaian kegiatan ini juga merupakan salah satu perwujudan dari visi CFCD yaitu menjadi
pusat jejaring, pembelajaran tanggung jawab sosial dan lingkungan untuk pemberdayaan
masyarakat yang terkemuka di Indonesia dan Asia dengan menghadirkan rangkaian kegiatan
expo/pameran yang dapat diikuti oleh semua perusahaan anggota CFCD dari berbagai daerah
di Indonesia. Selain itu, sangat memngkinkan dalam rangkaian acara Konferensi Nasional nanti
menghadirkan narasumber dari luar untuk menambah wawasan sekaligus membuka jaringan
dan lebih memperkenalkan CFCD di dunia internasional.
Kami menyadari dokumen panduan Indonesian CSR Award ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu saran dan masukan yang membangun sangat kami harapkan dari seluruh
pemangku kepentingan untuk perbaikan dimasa ayang akan dating. Semoga Tuhan YME
memberikan kemudahan dan ridhoNya kepada kita semua dalam mengemban tugas-tugas
membangun CFCD kedepan.
Jakarta, 16 Desember 2019

Ketua Umum CFCD
dr. Sudarmanto
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar .................................................................................................. i

Daftar Isi ........................................................................................................... ii
Daftar Tabel ...................................................................................................... iii
Daftar Lampiran ................................................................................................. iv
ISI
A. In Brief Indonesian CSR Awards 2020 ........................................................... 1
B. Dasar Pemikiran........................................................................................... 3
C. Tujuan dan Manfaat ..................................................................................... 3
D. Definisi ....................................................................................................... 4
E. Kategori Kepesertaan ................................................................................... 5
F. Kategori Awards .......................................................................................... 6
G. Aspek yang Dinilai Bagi Peserta Organisasi (Perusahaan/ Institusi) ................... 9
H. Aspek yang Dinilai Bagi Peserta Perorangan.................................................... 9
I. Bobot Penilaian dan Penetapan Nilai Akhir ..................................................... 10
J. Keputusan Komite Penilai.............................................................................. 12
K. Jadwal ........................................................................................................ 13
L. Formulir Isian .............................................................................................. 15
M. Pengorganisasian dan Investasi Sosial ............................................................ 16
N. Ketentuan Lain ............................................................................................ 20
LAMPIRAN ............................................................................................................ 21
ii
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Peserta Indonesian CSR Awards 2017 .............................................................. 2

Tabel 2. Kategori ICA 2020, Kategori Organisasi (Perusahaan/institusi) ............................ 7
Tabel 3. Kategori ICA 2020, Kategori Perorangan........................................................... 8
Tabel 4. Aspek Penilaian Perorangan ........................................................................... 10
Tabel 5. Bobot Penilaian ICA 2020 untuk Organisasi (Perusahaan/institusi (%) ................. 11
Tabel 6. Bobot Penilaian akhir pada setiap Kategori Awards ............................................ 11
Tabel 7. Nilai Batas Peringkat Kategori Awards ........................................................................... 12
iii
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1 Formulir Pendaftaran Tahap 1................................................................... 21

Lampiran 2 Kuesioner Kebijakan CSR.......................................................................... 26
Lampiran 3 Formulir 2A ............................................................................................. 38
Lampiran 4 Formulir 2B ............................................................................................. 42
Lampiran 5 Formulir 2C ............................................................................................. 46
Lampiran 10 Formulir 5A ........................................................................................... 67
Lampiran 11 Formulir 5B ........................................................................................... 71
Lampiran 12 Formulir 5C ........................................................................................... 75
Lampiran 13 Formulir 5D ........................................................................................... 79
Lampiran 14 Formulir 5E ........................................................................................... 83
Lampiran 15 Formulir 5F ........................................................................................... 87
Lampiran 16 A Formulir 5G ........................................................................................ 91
Lampiran 16 B Formulir 5G ........................................................................................ 95
Lampiran 16 C Formulir 5G ........................................................................................ 99
Lampiran 17 Formulir 6A ........................................................................................... 104
Lampiran 18 Formulir 6B ........................................................................................... 110
Lampiran 19 Formulir 6C ........................................................................................... 115
Lampiran 20 Formulir 6D ........................................................................................... 120
Lampiran 21 Formulir 6E ........................................................................................... 126
Lampiran 22 Formulir 6F ........................................................................................... 133
Lampiran 23 Formulir 6G ........................................................................................... 140
iv
(6th Cycle)
A. IN BRIEF INDONESIAN CSR AWARDS 2020

Tahun 2005 (1st cycle), merupakan ajang penganugerahan ( Awards) Corporate Social
Responsibility (CSR) pertama di Indonesia yang digagas oleh Corporate Forum for Community
Development (CFCD) bekerja sama dengan
Perkembangan Indonesian CSR LDFEUI, FEMA IPB, LPKM UNIVERSITAS
Award TRISAKTI, Majalah SWA, Markplus & Co,
Surindo Utama dan Departemen Sosial RI.
40
Penyelenggaraan pertama tersebut diikuti
30 terbatas oleh perusahaan yang telah
20 menjalankan CSR dengan jumlah kepesertaan
10 sebanyak 19 perusahaan dan 2 perorangan.
CSR Awards ini diselenggarakan setiap 3 (tiga)
0
2005 2008 2011 2014 2017
tahun sekali untuk menilai praktik terbaik
(best practices) dalam penyelenggaraan CSR
Perusahaan Perorangan dimasing-masing sektor usaha organisasi
(perusahaan/institusi).
Tahun 2008 (2nd cycle), untuk kedua kalinya diselenggarakan CSR Awards oleh CFCD
bekerjasama dengan Kementerian Sosial RI. CSR Awards berubah nama menjadi Indonesian
CSR Awards disingkat dengan ICA. Indonesian CSR Awards 2008 tidak hanya diikuti oleh
perusahaan, tetapi juga perorangan yang terlibat sebagai pelaku CSR di lingkungan perusahaan.
Peserta yang ikut sebanyak 23 perusahaan dan 11 Perorangan. Bidang program yang dinilai fokus
pada program community development yang dikelompokkan dengan pendekatan Triple Bottom
Line (Sosial, Ekonomi dan Lingkungan).
Tahun 2011 (3rd cycle), untuk ketiga kalinya diselenggarakan Indonesian CSR Awards oleh CFCD
bekerjasama dengan Kementerian Sosial RI. Indonesian CSR Awards 2011 diikuti oleh 32
perusahaan dan 34 perorangan. Bidang program yang dinilai berdasarkan subjek inti ISO
26000:2010 Guidance on Social Responsibility, yang terdiri dari: Organization Governance,
Human Rights, Labor Practices, The Environment, Fair Operating Practices, Consumer Issues and
Community Involvement and Development.
Tahun 2014 (4th cycle), untuk keempat kalinya diselenggarakan CSR Awards oleh CFCD
bekerjasama dengan Badan Standardisasi Nasional (BSN) dan Kementerian Pembangunan Manusia
dan Kebudayaan RI. Badan Standardisasi Nasional merupakan satu-satunya lembaga di Indonesia
yang menjadi anggota ISO. Indonesian CSR Awards 2014 diikuti oleh 33 perusahaan, 1 lembaga
dan 27 perorangan. Bidang program yang dinilai berdasarkan subjek inti SNI ISO 26000:2013
Panduan tanggung jawab sosial (Guidance on Social Responsibility ISO 26000:2010, IDT) yang
sudah diadopsi oleh BSN. Bidang program yang dinilai diperluas dibandingkan dengan ICA 2011.
Tahun 2017 (5th cycle), untuk kelima kalinya diselenggarakan Indonesian CSR Awards dengan
mencoba mengunakan aplikasi IT. Kegiatan ini bekerjasama dengan Badan Standardisasi Nasional
dan Kementerian PMK. Indonesian CSR Awards 2017 diikuti oleh 24 perusahaan dengan kategori
82 program dan 12 perorangan. Bidang program penilaian tetap berdasarkan subjek inti SNI ISO
26000:2013 Panduan tanggung jawab sosial (Guidance on Social Responsibility ISO 26000:2010,
IDT).
SEKRETARIAT ICA 2020:

Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak, 1
Jakarta Selatan
Email : sekretariat@cfcd.or.id Website: www.cfcd.or.id
(6th Cycle)
Tahun 2020 (6th cycle), untuk keenam kalinya diselenggarakan CSR Awards dengan penilaiannya
tetap berdasarkan subjek inti SNI ISO 26000:2013 Panduan tanggung jawab sosial ( Guidance on
Social Responsibility ISO 26000:2010, IDT).
Dalam rangka penyempurnaan Panduan ICA 2020, CFCD membentuk tim penyusun panduan yang
beranggotakan unsur Steering Committee (SC), Komite CSR CFCD, dan narasumber dari berbagai
kementerian/lembaga terkait.
Komite Penilai ICA 2020, berasal dari unsur Komite CSR-CFCD, pengurus CFCD, BSN dan
narasumber dari berbagai lembaga pemerintah dan non-pemerintah yang telah teruji
kredibilitasnya dalam kegiatan CSR Awards, GKPM/GPMB Awards, KSN Awards, SNI Awards dan
Indonesia SDGs Awards (ISDA).
Tabel 1. Peserta Indonesian CSR Awards 2017
Pelibatan dan
Sektor/Bidang Lingkungan HAM Konsumen Pengembangan
Masyarakat
PT Kaltim Prima Coal PT Adaro Indonesia PT Kideco Jaya Agung
PT Tunas Inti Abadi PT Kaltim Prima Coal PT Indominco Mandiri
PT Kideco Jaya Agung PT Kaltim Prima Coal
PT Adaro Indonesia PT Adaro Indonesia
PT Tunas Inti Abadi PT Arutmin Indonesia
PT Aneka Tambang (persero) Tambang Satui
Tbk. PT Tunas Inti Abadi
Pertambangan
PT Pertamina EP PT Pesona Khatulistiwa
dan Energi
Nusantara
PT Multi Harapan Utama
PT Aneka Tambang (persero)
Tbk.
PT Pertamina Lubricants
PT Pertamina Gas
PT Pertamina EP
PT Inti Indosawit Subur-Asian
Pertanian dan Agri
Agroindustri
PT Semen Padang PT Semen Tonasa PT Petrokimia Gresik PT Tirta Investama

PT Semen Tonasa PT Semen Padang Sibayakindo
PT Indocement Tunggal PT Semen Tonasa PT Riau Andalan Pulp and
Prakarsa Paper (RAPP)
PT Toyota Motor PT Petrokimia Gresik
Manufakturing Indonesia PT Indonesia Asahan
Industri dan
Alumunium (INALUM)
Manufaktur
PT Chandra Asri
Petrochemical
PT Mitsubishi Chemical
Indonesia
PT Semen Padang
PT Semen Tonasa
PT PLN (Persero) PT PLN (Persero PT PLN (Persero)
Jasa, Perbankan PT Pembangkitan
Jawa-Bali (PJB)
Industri Media
Organisasi Nirlaba (Lembaga)
Catatan All Grand ICA 2020 :
 GRAND PLATINUM : Perusahaan yang memperoleh jumlah nilai pembobotan terbesar.

 GRAND GOLD : Perusahaan yang memperoleh jumlah nilai pembobotan terbesar kedua.
 GRAND SILVER : Perusahaan yang memperoleh jumlah nilai pembobotan terbesar ketiga.
 Poin untuk nilai Platinum : 4, Gold : 3, Silver : 2

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
B. DASAR PEMIKIRAN
ISO 26000:2010 Guidance on Social Responsibility yang diterbitkan oleh ISO (International
Standards Organisation) pada tanggal 1 November 2010 di Geneva - Switzerland tidak hanya
berlaku bagi perusahaan, tetapi juga kepada organisasi lainnya. Kini ISO 26000:2010 Guidance on
Social Responsibility telah diadopsi oleh Badan Standardisasi Nasional (BSN) sesuai Surat
Keputusan Kepala BSN No. 64/KEP/BSN/4/2013 tentang Penetapan Standar Nasional Indonesia
(SNI) ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO
26000:2010, IDT).
Standar Nasional Indonesia (SNI) ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial ( Guidance on
Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) menjadi acuan dan praktik yang ideal dalam
menjalankan kegiatan atau operasi organisasi (perusahaan/ lembaga/institusi) dan bahkan telah
menjadi strategi yang harus dilakukan agar organisasi (perusahaan/institusi) dapat berkembang
secara berkelanjutan dan harmonis dengan seluruh pemangku kepentingannya.
SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO
26000:2010, IDT) menjadi acuan CFCD dalam menyelenggarakan Indonesian CSR Awards.
Penyelenggaraan Indonesian CSR Awards 2020, tidak hanya melibatkan perusahaan tetapi juga
melibatkan partisipasi lembaga/institusi nirlaba yang memiliki aktifitas tanggungjawab sosial
(social responsibility) berbasis SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial ( Guidance
on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT).
Sejumlah 24 perusahaan dengan kategori 82 program dan 12 perorangan yang ikut dalam ICA
2017, penilaiannya tetap berdasarkan SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial
(Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) dalam meletakkan kebijakan
organisasi (perusahaan/institusi) secara transparan (transparency), akuntabel (accountability),
etika bisnis (beyond legal aspects/etchical conduct), menghormati pemangku kepentingan dan
kepentingannya (recognition of stakeholders and their concern) dan kepatuhan terhadap hukum
(legal compliance) baik di bidang pengelolaan: a) Tatakelola Organisasi (Organizational
governance), b) Hak asasi Manusia (Human Rights) , c) Ketenagakerjaan (labor practices), d) lingkungan
hidup (The environment ), e) Praktik Operasi yang Adil (Fair operating practices), f) Isu Konsumen
(consumer issues) dan g) Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat (Community involvement and
development).
C. TUJUAN DAN MANFAAT

1. Mensosialisasikan dan menginternalisasikan CSR berbasis SNI ISO 26000:2013 Panduan
Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) sebagai
acuan ICA 2020 yang telah mendapat verifikasi dan pengakuan dari lembaga HAKI (Hak
Kekayaan Intelektual) Kementerian Hukum dan HAM RI Nomor : 044125 tentang Panduan
Indonesian CSR Awards (Penghargaan Tanggung Jawab Sosial).
2. Memberikan penghargaan bagi oganisasi (perusahaan/institusi) yang telah melaksanakan
praktik CSR terbaik (Best Practice) berdasarkan SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung
Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) dan bagi Pelaku
CSR.
3. Sarana promosi yang komunikatif dan komprehensif melalui CSR Expo 2020, Konferensi
Nasional ke-VI CFCD dan kegiatan lainnya sebagai rangkaian kegiatan ICA 2020.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
4. Memberikan rekomendasi umpan balik kepada peserta untuk menyempurnakan

pengintegrasian pelaksanaan Tanggung Jawab Sosial berbasis SNI ISO 26000:2013 Panduan
Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT) ke
seluruh sendi organisasi (perusahaan/institusi) dan pelaporan CSR yang berkelanjutan.
5. Membangun dan meningkatkan citra (image) perusahaan.
6. Memberikan inspirasi dan motivasi kepada organisasi (perusahaan/institusi) dalam menjalankan

praktik terbaik CSR berbasis SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial ( Guidance
on Social Responsibility – ISO 26000:2010, IDT).
D. DEFINISI
Mengingat banyak versi terkait definisi atau pengertian CSR, maka Komite CSR CFCD sepakat untuk
mendefinisikan pengertian dan definisi CSR sejalan dengan Standar Nasional Indonesia (SNI) ISO
26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial (Guidance on Social Responsibility – ISO
26000:2010, IDT) dan kata-kata kunci dalam pengertian tersebut, agar diperoleh pemahaman yang
sama bagi calon peserta ICA 2020.
Berikut pengertian definisi Tanggung Jawab Sosial menurut SNI ISO 26000:2013: Tanggung
Jawab Sosial adalah tanggung jawab organisasi , terhadap dampak dari aktifitas dan keputusan
organisasi pada masyarakat dan lingkungan melalui transparansi dan perilaku etis yang :
 berkontribusi terhadap pembangunan berkelanjutan, termasuk kesehatan dan
kesejahteraan masyarakat;
 mempertimbangkan harapan pemangku kepentingan;
 memenuhi peraturan perundangan dan konsisten terhadap norma perilaku internasional ;
dan
 terintegrasi di seluruh organisasi dan dipraktikkan dalam hubungan organisasi.
Pengertian beberapa istilah yang digunakan dalam definisi tersebut di atas adalah :
1. Akuntabilitas
Kondisi dapat mempertanggungjawabkan keputusan dan kegiatannya kepada dewan pengarah,
organisasi, otoritas hukum dan lebih luas lagi pemangku kepentingan.
2. Lingkungan
Alam di sekitar organisasi beroperasi, termasuk udara, air, tanah, sumber daya alam, flora, fauna,
orang, luar angkasa dan hubungan antar mereka.
3. Perilaku etis
Perilaku yang sesuai dengan prinsip benar atau baik yang diterima dalam konteks situasi tertentu
dan konsisten dengan norma perilaku internasional.
4. Norma perilaku internasional
Harapan mengenai perilaku organisasi yang bertanggung jawab sosial, yang berasal dari hukum
internasional yang berlaku umum, prinsip hukum internasional yang telah diterima secara umum,
atau perjanjian antar pemerintah yang diakui secara universal atau mendekati universal.
5. Organisasi
Entitas atau sekelompok orang dan fasilitas dengan pengaturan tanggung jawab, wewenang dan
hubungan serta tujuan yang dapat diidentifikasi.
6. Tata kelola organisasi
Sistem di organisasi untuk membuat dan menerapkan keputusan dalam mencapai tujuannya.
SEKRETARIAT ICA 2020: 4

Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak,
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
7. Lingkup pengaruh
Rentang/jangkauan hubungan politik, kontrak, ekonomi atau hubungan lain yang di dalamnya
organisasi memiliki kemampuan untuk mempengaruhi keputusan atau kegiatan individu atau
organisasi.
8. Pemangku kepentingan
Individu atau kelompok yang memiliki kepentingan dengan setiap keputusan atau kegiatan
organisasi.
9. Pembangunan berkelanjutan
Pembangunan yang memenuhi kebutuhan masa kini tanpa mengorbankan kemampuan generasi
mendatang untuk memenuhi kebutuhan mereka sendiri.
10. Transparansi
Keterbukaan tentang keputusan dan kegiatan yang mempengaruhi masyarakat, ekonomi dan
lingkungan, dan keinginan untuk mengomunikasikan keputusan dan kegiatan secara jelas,
akurat, tepat waktu, jujur dan lengkap.
11. Kelompok rentan
Sekelompok individu yang, karena satu atau beberapa karakteristiknya yang sama, mendapat
perlakuan diskriminasi atau kerugian sosial, ekonomi, budaya, politik atau kesehatan, serta
menyebabkan mereka kekurangan sarana untuk memperoleh hak dan kesempatan yang sama.
E. Kategori Kepesertaan
Ada dua Kategori peserta ICA 2020, yaitu Kategori Organisasi (Perusahaan/Institusi) dan Kategori
Perorangan.
Persyaratan bagi masing-masing peserta adalah :
1. Organisasi (Perusahaan/institusi)
Peserta Perusahaan/institusi, adalah:
 Beroperasi di wilayah Republik Indonesia.
 Minimal mendapatkan PROPER biru pada tahun 2018 bagi perusahaan yang mengikuti
PROPER.
 Tidak sedang dalam perkara hukum dengan pengadilan.
 Mengisi formulir pendaftaran yang dapat di akses di website www.cfcd.or.id.
2. Perorangan (Individu)
Peserta Perorangan atau individu adalah:
 Orang yang bekerja pada organisasi (perusahaan/institusi) seperti pada poin 1.
 Menjabat sebagai pimpinan (Direksi/CEO), HRD Officer tingkat manajemen, HSE Officer tingkat
manajemen, Corporate Communication Officer tingkat manajemen, CSR/CR/CD Officer tingkat
manajemen dan staf pelaksana/Social Worker (lapangan) serta Pelaku Lembaga/Institusi/Mitra
Perusahaan.
 Pernah mengikuti pelatihan dasar yang terkait dengan CSR/CD atau bidang pekerjaannya.
 Dinominasikan oleh organisasi (perusahaan/institusi) tempat bekerja
 Mengisi formulir pendaftaran yang dapat di akses di website www.cfcd.or.id

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
F. Kategori AWARDS
1. Organisasi (Perusahaan/institusi)
Kategori ICA 2020 untuk kategori organisasi (perusahaan/institusi) diklasifikasikan berdasarkan
sektor usaha/kegiatan.
Sektor usaha/kegiatan dikelompokkan menjadi tujuh, yaitu:
1) Pertambangan dan Energi
2) Pertanian dan Agroindustri
3) Industri dan Manufaktur
4) Jasa, Perbankan dan Telematika
5) Infrastruktur dan Konstruksi
6) Industri Media
7) Organisasi Nirlaba
Bidang kegiatan CSR dikelompokkan menjadi 7 (Tujuh) bidang dan 14 (Empat belas) program, yaitu:
1) Bidang Ketenagakerjaan (Kk)
2) Bidang Tatakelola Perusahaan (TP)
3) Bidang Operasi Perusahaan (OP)
4) Bidang Hak Asasi Manusia (HAM)
a. Program Diskriminasi dan Kelompok Rentan
b. Program Hak-hak Ekonomi Sosial dan Budaya
c. Program Prinsip-prinsip dan Hak Dasar Pekerja
5) Bidang Lingkungan (Lk)
a. Program Pengelolaan Lingkungan
b. Program Perlindungan Lingkungan
6) Bidang Konsumen (Ks)
a. Program Kepuasan Konsumen
b. Program Perlindungan Data dan Kerahasiaan Konsumen/Layanan
7) Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat (PPM)
a. Program Pendidikan dan Budaya
b. Program Penciptaan Lapangan Kerja dan Peningkatan Keterampilan
c. Program Peningkatan Pendapatan dan Kekayaan
d. Program Pengembangan dan Akses atas Teknologi
e. Program Kesehatan
f. Program Investasi Sosial untuk Infrastruktur
g. Program Investasi Sosial untuk Kelembagaan Sosial Ekonomi
Ketujuh bidang ini dikelompokkan menjadi 2 (dua), yaitu :
a. Tahap 1, Kelompok Bidang Dasar (D), mencakup 3 (tiga) bidang yakni;
Ketenagakerjaan (Kk), Tatakelola Perusahaan (TP) dan Operasi Perusahaan (OP).
b. Tahap 2, Kelompok Bidang Pilihan Nominasi Program CSR (P), mencakup 4 (empat)
bidang yakni; HAM, Lingkungan, Konsumen, Pelibatan dan pengembangan masyarakat.
Komite Penilai ICA 2020 menetapkan syarat utama mengikuti ICA 2020 harus lulus seleksi awal

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
dengan memenuhi persyaratan minimal (passing grade) dalam bidang dasar (D). Peserta yang lulus
seleksi awal (Tahap 1) akan diinformasikan kepada perusahaan/institusi yang bersangkutan dan
selanjutnya pada Tahap 2 dilakukan penilaian nominasi ICA 2020 sesuai dengan bidang pilihan dan
program (P) yang diajukan organisasi (perusahaan/institusi) (Hak Azasi Manusia, Lingkungan,
Konsumen, Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat).
Terdapat 3 (tiga) kategori awards untuk program yaitu: Kategori pertama disebut Platinum
Awards, Kategori kedua disebut Gold Awards dan Kategori ketiga disebut Silver Awards.
Untuk kategori organisasi (perusahaan/institusi), sejumlah Awards diberikan dengan skor penilaian
sesuai nilai batas untuk memperoleh peringkat Awards di masing-masing kategori (Platinum, Gold
dan Silver). Untuk setiap sektor usaha organisasi (perusahaan/institusi) tersedia 68 Awards,
khusus sektor Organisasi Nirlaba/Non Profit Organization tersedia 62 Awards, sehingga jumlah
Awards maksimal dari 7 (tujuh) sektor adalah 1.410 Awards.
Tabel 2. Kategori ICA 2020, Kategori Organisasi (Perusahaan/institusi)
BIDANG/KATEGORI
BIDANG PELIBATAN &
BIDANG BIDANG BIDANG Overall Best
PENGEMBANGAN
HAM LINGKUNGAN KONSUMEN Category
Jenis Penghargaan
MASYARAKAT
Program G
Program A
Program B
Program C
Program A
Program B
10/5 sub program Program A
Program B
Program A
Program B
Program C
Program D
Program E
Program F
No SEKTOR
Grand Platinum
4/3 sub program
3 sub program
2 sub program
3 sub program
6 sub program
8 sub program
6 sub program
4 sub program
4 sub program
3 sub program
7 sub program
5 sub program
3 sub program
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
1 Pertambangan dan Energi G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
Pertanian dan Agroindustri (Termasuk P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
2 Perkebunan, Kehutanan, Peternakan G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
dan Perikanan) S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
3 Industri dan Manufaktur G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
4 Jasa, Perbankan dan Telematika G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
5 Infrastruktur dan Konstruksi G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
P 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
6 Industri Media G 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
S 3 2 3 6 8 10 4 6 4 4 3 7 5 3
Organisasi Nirlaba/ P 3 2 3 6 8 5 3 6 4 4 3 7 5 3
7 Non Profit Organization G 3 2 3 6 8 5 3 6 4 4 3 7 5 3
S 3 2 3 6 8 5 3 6 4 4 3 7 5 3
Grand Platinum ICA 2020 hanya diberikan kepada perusahaan/institusi yang memperoleh jumlah nilai pembobotan terbesar.
Catatan : P = Platinum, G = Gold, S = Silver
2. Perorangan
Pada ICA 2020 ini disiapkan 4 (empat) level Awards, terdiri dari:
 Level 1, tingkat direksi/CEO;
 Level 2, tingkat manajemen (HRD Officer, Health Safety & Environment Officer, Corporate
Communication Officer, Community External/Relation Officer, Community Development Officer;
 Level 3, tingkat staf pelaksana (lapangan) Corporate Communication Officer, Community
External/Relation Officer, Community Development Officer; Social Worker.
 Level 4, tingkat Pelaku Lembaga/Institusi/Mitra Perusahaan untuk Pengembangan Masyarakat.
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Tersedia 3 (tiga) kategori awards untuk perorangan, yaitu: Kategori pertama disebut kategori
terbaik 1, Kategori kedua disebut kategori terbaik 2, Kategori ketiga disebut terbaik 3. Untuk
Kategori Perorangan, sejumlah tiga terbaik akan diberikan kepada tiga peserta dengan skor
penilaian tertinggi di masing-masing sektor menurut kategorinya (terbaik 1, 2 dan 3). Untuk
masing-masing sektor tersedia 36 awards, khusus untuk sektor organisasi nirlaba/non profit
Organization tersedia 18 awards, sehingga jumlah awards maksimal adalah 234 awards, dan
khusus level direksi/CEO disediakan 6 awards terbaik dari seluruh sektor tanpa peringkat seperti
disajikan pada Tabel 3.
Tabel 3. Kategori ICA 2020, Kategori Perorangan
Tingkat Tingkat Staf Pelaksana Tingkat Pelaku
No Sektor Level Manajemen* dari Perusahaan** Mitra Perusahaan**
(Leader) (Officer) (Partner)
6 Sektor Usaha (1, 2, 3, 4, 5, 6) Direksi/CEO 6 terbaik
Pengembangan SDM (HRD Officer) 1, 2, 3
Health, Safety & Environment Officer 1, 2, 3
Corporate Communication Officer*** 1, 2, 3
1 Pertambangan dan Energi Pengembangan Masyarakat
a. Community Development Officer dan 1, 2, 3 1, 2, 3
Community External/Relations Officer
b. Pelaku Mitra Perusahaan 1, 2, 3
2 Pertanian dan Agroindustri Pengembangan Masyarakat
3 Industri dan Manufaktur Pengembangan Masyarakat
Jasa, Perbankan dan
4 Pengembangan Masyarakat
Telematika
Infrastruktur dan Pengembangan Masyarakat
5
Konstruksi
6 Industri Media Pengembangan Masyarakat
Social Worker 1, 2, 3
Organisasi Nirlaba/ Pengembangan Masyarakat
7
Non Profit Organization a. Pelaku Mitra Perusahaan 1, 2, 3
b. Social Worker 1, 2, 3
* Tingkat Manajer ke atas

** Tingkat di bawah Manajer

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
*** Termasuk corporate services/public relation/customer services/marketing services/government relations
Setiap organisasi (perusahaan/institusi) hanya boleh mencalonkan satu kandidat untuk setiap level
awards.
Pelaku mitra perusahaan adalah seseorang (independen atau terafiliasi dengan suatu lembaga) yang
terlibat dalam aktivitas community development yang bekerja sama dengan perusahaan yang
bersangkutan seperti pimpinan/staf yayasan, LSM, perguruan tinggi, pengurus
koperasi/UMKM/LKM, konsultan pendamping, social worker, Local Community Organizer (LCO),
Tenaga Kerja Sosial (TKS) atau sebutan lainnya.
G. ASPEK YANG DINILAI BAGI PESERTA ORGANISASI (PERUSAHAAN/INSTITUSI)

Secara garis besar ada enam aspek yang dinilai, yaitu: 1) Kebijakan, 2) Perencanaan, 3)
Pelaksanaan, 4) Monitoring dan Evaluasi, 5) Keberlanjutan, dan 6) Dokumen Pelengkap (termasuk
testimoni dan dokumentasi video).
PROSES PENILAIAN
Penilaian ICA 2020 untuk kategori organisasi (perusahaan/institusi) meliputi empat tahap :
Pertama,
Penilaian dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 setelah diverifikasi tim ICA 2020 berdasarkan data
assesment tools yang sudah dikirim peserta ICA 2020 ke website www.cfcd.or.id.
Kedua,
Penilaian presentasi dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 berdasarkan powerpoint yang
disampaikan pada forum Presentasi ICA 2020 (tidak lebih dari 10 (sepuluh) slide setiap
program/perorangan yang diajukan).
Ketiga,
Penilaian lapangan dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 berdasarkan kunjungan ke lokasi (site
visit) atas program yang dinominasikan (Pelaksanaan, Monev dan Keberlanjutan), testimoni kepada
pemangku kepentingan dan penerima manfaat, dan validasi data/kesesuaian data
assessment tools yang sudah dikirim ke website www.cfcd.or.id kepesertaan Tahap 2 bagi
perusahaan/institusi yang dipandu Tim ICA 2020 dan Sekretariat ICA 2020.
Keempat,
Penilaian akhir dilakukan melalui rapat pleno Komite Penilai ICA 2020, Narasumber dan Steering
Committee.
H. ASPEK YANG DINILAI BAGI PESERTA PERSEORANGAN

Penilaian akhir dilakukan melalui rapat pleno Komite Penilai ICA 2020, Narasumber dan SC. Aspek
yang dinilai bagi peserta perorangan dibedakan menurut level kepesertaan. Aspek yang dimaksud
disajikan dalam tabel di bawah ini (Tabel-4).

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Tabel 4. Aspek Penilaian Perorangan

No Level Aspek Penilaian
Komitmen dan praktek-praktek kepemimpinan terhadap CSR berdasarkan 7 (tujuh) aspek SNI ISO 26000:2013
1 Direksi (CEO) Panduan Tanggung Jawab Sosial (Ketenagakerjaan, Tatakelola, Operasi Perusahaan, Lingkungan, Hak Asasi
Manusia, Konsumen/layanan kegiatan, Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat).
Komitmen (kepemimpinan/kinerja) dan upaya kesejahteraan pekerja meliputi: Kesempatan kerja dan hubungan
kerja, kesejahteraan ekonomi pekerja, kondisi kerja dan jaminan sosial, dialog berbagai pihak, kesehatan dan
2 HRD Officer
keselamatan kerja, pengembangan sumberdaya manusia, pencegahan pelanggaran HAM dan pemberdayaan
keluarga pekerja.
Komitmen (kepemimpinan/kinerja) dan upaya dalam meminimalkan dampak risiko keberadaan perusahaan
terhadap lingkungan dan sosial, penggunaan sumberdaya secara berkelanjutan, mitigasi dan adaptasi terhadap
3 HSE Officer perubahan iklim, perlindungan dan pemulihan lingkungan, pencegahan polusi, proteksi produk terhadap kerusakan
lingkungan, dan upaya memaksimalkan dampak positif keberadaan perusahaan dan pemberdayaan masyarakat
dalam upaya pelestarian lingkungan.
Komitmen (kepemimpinan/kinerja) dan upaya dalam mengelola dan mengimplementasikan kebijakan-kebijakan
Corporate perusahaan yang terkait a) penyediaan informasi produk, b) perlindungan kesehatan dan keamanan konsumen, c)
4
Communication Officer keberlanjutan konsumsi, d) penanganan keluhan konsumen, e) perlindungan dan kerahasiaan data konsumen, f)
layanan purna jual, dan g) pendidikan dan kesadaran konsumen, dan h) pencitraan terhadap perusahaan.
Komitmen (kepemimpinan/kinerja) dan upaya dalam melaksanakan peran fasilitatif (komitmen dan integritas,
mediasi dan negosiasi termasuk resolusi konflik, mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya,
pengorganisasian termasuk fasilitasi komunitas sasaran), peran kependidikan (meningkatkan kesadaran, melatih
dan memfasilitasi pelatihan, berbagi pengetahuan dan pengalaman, inovasi), peran keperwakilan (mencari dan
5 CSR/CR/CD Officer menyediakan sumberdaya, hubungan masyarakat, mengembangkan jaringan kerja, advokasi), peran teknis
(mengumpulkan dan memanfaatkan informasi, kemampuan menyusun laporan dan mempresentasikannya,
kemampuan manajemen/POAC, evaluasi diri), pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat terbaik dan
dampak positif bagi kesejahteraan masyarakat serta pencapaian KPI (Key Preformance Indicator) yanag ditetapkan
perusahaan dalam kurun 3 (tiga) tahun terakhir.
Komitmen dan upaya pendampingan kegiatan CSR/SR/CD perusahaan/institusi dan atau Perorangan selaku
Pelaku
Tenaga Pendamping Masyarakat/Social Worker/Local Community Organizer untuk pelibatan dan pengembangan
Lembaga/Institusi/ Mitra
6 masyarakat dalam menjalankan peran fasilitatif, kependidikan, keperwakilan, teknis pelaksanaan program
Perusahaan/Social
pengembangan masyarakat dan dampak positifnya bagi keberadaan perusahaan/institusi dan kesejahteraan
Worker
masyarakat.
PROSES PENILAIAN
Penilaian ICA 2020 untuk Kategori Perorangan meliputi empat tahap :
Pertama,
Penilaian dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 setelah diverifikasi Tim ICA 2020 berdasarkan
data assesment tools yang sudah dikirim ke website www.cfcd.or.id
Kedua,
Penilaian dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 melalui presentasi dan tanya jawab.
Ketiga,
Penilaian lapangan dilakukan oleh Komite Penilai ICA 2020 berdasarkan kunjungan ke lokasi ( site
visit) atas karya tulis best practice yang diusulkan bagi peserta perorangan yang dipandu Tim ICA
2020 dan Sekretariat ICA 2020.
Keempat,
Penilaian akhir dilakukan melalui rapat pleno komite penilai, narasumber dan SC.
I. BOBOT PENILAIAN DAN PENETAPAN NILAI AKHIR

1. Kategori Perusahaan/institusi
Penilaian terhadap setiap nominasi dilakukan pada setiap item penilaian dengan skor minimal 70
dan maksimal 100. Selanjutnya, skor dijumlahkan menurut aspek penilaian (Kebijakan 15%,
Perencanaan 15%, Pelaksanaan 25%, Monev 15%, Keberlanjutan 20%, dan Dokumen 10%) pada
masing-masing bidang (Ketenagakerjaan, Tatakelola, Operasi, Lingkungan, Hak Asasi Manusia,

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Konsumen, Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat) seperti disajikan pada Tabel-5. Khusus
untuk kepesertaan organisasi (perusahaan/institusi) Tahap 1, hanya dinilai dari aspek kelengkapan
dokumen profil perusahaan/lembaga/ institusi, Ketenagakerjaan/Kepegawaian (Kk), Tatakelola
Perusahaan/institusi (TP/L/I) dan Operasi Perusahaan/institusi (OP/L/I) dengan masing-masing
bobot 100.
Tabel 5. Bobot Penilaian ICA 2020 untuk Oragnisasi (Perusahaan/institusi (%)
Aspek
No Profil dan Bidang Jumlah Bobot
Kebijakan Perencanaan Pelaksanaan Monev Keberlanjutan Dokumen
1. Profil Perusahaan/institusi 100

2. Ketenagakerjaan/Kepegawaian 60 40 100
3. Tatakelola Perusahaan/institusi 60 40 100
4. Operasi Perusahaan/institusi 60 40 100
Syarat utama untuk mengikuti ICA 2020 (nilai dasar/passing grade) 30
5. Hak Asasi Manusia
a. Diskriminasi dan Kelompok Rentan 15 15 25 15 20 10 100
b. Hak-hak Ekonomi, Sosial dan Budaya 15 15 25 15 20 10 100
c. Prinsip-prinsip dan Hak-hak Dasar Pekerja 15 15 25 15 20 10 100
6. Lingkungan
a. Pengelolaan Lingkungan 15 15 25 15 20 10 100
b. Perlindungan Lingkungan 15 15 25 15 20 10 100
7. Konsumen
a. Kepuasan konsumen 15 15 25 15 20 10 100
b. Perlindungan data dan kerahasiaan 15 15 25 15 20 10 100
konsumen
8. Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat
a. Pendidikan dan Budaya 15 15 25 15 20 10 100
b. Kesehatan 15 15 25 15 20 10 100
c. Penciptaan Lapangan Kerja 15 15 25 15 20 10 100
d. Peningkatan Pendapatan 15 15 25 15 20 10 100
e. Pengembangan dan Akses Atas Teknologi 15 15 25 15 20 10 100
f. Investasi Sosial Infrastruktur 15 15 25 15 20 10 100
g. Investasi Sosial Kelembagaan Sosial 15 15 25 15 20 10 100
Ekonomi
Nilai Maksimal 70
Nilai akhir pada setiap bidang ditetapkan dengan pembobotan, seperti tercantum pada Tabel-6. Nilai
dasar (D) adalah nilai rata-rata dari nilai profil perusahaan/institusi ditambah nilai Kk ditambah nilai
TP/L/I ditambah nilai OP/L/I dibagi tiga; dengan bobot maksimal 30% (Tabel-6).
Tabel 6. Bobot Penilaian akhir pada setiap Kategori Awards
Nilai Dasar (D) dari program Kk, TP/L/I & Pelibatan & Pengembangan Masyarakat
Hak Asasi Lingkungan Konsumen
OP/L/I (PPM)
Manusia
(0,3 x D) + (0,7 x (0,3 x D) + (0,7 (0,3 x D) + (0,7

Rata-Rata (D)* (0,3 x D) + (0,7 x PPM)
HAM) x Lingkungan) x Konsumen)
Ada tiga (3) kategori Awards pada masing-masing bidang dan sektor. Masing-masing ditetapkan
berdasarkan nilai batas seperti pada Tabel-7.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Tabel 7. Nilai Batas Peringkat Kategori Awards
Nilai Batas
No Kategori Awards
(Passing Grade)
1. Platinum 91-100
2. Gold 81-90
3. Silver 71-80
4. Apresiasi 61-70
Contoh Penilaian Nilai Dasar (D):

Bila organisasi (perusahaan/institusi) “X”, telah mendaftarkan sebagai calon peserta ICA
2020 dan telah memenuhi persyaratan administrasi, maka tahap awal penilaian adalah menilai
empat bidang; profil organisasi (perusahaan/institusi), ketenagakerjaan, tatakelola dan praktik
operasi yang adil dari setiap organisasi (perusahaan/institusi) yang menjadi peserta. Nilai ini disebut
sebagai nilai dasar (D). Nilai dasar (D) yang diperoleh organisasi (perusahaan/institusi) X
adalah 30% dari penjumlahan nilai profil perusahaan/ lembaga/institusi ditambah nilai Kk
ditambah nilai TP/L/I ditambah nilai OP/L/I. Bila nilai D kurang dari 25 dari maksimal 30 maka
nominasi program CSR/SR perusahaan/institusi tidak dapat diteruskan untuk mengikuti
pendaftaran Tahap 2 nominasi ICA 2020, tetapi organisasi (perusahaan/institusi) akan diberikan
piagam apresiasi ICA 2020 dan rekomendasi Komite Penilai ICA 2020. Peserta yang lulus seleksi
Tahap 1 (seleksi awal) dapat mendaftarkan kembali untuk penilaian Tahap 2 ICA 2020
(lanjutan).
2. Kategori Perorangan
Penilaian kepada setiap peserta kategori perorangan dilakukan dengan memberikan skor minimal
70 dan maksimal 100 pada setiap item yang dinilai seperti tertera pada Tabel-4. Nilai akhir setiap
peserta adalah rata-rata dari semua nilai item dengan skor maksimal 100. Penetapan nilai batas
kategori ICA 2020 pada kategori perorangan sama dengan kategori organisasi
(perusahaan/institusi) seperti yang ditunjukkan pada tabel-7.
J. KEPUTUSAN KOMITE PENILAI

1. Keputusan Komite Penilai ICA 2020 bersifat mutlak, tidak dapat diganggu gugat.
2. Perusahaan/institusi atau peserta perorangan yang saat proses penilaian dinyatakan bersalah
secara hukum di pengadilan (bersifat tetap) terkait masalah HAM, sosial, ekonomi dan
lingkungan maka Komite Penilai ICA 2020 berhak mendiskualifikasi/membatalkan
kepesertaannya.
3. Perusahaan/institusi atau peserta perorangan yang telah mendapat ICA 2020 dan di kemudian
hari dinyatakan bersalah secara hukum oleh pengadilan (bersifat tetap) terkait masalah HAM,
korupsi, sosial, ekonomi dan lingkungan pada periode penilaian, maka Komite Penilai ICA 2020
akan merekomendasikan kepada CFCD untuk menarik awards yang telah diberikan.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
K. JADWAL
Grand Launching, 23 Desember 2019

Organisasi (perusahaan/institusi yang berminat dapat menghubungi Sekretariat ICA 2020, untuk:
 Penjelasan syarat dan penilaian Indonesian CSR Awards 2020 oleh Ketua SC dan Ketua Komite
1
Penilai ICA 2020.
 Panduan Indonesian CSR Awards 2020
Sosialisasi, 23 Desember 2019 – 15 Januari 2020

Organisasi (perusahaan/institusi) yang berminat dapat menghubungi Sekretariat ICA 2020, untuk:
2
 Sosialisasi ICA 2020 di tempat/manajemen perusahaan/institusi.
 Mendapatkan informasi dari www.cfcd.or.id
Pendaftaran (Seleksi Tahap I), 27 Desember 2019 – 31 Januari 2020
Perusahaan/institusi mendaftar dengan mengisi Formulir-1 di website www.cfcd.or.id
a. Konfirmasi pendaftaran kepesertaan dan administrasi seleksi Tahap 1 melalui email :
sekretariat@cfcd.or.id
3
b. Perusahaan/institusi mengisi/input data berdasarkan Formulir Pendukung Pendaftaran melalui
Assesment Tools ICA 2020 (penilaian Tahap 1/seleksi awal). Memastikan bahwa data dan
dokumen pendukung sudah lengkap dan siap dikirim.
Penilaian Dokumen Pendaftaran Seleksi Tahap 1 (Awal), 15 Januari – 14 Februari 2020
a. Tim ICA 2020 melakukan pemeriksaan/verifikasi berdasarkan Assesment Tools yang sudah
4 dikirim (Formulir Pendukung Pendaftaran).
b. Rapat pleno Komite Penilai ICA 2020 untuk menentukan kelulusan seleksi awal (Tahap 1)
Pengumuman (Seleksi Tahap 1), 15 – 29 Februari 2020

Perusahaan/institusi yang lulus seleksi Tahap 1 akan diberitahukan kepada perusahaan/institusi
5 untuk ikut nominasi bidang yang dipilih (HAM, Lingkungan, Konsumen dan Pelibatan &
Pengembangan Masyarakat). Perusahaan/institusi yang tidak lulus diberikan apresiasi penghargaan
atas nilai yang diperoleh dari rekomendasi Komite Penilai ICA 2020.
Pendaftaran (Seleksi Tahap 2) 15 Februari – 15 Maret 2020

a. Perusahaan/institusi yang lulus seleksi Tahap 1, mengisi/input data pada aplikasi ICA 2020
(Assesment Tools) nominasi Program CSR/SR yang diunggulkan (Kategori FORMULIR-3 s.d.
FORMULIR-15, sesuai pilihan) untuk menerima ICA 2020.
b. Mengisi data pada aplikasi ICA 2020 (Assesment Tools) nominasi perorangan (FORMULIR-16
6
s.d. FORMULIR-21, sesuai pilihan) untuk menerima ICA 2020.
Catatan:
 Setiap peserta perusahaan/institusi dapat mendaftarkan lebih dari satu bidang dan program/sub program pada lokasi
yang berbeda.
 Memastikan bahwa data dan dokumen pendukung sudah lengkap untuk dikirim.
Penilaian lanjutan, 16 Maret – 31 Maret 2020
a. Tim ICA 2020 melakukan pemeriksaan berdasarkan dokumen yang dikirim ke sekretariat CFCD
(Kategori FORMULIR-3 s.d. FORMULIR-15, sesuai pilihan) dan perorangan (FORMULIR-16 s.d.
7 FORMULIR-21, sesuai pilihan) setelah memenuhi persyaratan administrasi.
b. Komite Penilai melakukan penilaian seleksi Tahap 2 sesuai program yang diunggulkan dan
perorangan yang dipromosikan.
Persiapan, Kunjungan Lapangan dan Presentasi Peserta, 1 April – 15 Juni 2020

8 Peserta yang lolos melakukan presentasi di depan Komite Penilai ICA 2020 di masing-masing
perusahaan, melakukan kunjungan lapangan dan dilanjutkan dengan melakukan penandatanganan
berita acara hasil penilaian lapangan.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Sidang Pleno Penetapan Penerima ICA 2020, 25 - 30 Juni 2020

Komite Penilai melakukan pengambilan keputusan tentang penerima ICA 2020 untuk
9
perusahaan/institusi maupun perorangan berdasarkan hasil penilaian Komite Penilai ICA 2020 yang
disaksikan narasumber (BSN dan Kementerian terkait) dan SC.
Anugerah ICA 2020, 17 Juli 2020

10 Kementerian terkait, BSN, CFCD dan Sekretariat ICA 2020 mengundang Pimpinan
Perusahaan/institusi dan perorangan untuk menghadiri dan menerima Anugerah Indonesian CSR
Awards 2020.
Indonesian CSR Expo 2020, 15 - 17 Juli 2020

11 CFCD, BSN, kementerian terkait dan Sekretariat ICA 2020 mengundang Pimpinan
Perusahaan/Lembaga/Institusi dan perorangan untuk mengikuti Indonesian CSR Expo 2020 dan
Konferensi Nasional ke-VI CFCD.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
L. FORMULIR ISIAN
Lampiran Formulir
Tahap 1
LAMPIRAN 1, FORMULIR – 1 (Daftar Isian)
Pendaftaran calon peserta Indonesian CSR Awards 2020
LAMPIRAN 2, Kuesioner Kebijakan CSR (Daftar Isian/Assesment Tools)
Syarat nilai dasar kepesertaan Indonesian CSR Awards 2020 (Lampiran dokumen pendukung Formulir 1)
Tahap 2
BIDANG HAK ASASI MANUSIA
LAMPIRAN 3, FORMULIR – 2A (Daftar Isian/Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Hak Asasi Manusia
Program Diskriminasi dan kelompok rentan
LAMPIRAN 4, FORMULIR – 2B (Daftar Isian/Assesment Tools)
Program Hak-hak ekonomi, sosial dan budaya
LAMPIRAN 5, FORMULIR – 2C (Daftar Isian/Assesment Tools)
Program Prinsip-prinsip dan hak-hak dasar pekerja
BIDANG LINGKUNGAN
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Lingkungan
Program Pengelolaan Lingkungan (termasuk mitigasi dan adaptasi perubahan iklim)
LAMPIRAN 7, FORMULIR –3B (Daftar Isian/Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Lingkungan
Program Perlindungan lingkungan (termasuk penggunaan sumberdaya berkelanjutan,
keanekaragaman hayati dan pemulihan habitat alami)
BIDANG KONSUMEN
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Konsumen
Program Kepuasan konsumen (termasuk pemasaran yang adil, perlindungan kesehatan
dan keamanan konsumen dan konsumsi berkelanjutan)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Konsumen
Program Perlindungan data dan kerahasiaan konsumen
BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020 Bidang Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat
Program Pendidikan dan Budaya

Program Penciptaan lapangan kerja dan peningkatan keterampilan
LAMPIRAN 12, FORMULIR – 5C (Daftar Isian/Assesment Tools)
Program Peningkatan pendapatan dan kekayaan
LAMPIRAN 13, FORMULIR – 5D (Daftar Isian/Assesment Tools)
Program Pengembangan dan akses atas teknologi
LAMPIRAN 14, FORMULIR – 5E (Daftar Isian/Assesment Tools)
Program Kesehatan
LAMPIRAN 15, FORMULIR – 5F (Daftar Isian/Assesment Tools)
Program Infrastruktur
LAMPIRAN 16, FORMULIR – 5G (Daftar Isian/Assesment Tools)
Program Kelembagaan Sosial Ekonomi

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Lampiran Formulir
PROGRAM PERSEORANGAN
LAMPIRAN 17, FORMULIR – 6A (Daftar Isian /Assesment Tools)
Daftar isian nominasi penerima Indonesian CSR Awards 2020
Perseorangan Tingkat Presdir/Dirut/CEO
LAMPIRAN 18, FORMULIR – 6B (Daftar Isian /Assesment Tools)
Perseorangan Tingkat Manajemen HRD Officer
LAMPIRAN 19, FORMULIR – 6C (Daftar Isian /Assesment Tools)
Perseorangan Tingkat Manajemen HSE Officer
LAMPIRAN 20, FORMULIR – 6D (Daftar Isian /Assesment Tools)
Perseorangan Tingkat Manajemen Corporate Communication Officer
LAMPIRAN 21, FORMULIR – 6E (Daftar Isian /Assesment Tools)
Perseorangan Manajemen CSRO/CRO/CD Officer/Social Worker
LAMPIRAN 22, FORMULIR – 6F (Daftar Isian /Assesment Tools)
Perseorangan Tingkat Lapangan CSRO/CRO/CD Officer/Social Worker
LAMPIRAN 23, FORMULIR – 6G (Daftar Isian /Assesment Tools)
Perseorangan Tingkat Pelaku Mitra Institusi/Organisasi/Perusahaan
M. PENGORGANISASIAN DAN INVESTASI SOSIAL

NO. URAIAN SUB URAIAN
1. Penyelenggara Corporate Forum for Community Development (CFCD)
Bekerjasama dengan
Badan Standardisasi Nasional (BSN)
di dukung oleh
Kementerian Republik Indonesia
2. Media Partner*)  Sindo
 Bisnis Indonesia
 The Jakarta Post
 Investor Daily
 Republika
 Media lainnya
3. Media Partner www.bsn.go.id
Website*)
4. Sekretariat ICA Astra Labs, Menara FIF Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav. 15 4 1,
2020 Cilandak, Jakarta Selatan
E-mail & Website:
sekretariat@cfcd.or.id
www.cfcd.or.id
5. Contact Person 1. Dra. Sarwat Fardaniyah 0811868815
2. Nurul Iman, S.P. 081289256441
3. Nana Sutrisno, S.E. 081297807003
4. Jajang Saepul Malik, S.Pi. 081389510582
5. Sayidin Suhur Soeprapto, S.H., M.Kn 08111811511
6. Firman Ramansyah, S.Pi 085218146035

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
6. Narasumber 1. Badan Standardisasi Nasional (BSN)

2. Kementerian Koordinator Pembangunan Manusia dan
Kebudayaan
3. Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian
4. Kementerian BUMN
5. Kementerian ESDM
6. Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
SKK Migas
7. Penanggung Jawab dr. Sudarmanto, Ketua Umum CFCD
8. Steering Committee Ketua Dra. Sarwat Fardaniyah*
S Sekretaris Nurul Iman, S.P.
A Anggota Drs. Jauhari Umar
A Anggota Ir. Berry F V Parinusa
9. Komite Penilai ICA Jabatan/ Posisi Nama
2020 Ketua Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, MS
Sekretaris Ir. Suharman Noerman
Anggota 1. Prof. Dr. Ir. Asnath M. Fuah
2. Dr. Suwandi, MBA
3. Dr. Ir. Ady R Tahir, MA
4. Juniati Gunawan, PhD.
5. Ir. Erniningsih Haryadi
6. Dra. Nurasih Suwahyono, M.Lib.
7. Ir. R. Bambang Priatmono MT, MKN,
IPM
8. Endang Kurniawan S.Sc, MT
9. Juju Purwantoro, SH, MM, CLA
10. Ir. Thendri Supriatno, MBA
11. Ir. Iskandar Sembiring
12. Drs.Emman Sugianto
13. Dra. Neny Yusreini Sabrie, M.M.
14. Dr. Siti Fauziyah, M.Ag
15. Akmal Azis, STP
10. Organizing Ketua Nana Sutrisno, S.E**
Committee Bendahara Jajang Saepul Malik, S.Pi**
PJ. Konfernas Sayidin Suhur Soeprapto, S.H. , M.Kn**
PJ. Expo Firman Ramansyah, S.Pi**
11. Tim Verifikator 1. Arnolia Febrianti
2. Agung Rachman
3. Fauzi
4. Jhon E. Kenedy
5. Taufik Hidayat
6. Fian Firdaus
7. Iwan
8. Fahmi Abdillah
9. Reni Sri
Ambarwati
10. Putri Eka Enova
11. Wahyu Nurmalia
12. Hadi Rahardian
12. Indonesia CSR Awards 2020 (Anugerah Awards, CSR Expo, Konferensi Nasional
VI CFCD)
*Dapat berperan sebagai komite penilai

** Dapat berperan sebagai tim verifikator

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
NO. URAIAN SUB URAIAN

A. Launching ICA Tempat Swiss Bell Rasuna Epicentrum
2020 Waktu 23 Desember 2019
B. Penganugerahan Tempat Hotel Sultan*)
Awards Waktu Jumat, 17 Juli 2020
C. Kegiatan 1. Konferensi Nasional Pengurus 15-16 Juli 2020
Pelengkap CFCD 2020-2023
2. CSR Expo 2020 15-17 Juli 2020
Uraian Biaya (Rp.) Keterangan
I. Indonesian CSR Awards 2020
A. Perusahaan/institusi
1. Biaya Pendaftaran (termasuk biaya
penilaian Syarat Dasar mengikuti
ICA 2020, Lampiran 1 [Formulir 1] 14.000.000
dan Lampiran 2 - kuesioner
kebijakan CSR)
2. Biaya kepesertaan Bidang HAM
(Lampiran 3 [Formulir 2A], 14.000.000 per program
Lampiran 4 [Formulir 2B] dan
Lampiran 5 [Formulir 2C] dan
kuesioner pendukung)
3. Biaya kepesertaan Bidang L
ingkungan (Lampiran 6 [Formulir 14.000.000 per program
3A], Lampiran 7 [Formulir 3B]
dan kuesioner pendukung)
4. Biaya kepesertaan Bidang
14.000.000 per program
Konsumen (Lampiran 8 [Formulir
4A], Lampiran 9 [Formulir 4B]
dan kuesioner pendukung)
Biaya 5. Biaya kepesertaan bidang
13. Kepesertaan/ Pelibatan dan Pengembangan
Investasi Sosial Masyarakat Sosial/ Ekonomi/
Infrastruktur (Lampiran 10 per program
[Formulir 5A], Lampiran 11
[Formulir 5B], Lampiran 12
[Formulir 5C], Lampiran 13 14.000.000
[Formulir 5D], Lampiran 14
[Formulir 5E], Lampiran 15
[Formulir 5F], Lampiran 16
[Formulir 5G] dan kuesioner
pendukung)
6. Biaya Site Visit (Tiket udara,
Fasilitasi Fasilitasi
akomodasi, konsumsi dan
perusahaan perusahaan
transportasi lokal)
B. Perorangan
1.Tingkat Manajemen (Direksi/CEO)
Biaya Kepesertaan (Lampiran 17
14.000.000 Per orang
[Formulir 6A] dan outline pendukung
termasuk biaya penilaian)
2.Tingkat Manajemen untuk HRD Officer
[Formulir 6B] dan outline pendukung
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
3.Tingkat Manajemen untuk HSE Officer

[Formulir 6C] dan outline pendukung
4.Tingkat Manajemen untuk Corporate Communication Officer
[Formulir 6D] dan outline pendukung 14.000.000 Per orang
5.Tingkat Manajemen untuk CSR/CR/CD Officer (Manajer Ke Atas)
[Formulir 6E] dan outline pendukung
6.Tingkat Staf Pelaksana (Lapangan) untuk CSR/CR/CD Officer
Biaya Pendaftaran (Lampiran 22
[Formulir 6F] dan outline pendukung 14.000.000 Per orang
7.Tingkat Pelaku Lembaga/Institusi/Mitra Perusahaan/Social
Worker
Biaya Pendaftaran (Lampiran 23
[Formulir 6G] dan outline pendukung
II. CSR Expo
Peserta CSR Expo 2020 45.000.000 3 hari
III. Konferensi Nasional ke-V CFCD (2 hari)
1. Perusahaan Peserta Konferensi 2.000.000 Maksimal 2 orang
peserta
2. Lembaga Mitra (LSM, Perguruan 1.500.000 Maksimal 2 orang
Tinggi, Assosiasi, Pemerintah) peserta
14. Sponsorship 1. CSR Expo 2020 Platinum Package
2. Konferensi Nasional ke-VI CFCD Gold Package
3. Anugerah ICA 2020 Silver Package
Pembayaran
Pendaftaran dan pembayaran paling lambat tanggal 28 Februari 2020
Pembayaran dan Rekening
15. Rekening CFCD (Corporate Forum Community Development)
Bank Mandiri Cab. Antam Jakarta Selatan, A/C
No. 127-00-1028224-0

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
N. KETENTUAN LAIN
Panduan ini disusun untuk digunakan sebagai acuan bagi peserta dalam mengikuti ICA 2020
secara transparan dan akuntabel. Keikutsertaan dalam kegiatan ICA 2020 ini bersifat sukarela.
Jakarta, 23 Desember 2019

CFCD-Corporate Forum for Community Development
dr. Sudarmanto
Penanggung Jawab
Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, MS Ir. Suharman Noerman

Ketua Komite CSR Sekretaris Komite CSR
Dra. Sarwat Fardaniyah Nurul Iman, S.P.

Ketua SC Sekretaris SC

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 1
FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP - I
(Daftar Isian/Assesment Tools)
CALON PESERTA INDONESIAN CSR AWARDS 2020
”SOCIAL INVESTMENT AND SUSTAINABLE DEVELOPMENT”
I. Profil Singkat Perusahaan/institusi
Nama Perusahaan/institusi :
Tanggal didirikan(Akta) :
Jenis Perusahaan/institusi(Ceklist) Swasta Multinational BUMD
Swasta Nasional Lembaga/Institusi
BUMN Lainnya, sebutkan
Sektor(Ceklist) Pertambangan & Energi Infrastruktur & Konstruksi
Pertanian & Agroindustri Industri Media
Industri & Manufaktur. Lembaga/Institusi
Jasa, Perbankan & Lainnya, sebutkan
Telematika ..............................................
Nama Pimpinan Perusahaan/institusi :
Jabatan Presdir/MD/CEO
Direktur
Ketua/Pimpinan Lembaga/Institusi
....................................................
Kegiatan/Produk/Layanan/Kegiatan :
Alamat Perusahaan/institusi :
Telepon/Fax Perusahaan/institusi :
Surel (e-mail) dan website Perusahaan/institusi Surel : ................................................................
Website : ................................................................
Nama contact person untuk ICA 2020 :
Telepon/Fax contact person untuk ICA 2020 :
HP/e-mail contact person untuk ICA 2020 :
II. PILIHAN BIDANG DAN PROGRAM CSR AWARDS YANG DI IKUTI
*Ceklist ( X ) pilihan boleh lebih dari satu Bidang. boleh lebih dari satu Program/sub program
(daftar formulir/aplikasi penilaian, terlampir)
1. BIDANG HAK ASASI MANUSIA (HAM)
A. Program Diskriminasi dan Kelompok Rentan
Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan :
1. □ Pemberdayaan dan perlindungan komunitas adat terpencil dalam memenuhi hajat hidupnya.
2. □ Pemberdayaan dan perlindungan masyarakat adat (hak ulayat/hak adat atas tanah).
3. □ Pemberdayaan dan perlindungan terhadap kelompok rentan lainnya (sosial, ekonomi dan lingkungan)
B. Program Hak-hak Ekonomi, Sosial dan Budaya

Meliputi 2 (dua) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan perlindungan hak atas fasilitas pendidikan dan pembelajaran seumur hidup bagi masyarakat miskin.
2. □ Pemberdayaan dan perlindungan hak akses terhadap kebutuhan dasar sumberdaya (antara lain: akses terhadap
sumber daya air bersih, udara bersih, energi, perbaikan gizi dan pangan) bagi masyarakat miskin.
C. Program Prinsip-prinsip dan Hak-hak Dasar Pekerja
Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan kebebasan berserikat dan berkumpul
2. □ Pemberdayaan dan perlindungan terhadap tenaga kerja dan kondisi kerja (K3/HSE), zero accident.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
II. PILIHAN BIDANG DAN PROGRAM CSR AWARD YANG DI IKUTI

3. □ Pemberdayaan dan penghapusan pekerja anak, pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat, penghapusan
diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk mitrakerjanya).
2. BIDANG LINGKUNGAN
A. Program Pengelolaan Lingkungan (termasuk mitigasi dan adaptasi perubahan iklim)
Meliputi 6 (enam) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan penerapan langkah-langkah yang bertujuan untuk mencegah polusi dan limbah, menggunakan hirarki
pengelolaan sampah, dan memastikan pengelolaan yang dapat menghindari pencemaran dan limbah (3R), (4R) atau
(5R).
2. □ Pemberdayaan dan pelibatan masyarakat lokal dalam upaya pengurangan emisi dan limbah yang terkait risiko kesehatan
dan langkah-langkah mitigasi yang dilakukan.
3. □ Pemberdayaan dalam upaya pencegahan penggunaan bahan kimia terlarang dan pengelolaan B3 (bahan beracun dan
berbahaya).
4. □ Pemberdayaan dalam upaya penerapan Prinsip Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan Hidup (K3LH) atau HSE
Program.
5. □ Pemberdayaan dan penerapan langkah-langkah nyata untuk mengurangi efek rumah kaca (pengurangan emisi dan
transaksi karbon).
6. □ Pemberdayaan dan pengembangan produk, jasa dan teknologi yang berorientasi pada pengurangan emisi karbon dan
efisiensi energi.
B. Program Perlindungan Lingkungan (termasuk penggunaan sumberdaya berkelanjutan, Keanekaragaman
hayati/Biodiversity dan pemulihan habitat alami)
Meliputi 8 (delapan) sub program berkaitan dengan:
 □ Pemberdayaan dan penggunaan sumber daya yang efisien (energi, air dan sumber daya lainnya).
 □ Pemberdayaan dan pemanfaatan bahan/sumberdaya daur ulang.
 □ Pemberdayaan dan Pemanfaatan energi terbarukan.
 □ Pemberdayaan dan promosi prinsip pengadaan berkelanjutan (pengadaan bahan baku berwawasan ramah lingkungan).
 □ Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem dan upaya-upaya pemulihan di lingkungan wilayah operasi perusahaan.
 □ Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem dan upaya-upaya pemulihan di luar lingkungan wilayah operasi perusahaan.
 □ Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem endemik (unik di daerah tertentu).
 □ Pemberdayaan dan penerapan pertanian berkelanjutan (organic farming).
3. BIDANG KONSUMEN
A. Program Kepuasan Konsumen (termasuk pemasaran yang adil, perlindungan kesehatan dan keamanan
konsumen dan konsumsi berkelanjutan)
Untuk perusahaan meliputi 10 (sepuluh) sub program:
1. □ Tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi produk.
2. □ Penyediaan produk dan jasa yang aman bagi pengguna dan lingkungan hidup.
3. □ Layanan kompensasi kerugian konsumen.
4. □ Layanan purna jual produk.
5. □ Sistem dan prosedur dalam penanganan keluhan konsumen (misalnya adanya call center/pusat pengaduan).
6. □ Penyelesaian sengketa dan/atau keluhan konsumen (mengembalikan/mengganti produk yang tidak sesuai dengan
kualitas/keutuhan yang dijanjikan).
7. □ Garansi produk sebagai jaminan kualitas produk.
8. □ Indeks Kepuasan Pelanggan/Konsumen
9. □ Promosi pendidikan konsumen untuk memahami dampak atas produk dan jasa yang dipilihnya.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)

10. □ Produk dan layanan yang berwawasan ramah lingkungan (misalnya produk dan kemasan yang dapat dipakai kembali
atau didaur ulang)
Untuk non perusahaan meliputi 5 (lima) sub program:
1. □ Tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi layanan kegiatan.
2. □ Penyediaan jasa/layanan kegiatan yang berwawasan lingkungan.
3. □ Sistem dan prosedur dalam penanganan pengaduan/keluhan komunitas sasaran.
4. □ Penyelesaian sengketa dan/atau keluhan komunitas sasaran.
5. □ Garansi dan jaminan kualitas produk binaan lembaga/institusi terhadap pengguna produk.
B. Program Perlindungan Data dan Kerahasiaan Konsumen

Untuk perusahaan meliputi 4 (empat) sub program:
 □ Membatasi penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern (tidak menyebarkan data konsumen untuk kepentingan
komersial perusahaan lain).
 □ Tidak menggunakan data konsumen tanpa izin/persetujuan terlebih dahulu untuk kepentingan cross selling (penjualan
produk lainnya).
 □ Tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya menggunakan personal data untuk tujuan selain yang ditentukan
kecuali dengan informed consent dan sukarela dari para konsumen atau bila diperlukan oleh hukum.
 □Memberikan hak kepada konsumen untuk memverifikasi validitas data konsumen dan pemberian hak untuk
memperbaiki/menghapus data tersebut (misalnya hak untuk memverifikasi kebenaran daftar hitam Bank Indonesia
atau tunggakan pada bank atau perusahaan lain).
Untuk non perusahaan meliputi 3 (tiga) sub program:
1. □ Membatasi penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern (tidak menyebarkan data konsumen untuk kepentingan
komersial lembaga/institusi).
2. □ Tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya menggunakan data pribadi untuk tujuan selain yang ditentukan
kecuali dengan informed consent dan sukarela dari para komunitas sasaran atau bila diperlukan oleh hukum.
3. □ Memberikan hak kepada komunitas sasaran untuk memverifikasi validitas data komunitas sasaran dan pemberian hak
untuk memperbaiki/menghapus data tersebut (misalnya program raskin, PNPM, BLT, pencapaian MDG‟s toward SDGs
dan program penanggulangan kemiskinan lainnya).
4. BIDANG PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT (CID)
A. Program Pendidikan dan Budaya
1. □ Pemberdayaan dan promosi peningkatan kualitas dan akses pendidikan serta peningkatan pengetahuan lokal dan
pemberantasan buta huruf.
2. □ Pemberdayaan dan program beasiswa khusus bagi kelompok rentan.
3. □ Pemberdayaan dan program sekolahku hijau berbudaya lingkungan.
4. □ Pemberdayaan dan program untuk mendorong terpenuhinya wajib belajar/Pendidikan Alternatif.
5. □ Pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat termasuk aparat pemerintah lokal/desa (misalnya di bidang HAM,
kesadaran bernegara dan lain-lain).
6. □ Pemberdayaan dan Pelestarian budaya lokal berupa lembaga dan adat masyarakat, kearifan lokal,
teknologi/keterampilan tradisional, dan situs budaya di lingkungan wilayah operasi Perusahaan/institusi.
B. Program Penciptaan Lapangan Kerja dan Peningkatan Keterampilan
Meliputi 4 (empat) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan penciptaan lapangan kerja baru termasuk penanggulangan kemiskinan (pemberdayaan Usaha Mikro
Rumah Tangga Miskin, pemberdayaan Usaha Kecil dan Menengah, pemberdayaan Kelompok Usaha
Bersama/KSM/KUM/KEMAS/KUN, Integrated Farming System, dan ketahanan pangan (difersifikasi dan pemenuhan
kebutuhan sehari-hari sumber pangan).

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
II. PILIHAN BIDANG DAN PROGRAM CSR AWARD YANG DI IKUTI

2. □ Pemberdayaan dan penerapan teknologi yang akomodatif terhadap penggunaan tenaga kerja (padat karya) termasuk
daur ulang.
3. □ Pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat (termasuk kelompok rentan) dalam pengembangan
keterampilan dan sertifikasinya, termasuk program magang.
4. □ Pemberdayaan Pengusaha Lokal (Local Business Development) dalam rangka berbagi penciptaan nilai tambah
(creating share value) dalam rantai nilai (value chain) operasi/bisnis perusahaan.
C. Program Peningkatan Pendapatan dan Kekayaan
1. □ Pemberdayaan dan peningkatan pendapatan masyarakat yang berkelanjutan.
2. □ Pemberdayaan kemitraan Usaha Kecil dan Menengah/UKM
3. □ Pemberdayaan dan Peningkatan kapasitas masyarakat (pemasok lokal), termasuk dalam hal ketaatan terhadap
hukum/peraturan.
4. □ Pemberdayaan dan pelatihan persiapan pensiun bagi karyawan (Purna Bakti).
D. Program Pengembangan dan Akses Atas Teknologi
1. □ Pemberdayaan dan penerapan dan pengembangan teknologi tepat guna/inovatif dan berbiaya murah yang dapat
membantu memecahkan isu sosial dan lingkungan di komunitas lokal (misalnya teknologi : biogas, pengasapan,
pengolahan sampah, dll)
2. □ Pemberdayaan dan pengembangan potensi dan pengetahuan masyarakat di bidang teknologi tradisional (misalnya
teknologi : mikro hydro, pengemasan, produksi, efisiensi energi, pembekuan latex, teknologi pasca panen)
3. □ Pemberdayaan dan peningkatan pengetahuan masyarakat di bidang teknologi termasuk transfer teknologi serta fasilitasi
sertifikat dan lisensinya (misalnya : memberi kemudahan akses dalam pemberian lisensi teknologi, membantu
masyarakat dalam memperoleh hak paten dan merk)
E. Program Kesehatan
Meliputi 7 (tujuh) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan menjamin kesehatan karyawan dan masyarakat lingkungan dalam proses produksi/layanan
2. □ Pemberdayaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) baik di lingkungan internal perusahaan maupun masyarakat
termasuk olahraga dan gizi yang baik (termasuk gizi anak), deteksi dini penyakit, meningkatkan kesadaran mengenai
metode kontrasepsi dan mengurangi konsumsi terhadap produk dan zat yang tidak sehat
3. □ Pemberdayaan dan kampanye kesadaran komunitas tentang ancaman kesehatan dan penyakit serius (major
diseases) serta pemberantasan dan pencegahan penyakit seperti HIV / AIDS, kanker, jantung, malaria, TBC dan
obesitas
4. □ Pemberdayaan dan mendukung akses yang berlaku dalam jangka panjang dan bersifat universal terhadap pelayanan
kesehatan esensial dan air bersih serta sanitasi yang layak sebagai sarana untuk mencegah penyakit
5. □ Pemberdayaan dan penyelenggaraan rumah sehat layak huni dan sanitasi lingkungan
6. □ Pemberdayaan dan program katarak/kesehatan mata dan bibir sumbing.
7. □ Pemberdayaan kader kesehatan masyarakat untuk kegiatan pengembangan masyarakat ( Dokter, Bidan, Kader
Posyandu, Mantri, Kader Gizi, Kader Kesehatan lainnya).
F. Program Investasi Sosial (Infrastruktur)
Meliputi 5 (lima) sub program berkaitan dengan:
1. □ Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung kegiatan pendidikan (Seperti ; PAUD,
Sekolah/Pesantren, Balai latihan kerja, Perpustakaan Desa dan sejenisnya).
2. □ Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung kegiatan kesehatan (Seperti ; Rumah Sakit, Klinik,
Puskesmas, Pustu, Rumah Bidan, Posyandu, perbaikan sanitasi lingkungan, instalasi air minum, rumah sehat layak huni
dan sejenisnya).
3. □ Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung kegiatan ekonomi (Seperti ; jembatan, irigasi, pasar
tradisonal, listrik pedesaan dan sejenisnya).

Jakarta Selatan
(6th Cycle)

4. □ Pemberdayaan dan program sekolahku hijau berbudaya lingkungan.

5. □ Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung kegiatan sosial dan budaya (Seperti ; Kantor Desa,
Balai pertemuan, Sarana prasarana olahraga, Pembangunan Masjid/Gereja/Klenteng, Sanggar Seni dan
Budaya/Kepramukaan, Panti Sosial dan sejenisnya).
G. Program Investasi Sosial (Kelembagaan Sosial Ekonomi)
1. □ Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan wadah/kelembagaan sosial masyarakat dalam peningkatan
kapasitas seperti Lembaga Konsultasi Keluarga Kesejahteraan Sosial, Yayasan (Foundation), Lembaga Pendidikan,
Lembaga Kepelatihan, Lembaga Kesehatan, Lembaga Sosial Budaya Masyarakat dan Lembaga Sosial/Forum sejenis
lainnya yang bertujuan untuk kegiatan pengembangan masyarakat.
2. □ Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan kelembagaan ekonomi dan keungan seperti : Lembaga
Koperasi/Lembaga Keuangan non Bank, Lembaga Keuangan Masyarakat (LKM)/BMT/Kelompok Simpan Pinjam/atau
nama generik lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan masyarakat termasuk masyarakat miskin dan
3. □ Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan kelompok usaha masyarakat seperti: Kelompok Swadaya Masyarakat
(KSM)/Kelompok Usaha Bersama (KUBE)/Kelompok Usaha Mandiri (KUM)/Kelompok Masyarakat (KEMAS) dan atau nama
generik lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan anggotanya termasuk masyarakat miskin yang
bergabung dalam kelompok.
III. Informasi Calon Peserta Perorangan
Nama Presdir/Dirut/MD/CEO, HRD Officer, HSE A. Tingkat Presdir/Dirut/MD/CEO
Officer, CR Officer, CD Officer, CSR Officer, 1. Nama ................................................................... / Jabatan .....................................
Social Worker dan Pelaku Mitra Perusahaan/ B. Tingkat Manajemen HRD Officer
Lembaga/Institusi(PMP) atau nama generik 2. Nama ................................................................... / Jabatan .....................................
lainnya yang diajukan (Daftar Formulir Penilaian, C. Tingkat Manajemen HSE Officer
terlampir) 3. Nama ................................................................... / Jabatan .....................................
D. Tingkat Manajemen Corporate Communication Officer
4. Nama ................................................................... / Jabatan .....................................
E. Tingkat Manajemen CSRO/CRO/CD Officer/Social Worker
5. Nama ................................................................... / Jabatan ....................................
F. Tingkat Lapangan CSRO/CRO/CD Officer/Social Worker
6. Nama ................................................................... / Jabatan ....................................
G. Tingkat Pelaku Mitra Perusahaan/institusi (PMP) atau sebutan nama generic
lainnya.
7. Nama ................................................................... / Jabatan ....................................
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perorangan (coret yang tidak diperlukan)
untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1 dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai
ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan tahapan yang ditetapkan.
............................ , ............................. 2020
Mengetahui Nama yang mengajukan
Pimpinan Organisasi (Perusahaan/institusi) Jabatan :
Tanda tangan dan cap perusahaan/institusi Tanda tangan
( ) ( )
Data kepesertaan telah di submit ke sekretariat CFCD paling lambat 29 Februari 2020 dan menginformasikan kepada Tim
Sekretariat ICA 2020 melalui email : sekretariat@cfcd.or.id

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 2
KUESIONER KEBIJAKAN CSR

Syarat Nilai Dasar Kepesertaan Indonesian CSR Awards 2020
(Lampiran Pendukung Formulir Pendaftaran 1)
I. Kebijakan CSR/SR Perusahaan/institusi (Attachment dokumen pendukung)
Apakah Perusahaan/institusi memiliki Visi dan Misi yang tertulis ?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment
Jika ada :
Cukup sesuai dengan prinsip-prinsip SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Sesuai dengan prinsip-prinsip SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Sangat sesuai dengan prinsip-prinsip SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Jelaskan secara ringkas (pilihan jawaban)
Apakah ada kebijakan tertulis tentang Visi, Misi dan Tujuan CSR/SR Perusahaan/institusi ?
Tidak ada
Jika ada :
Cukup sejalan, sesuai visi misi perusahaan.
Sejalan, sesuai visi misi perusahaan.
Sangat sejalan, sesuai visi misi perusahaan.
Apakah ada kebijakan tertulis tentang CSR/SR Perusahaan/institusi berdasarkan 7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013
sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial ?
Tidak ada
Jika ada :
Memuat 4 dari 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial
Memuat 5 dari 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Memuat 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial
Rujukan :
Substansi 7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1. Tatakelola, 2. HAM, 3.
Ketenagakerjaan, 4. Lingkungan, 5.Praktik Operasi yang adil, 6.Konsumen, 7. Pelibatan dan Pengembangan Masyarakat).
Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang tata kelola yang baik (good governance) berdasarkan SNI ISO 26000:2013
sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial ?
Tidak ada
Jika ada :
Ada, 2 dari 5 prinsip tata kelola organisasi.
Rujukan :
Substansi 5 (lima) prinsip tata kelola organisasi berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial
(1.Legal complaince 2. Acountability 3. Transparancy 4. Ethical conduct 5. Recognation of stakeholder and their concerns).
Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang HAM berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab
Sosial ?
Tidak ada
Jika ada :
Ada, 5 dari 8 prinsip bidang HAM.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Rujukan :
Substansi 8 (delapan) prinsip bidang HAM berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1.Due
diligence, 2.Keadaan Risiko HAM, 3.Menghindari Complicity, 4.Menyelesaikan keluhan, 5.Diskriminasi Dan Kelompok Rentan,
6.Hak sipil dan politik, 7.Hak-hak ekonomi, sosial dan budaya, 8.Prinsip dan Hak-Hak Dasar di Tempat Kerja).
6. Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang ketenagakerjaan berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan
Tanggung Jawab Sosial ?
Tidak ada
Jika ada :
Ada, 2 dari 5 prinsip bidang ketenagakerjaan.
Rujukan :
Substansi 5 (lima) prinsip bidang ketenagakerjaan berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial
(1. Pekerjaan dan Hubungan Dalam Pekerjaan, 2. Kondisi Kerja dan Perlindungan Sosial, 3. Dialog sosial, 4. Kesehatan dan
keselamatan kerja, 5. Pengembangan SDM dan Pelatihan di Tempat Kerja).
7. Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang lingkungan berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung
Jawab Sosial ?
Tidak ada
Jika ada :
Ada, 1 dari 4 prinsip bidang Lingkungan.
Rujukan :
Substansi 4 (empat) prinsip bidang Lingkungan berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1.
Pencegahan Polusi, 2. Penggunaan Sumber Daya Berkelanjutan, 3. Mitigasi Perubahan Iklim Dan Adaptasi, 4. Perlindungan
Lingkungan, Keanekaragaman Hayati dan Pemulihan).
8. Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis tentang konsumen (berlaku untuk perusahaan) atau layanan penerima
manfaat/komunitas sasaran (berlaku untuk lembaga/institusi) ?
Tidak ada
Jika ada :
Ada, 4 dari 7 prinsip bidang konsumen.
Rujukan untuk perusahaan :
Substansi 7 (tujuh) prinsip bidang konsumen berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial (1.
Pemasaran yang fair, Informasi Faktual dan Objektif dan Praktek Kontrak yang fair, 2. Melindungi kesehatan dan keselamatan
konsumen, 3. Konsumsi yang berkelanjutan, 4. Layanan Konsumen, Dukungan, Keluhan dan Penyelesaian Sengketa,
5.Perlindungan dan Privasi Data Konsumen, 6.Akses ke Layanan Penting (dengan kualitas yang sama dan tingkat layanan tanpa
diskriminasi kepada semua kelompok konsumen), 7.Pendidikan dan kesadaran Konsumen.
Rujukan untuk Lembaga/Institusi :
7 (tujuh) prinsip bidang pelayanan kepada komunitas sasaran berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung
Jawab Sosial (1. Layanan program yang fair, Informasi faktual dan objektif kegiatan pengembangan masyarakat dan praktek
kontrak kerja yang fair bagi pekerja sosial maupun yang melaksanakan program pendampingan, 2. Perlindungan sosial
terhadap komunitas sasaran, 3. Program yang berkelanjutan, 4. Layanan, keluhan dan penyelesaian konflik sosial,
5.Tersedianya data komunitas sasaran, 6.Akses ke layanan program tanpa diskriminasi (ekonomi, pendidikan, kesehatan,
sosial budaya, infrastruktur dan penguatan kelembagaan sosial ekonomi masyarakat), 7. Kesadaran membangun kemandirian.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
9. Apakah ada kebijakan khusus yang tertulis mengenai pelibatan dan pengembangan masyarakat ?
Tidak ada
Jika ada :
Ada, 4 dari 7 prinsip bidang pelibatan dan pengembangan masyarakat.
Rujukan:
Substansi 7 (tujuh) prinsip bidang pelibatan dan pengembangan masyarakat berdasarkan SNI ISO 26000:2013 sebagai
Panduan Tanggung Jawab Sosial (1. Pelibatan komunitas, 2. Pendidikan dan Kebudayaan, 3. Penciptaan lapangan kerja dan
Pengembagan Keterampilan, 4. Pengembangan dan Akses Teknologi, 5. Penciptaan Kekayaan dan Pendapatan, 6. Kesehatan,
7. Investasi sosial.)
10. Adakah kebijakan budget yang definitif dalam mendukung implementasi CSR/SR yang telah dimiliki Perusahaan/Lembaga/
Institusi?
Tidak ada
Jika ada :
Ada, berdasarkan 1 dari 3.
Rujukan untuk perusahaan :
1. Keuntungan, 2. Biaya produksi/operasi , 3. Kerjasama kemitraan.
Rujukan untuk Lembaga/Institusi :

1. Pendapatan Usaha, 2. Kerjasama/penyaluran dana kemitraan, 3. Lembaga Donor/Penghimpunan Dana.
11. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi dalam peningkatan kompetensi personalia CSR/CDO dalam mendukung
implementasi CSR/SR ?
Tidak ada
Jika ada :
Ada, 1 dari 4.
Ada, 2 dari 4.
Ada, 3 dari 4.
Ada, 4 dari 4.
Rujukan :
1. Memberi kesempatan mengikuti pelatihan dasar (basic skills) CSR/CD, 2. Memberi kesempatan mengikuti pelatihan madya
(Intermediate skills) CSR/ CD, 3. Memberi kesempatan mengikuti Advance skills (Lanjutan) CSR/ CD, 4. Memberi kesempatan
pelatihan-pelatihan yang bersifat spesialis/teknis.
12. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi dalam mengukur kinerja personalia CSR/CDO ?
Tidak ada
Jika ada :
Ada, Tersedia 1 dari 3.
Rujukan :
1. Job Description, 2. Key Performance Indicator, 3. Performance Appraisal Report.
13. Adakah ada struktur organisasi dalam mendukung implementasi CSR/SR ?

Tidak ada
Ada, Terlampir/Hyperlink..

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Jika ada :
Ada, terdapat 1 dari 4.
Rujukan :
1. Memiliki unit kerja yang secara khusus bertanggungjawab dalam bidang CSR/SR
2. Ada Struktur setingkat Manager/Superintendent/Ketua Departemen/Biro
3. Ada Struktur setingkat Vice President/General Manager/Ketua Bidang
4. Ada Struktur setingkat Direksi/Ketua
14. Adakah kebijakan program CSR/SR yang terintegrasi dalam operasi/bisnis Perusahaan/institusi ?
Tidak ada
Jika ada :
Rujukan :
Substansi : 1. Pengembangan kelembagaan ekonomi lokal (local business development/supply chain) Perusahaan/institusi, 2.
Pelatihan peningkatan keterampilan untuk mendukung operasional Perusahaan/institusi, 3. Peluang berkontribusi dalam operasi
proses Perusahaan/institusi.
15. Apakah ada perencanaan program CSR/SR yang terintegrasi dalam operasi/bisnis Perusahaan/institusi ?
Tidak ada
Jika ada :
Ada, terdapat1 dari 3.
Rujukan :
Substansi : 1. Program Jangka Pendek (1 Tahun), 2. Program Jangka menengah (3 Tahun), 3. Program Jangka Panjang (Lebih
dari 5 tahun)
16. Apakah pemangku kepentingan (stakeholder) dilibatkan dalam pelaksanaan CSR/SR Perusahaan/institusi ?
Tidak ada
Jika ada :
Rujukan :
Substansi : 1. Melibatkan masyarakat/terdampak, 2. Pemerintah, 3. Melibatkan pihak ketiga (konsultan/perguruan
tinggi/LSM/Vendor/Kontrakor/Sub kontraktor/Lembaga lainnya).
17. Apakah memiliki indikator keberhasilan program CSR/SR Perusahaan/institusi (kesesuaian dengan Logical Frame work) ?
Tidak ada
Jika ada :
Rujukan :
Substansi : 1. Terciptanya kesetaraan, 2. Dampak positif, 3. Terciptanya kemandirian, 4. Terjaminnya keberlanjutan.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Apakah ada sistem monitoring dan evaluasi program CSR/SR Perusahaan/institusi (sesuai dengan indikator keberhasilan
program)?
Tidak ada
Jika ada :
Rujukan :
Substansi : 1. Memiliki SOP, 2. Pengukuran kesesuaian dengan perencanaan program (instrumen), 3. Pelaporan.
Apakah dalam monitoring dan evaluasi program CSR/SR Perusahaan/institusi (sesuai dengan indikator keberhasilan program)
melibatkan pemangku kepentingan?
Tidak ada
Jika ada :
Rujukan :
Substansi : 1. Melibatkan masyarakat/terdampak, 2. Pemerintah, 3. Pihak ketiga (konsultan/perguruan tinggi/LSM/Lembaga
lainnya).
Apakah Perusahaan/institusi menerapkan kebijakan umum dan praktek-praktek yang mempromosikan penghormatan terhadap
hak milik intelektual dan pengetahuan tradisional (kearifan lokal) ?
Tidak ada
Jika ada :
Rujukan :
Substansi : 1. Tidak terlibat dalam kegiatan yang melanggar hak milik, pemalsuan dan pembajakan; 2. Pembayaran
kompensasi yang adil terhadap hak kepemilikan individu, hak kekayaan intelektual bagi kepentingan perusahaan/lembaga/
institusi, 3.Melindungi masyarakat komunitas/konsumen terhadap dampak keputusan operasi perusahaan/institusi.
Apakah ada keterlibatan aktif Perusahaan/institusi dalam forum/organisasi/asosiasi yang mendorong implementasi CSR/SR?
Tidak ada
Jika ada :
Ada, terdapat 1 dari 4
Rujukan :
KADIN,
Asosiasi Perbanas/Asosiasi Pertambangan/ Asosiasi sawit/ Asosiasi Industri/Asosiasi Lembaga/Asosiasi Jasa lainnya ,
Corporate Forum for Community Development (CFCD),
Forum CSR/SR Multistakeholder dan sejenisnya.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
22. Apakah Perusahaan/institusi memiliki laporan pemetaan sosial dan Pemagku kepentingan (Social/Stakeholder engagement
mapping) yang memuat 7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial ?
Tidak ada
Jika ada :
Memetakan 4 dari 7 subjek inti ISO 26000 SR.
Memetakan 7 subjek inti ISO 26000 SR.
Rujukan (7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial) :
Substansi : 1. Tatakelola, 2. HAM, 3. Ketenagakerjaan, 4. Lingkungan, 5.Praktik operasi yang adil, 6.Konsumen, 7. Pelibatan
dan Pengembangan Masyarakat).
23. Apakah Perusahaan/institusi memiliki laporan keberlanjutan (Sustainability Report) ?

Tidak ada
Jika ada :
Memuat 7 subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial.
Rujukan (7 (tujuh) subjek inti SNI ISO 26000:2013 sebagai Panduan Tanggung Jawab Sosial) :
Substansi : 1. Tatakelola, 2. HAM, 3. Ketenagakerjaan, 4. Lingkungan, 5.Praktik operasi yang adil, 6.Konsumen, 7. Pelibatan
dan Pengembangan Masyarakat).
II. Tatakelola Perusahaan/institusi

1. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi terhadap sistem pemisahan peran dan tanggung jawab pemilik/pendiri dan
manajemen, mekanisme dan sistim pengambilan keputusan yang adil dan akuntabel secara tertulis ?
Tidak ada
Jika ada :
Ada, 1 dari 3.
Ada, 2 dari 3.
Ada, 3 dari 3.
Rujukan :
1. Mengacu pada ketentuan UU Perseroan/Yayasan/Lembaga,
2. Mengacu pada ketentuan GCG BUMN/TBK/Peraturan Menteri Dalam Negeri/Menteri Terkait,
3. Mengacu Anggaran Dasar Perseroan/Yayasan/Lembaga.
2. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan tentang manajemen risiko ?

Tidak ada
Jika Ada
Rujukan :
1. Keputusan Direksi/Pimpinan Lembaga/Institusi, 2. ISO 13000-1/31000:2009, 3. Pedoman manajemen risiko lainnya.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
3. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan tentang investasi bertanggungjawab secara berkelanjutan ?

Tidak ada
Jika Ada
Rujukan :
Substansi : 1. Investasi terhadap penciptaan lapangan kerja dan peningkatan keterampilan komunitas (kelompok rentan,
miskin, kurang beruntung, masyarakat terpinggirkan) dengan melibatkan mitra (outsourcing) perusahaan /lembaga/institusi, 2.
Investasi terhadap jaminan ketersediaan bahan baku, 3. Investasi minimalisasi dampak buruk terhadap lingkungan.
4. Apakah Perusahaan/institusi memiliki komite khusus CSR atau sebutan lainnya ?

Tidak ada
Jika Ada
Rujukan :
Substansi dalam struktur terdapat 1. Komite GCG/CSR/Pembina/Pengawas atau sebutan lainnya, 2. Komite Nominasi dan
Remunerasi, 3. Komite Audit, 4. Komite Investasi.
5. Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi yang memungkinkan adanya external audit atau pemeriksaan dari pihak ketiga
dalam aspek yang menyangkut kepentingan publik ?
Tidak ada
Jika Ada
Rujukan :
1. Audit lingkungan, 2.Audit keuangan dan manajemen, 3. Audit energi, 4. Audit produk/jasa.
III. Ketenagakerjaan Perusahaan/institusi

1. Apakah ada penjenjangan karier bagi setiap karyawan ?
Tidak ada
Jika Ada
Rujukan :
1. Promosi jabatan (naik) atau demosi jabatan (turun) bagi setiap karyawan/pegawai, 2. Penggolongan Karyawan/Pegawai, 3.
Pelatihan dan pengembangan karyawan/pegawai 4. Mutasi Karyawan/pegawai, 5. Kenaikan/penurunan Gaji Pokok.
2. Apakah semua pekerja menandatangani code of conduct (Pakta integritas) ?

Tidak ada
Ada, Terlampir/Hyperlink..

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Jika Ada
Rujukan :
1.Terdapat form Etika Bisnis/Surat pernyataan karyawan/pegawai mengikat diri untuk melaksanakan kode etik setiap tahun
untuk seluruh karyawan/pegawai, 2. Dilakukan penilaian terhadap penerapan code of condact sesuai surat pernyataan
karyawan/pegawai, 3. Terdapat pernyataan tahunan (annual deskcosure)yang berkaitan dengan laporan sebagai wujud
komitmen seluruh karyawan dan manajemen.
Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi dalam mengatur pelaksanaan dan hubungan kerja dengan karyawan/ pegawai ?
Tidak ada
Jika Ada
Rujukan :
Substansi : 1. Terdapat jaminan kesempatan yang sama bagi semua pekerja dan tidak membeda-bedakan baik secara
langsung maupun tidak langsung dalam kerja setiap praktek ; 2. Menghilangkan praktek pemberhentian sewenang-wenang
atau diskriminatif; 3. Melindungi data pribadi dan privasi pekerja, 4. Penerapan hukum ketenagakerjaan dan norma-norma
international.
Apakah sistem remunerasi/pengupahan/gaji telah menganut sistem merit ?
Tidak ada
Jika Ada
Rujukan (UU No 13 tahun 2003 Pasal 92):
1. Penghargaan dan Bonus Tahunan, 2. Penghargaan Masa Kerja, 3. Penghargaan Prestasi Kerja.
Apakah ada kebijakan mengatur ketentuan upah minimum/THP di Perusahaan/ Lembaga/Institusi diluar dari ketentuan
Undang-undang ketenagakerjaan ?
Tidak ada
Jika Ada
Ada, dibawah UMR yang ditetapkan pemerintah.
Ada, sesuai dengan UMR yang ditetapkan pemerintah setiap tahun (provinsi).
Ada, diatas UMR yang ditetapkan pemerintah berdasarkan sektor usaha setiap tahun (provinsi).
Ada, diatas UMR berdasarkan kebijakan perusahaan/lembaga/instusi.
Apakah Perusahaan/institusi memberikan cuti kepada semua karyawan/pegawai ?
Tidak ada
Jika Ada

Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Rujukan :
Substansi : 1. Cuti tahunan, 2. Cuti besar 3. Cuti hamil/bersalin, 4. Cuti haid, 5. Cuti sakit 6. Cuti pendidikan mandiri (ijin belajar,
tugas belajar), 7. Cuti bersama 8. Dispensasi ketidak-hadiran kerja, 9. Cuti karna skorsing.
7. Apakah Perusahaan/institusi mempekerjakan penyandang cacat (disabilitas/berkebutuhan khusus) ?

Tidak ada
Jika Ada
Rujukan (Terdapat dokumen yang mengatur):
Substansi : 1. Pengelompokan berdasarkan derajat kecacatan saja, 2. Pendidikan dan kemampuannya, 3. Penyediaan fasilitas
bagi pekerja penyandang cacat.
8. Apakah ada perlindungan kesehatan dan perawatan bagi karyawan/pegawai dan keluarganya ?
Tidak ada
Jika Ada
Substansi : 1. Program BPJS, 2. Rujukan medis, 3. Bantuan perawatan mata, 4. Bantuan biaya perawatan bersalin untuk pekerja
maupun istri pekerja, 5. Pengobatan dan perawatan di lokasi kerja, 6. Pengobatan dan perawatan di luar lokasi kerja, 7. Bantuan
kematian, 8. Bantuan pengobatan terhadap penyakit bawaan dari lahir.
9. Apakah ada kebijakan mengatur kondisi kerja dan perlindungan sosial terhadap karyawan/pegawai tentang asuransi kesehatan,
asuransi Jiwa, asuransi kecelakaan dan jaminan hari tua ?
Tidak ada
Jika Ada
1. Asuransi kesehatan, 2. Asuransi jiwa, 3. Asuransi kecelakaan, 4. Jaminan hari tua.
10. Apakah ada kebijakan adanya lembaga bipartit dan kebiajakan penyedian sarana prasarana pendukung dalam kegiatan bipartit
Perusahaan/institusi ?
Tidak ada
Jika Ada
1. Serikat pekerja, 2. Koperasi karyawan 3. Surat keputusan Direksi/Ketua/Pimpinan/Lembaga/Institusi 4. Penyediaan fasilitas
kantor, 5. Dispensasi kegiatan, 6. Tidak ada tekanan.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
11. Apakah ada mekanisme dialog rutin antara karyawan/pegawai dan manajemen perusahaan/institusi dalam forum/lembaga
bipartit ?
Tidak ada
Jika Ada
1.Dialog rutin (reguler/berkala), 2. Dialog negosiasi, konsultasi dan tukar informasi; 3. Dialog perencanaan, penerapan,
pemantauan dan evaluasi secara berkelanjutan,4. Dialog membangun lingkungan kerja yang lebih aman dan sehat; 5. Jaminan
partisipasi dari pekerja dan perwakilan dalam menyampaikan aspirasi (tanpa tekanan).
12. Apakah ada mekanisme dialog dalam PHK ?

Tidak ada
Jika Ada
Substansi : 1. Surat peringatan sanksi terhadap pelanggaran, 2. Rasionalisasi tenaga kerja, 3. Permintaan karyawan, 4. Alasan
sakit dan tidak mampu bekerja karena kecelakaan kerja, 5. Hak pensiun, 6. Habis masa kontrak kerja, 7. Meninggal dunia, 8.
Tersangkut kasus hukum.
13. Apakah Perusahaan/institusi memiliki dan menerapkan kebijakan SMK3 (Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja)?
Tidak ada
Jika Ada
Substansi : 1. Petunjuk teknis/SOP dalam pelaksanaan SMK3, 2. Sistem monitoring dan evaluasi 3. Pelaporan SMK3 (keadaan
darurat, insiden, penyelidikan kecelakaan kerja, penanganan darurat/insiden/kecelakaan kerja).
14. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan terhadap kepatuhan karyawan/pegawai dalam penerapan sangsi SMK3 terkait
dengan insiden kecelakaan kerja setiap tahun ?
Tidak ada
Jika Ada
Substansi : 1. Surat peringatan 2. Penerapan sangsi, 3. Penanggulangan/pencegahan, 4. Prestasi pencapaian zero acident tiga
tahun terakhir dari kementrian/dinas tenaga kerja.
15. Apakah Perusahaan/institusi sudah mendapatkan sertifikat (audit SMK3/OHSAS 18001) di bidang SMK3 ?
Tidak ada
Jika Ada

35
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Rujukan :
1. Dilakukan penilaian audit SMK3, 2. Penilaian OHSAS 18001, 3.Kebijakan mempertahankan sertifikat yang diperoleh.
16. Apakah ada kebijakan dalam pengembangan dan pelatihan karyawan/pegawai dari Perusahaan/institusi ?
Tidak ada
Jika Ada
1 Pelatihan Dasar-dasar Keselamatan dan Kesehatan Kerja, 2. Pelatihan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja ,
3. Pelatihan Metode Penyusunan Keselamatan dan Kesehatan Kerja, 4. Pelatihan Pengelolaan Kinerja Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.
17. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan yang memungkinkan karyawan memiliki akses terhadap informasi perubahan
mendasar terkait keuangan dan kegiatan organisasi yang mempengaruhi pekerja? (seperti penggabungan perusahaan,
perubahan kepemilikan, penutupan institusi dan sebagainya) ?
Tidak ada
Jelaskan secara ringkas
18. Apakah Perusahaan/institusi mendorong organisasi dalam lingkup pengaruhnya (kontraktor/sub kontraktor) mengikuti praktik
buruh yang bertanggung jawab dan mematuhi kode etik praktek kerja ?
Tidak ada
19. Apakah Perusahaan/institusi menggunakan jasa perantara/outsourcing resmi dalam penyediaan tenaga kerja ?
Tidak ada
IV. Praktek Operasi Perusahaan/institusi
1. Apakah Perusahaan/institusi memiliki kebijakan tentang strategi pencegahan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan
(korupsi/suap/gratifikasi atau sejenisnya) ?
Tidak ada
Jika Ada
1. Dalam GCG, 2. Fakta Integritas, 3. Kebijakan anti fraud program, 4. Kebijakan ”six eyes principle” /segregation of duties, 5.
Penerapan aplikasi sistem informasi (otomasi system), 6. Penerapan code of integrity/etika bisnis/budaya perusahan, 7. Kebijakan
Anti Gratifikasi, 8. Penerapan Whistleblowing System, 9. Penerapan Internal Control.
2. Apakah ada perangkat khusus yang dimiliki untuk strategi pencegahan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan
(korupsi/suap/gratifikasi atau sejenisnya) ?
Tidak ada
Jika Ada

36
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Rujukan :
1. Terdapat E-procurement, 2. Whistler Blower System, 3. Kampanye/sosialisasi anti korupsi/anti suap, 4. Lainnya (sebutkan)

Apakah ada kebijakan Perusahaan/institusi dalam upaya pemberantasan praktek pencegahan penyalahgunaan wewenang dan
3. kekuasaan (korupsi/suap/gratifikasi atau sejenisnya) bekerja sama dengan (Kepolisian/Kejaksaan/KPK/BPK /BPKP/lainnya) ?
Tidak ada
Jika Ada
Rujukan (Terdapat dokumen tertulis upaya pencegahan korupsi/suap/gratifikasi) :
1. SOP pencegahan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan, 2. Kerjasama penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan
Kepolisian/Kejaksaan/KPK/BPK/BPKP/lainnya), 3. Prosedur Tindakan penyalahgunaan wewenang dan kekuasaan.
Apakah Perusahaan/institusi memegang prinsip netralitas dalam berinteraksi dengan partai/pejabat publik ?
4.
Tidak ada
Jika Ada
1.Larangan untuk menjadi pengurus parpol dan/atau calon/anggota legislatif, 2. Larangan melakukan aktivitas sosial politik
(larangan ikut serta dalam kampanye pemilu dan atau menjadi pelaksana kampanye pemilu), 3.Larangan memberikan
konstribusi yang berasal dari dana perusahaan, barang-barang dan fasilitas milik perusahaan yang ditujukan untuk
mendukung partai politik atau kandidat yang manapun, kecuali sebatas yang dibenarkan oleh peraturan perundang-
undangan.
Apakah Perusahaan/institusi pernah terlibat kasus persaingan usaha dan dituntut KPPU (Komisi Pengawas Persaingan Usaha)
5.
?
Tidak ada, Terlampir/Attachment
Ada,
Apakah Perusahaan/institusi memberikan kesempatan kepada para pelaku usaha kecil dan menengah untuk ikut berpartisipasi
6.
sebagai mitra usaha?
Apakah Perusahaan/institusi telah melakukan due diligence penerapan etika, tanggungjawab sosial dan lingkungan dalam
7.
praktek bisnis suplier, kontraktor, distributor dan semua mitra yang terlibat dalam rantai nilai (value chain) untuk
meningkatkan konsistensi terhadap tujuan tanggung jawab sosial ?
Tidak ada
Apakah Perusahaan/institusi selalu memastikan bahwa harga yang adil dibayar oleh kontraktor kepada suplier dan pegawai
8.
sesuai kontrak ?
Tidak ada
Keterangan :
Sustainability Report/Annual Report/Laporan Tahunan CSR tahun 2018 dikirim rangkap 3 (tiga) melalui Pos atau dikirim melalui kurir
perusahaan ke Sekretariat ICA 2020.

37
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 3
FORMULIR 2A
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima
Indonesian CSR Awards 2020
BIDANG HAK ASASI MANUSIA (HAM)
PROGRAM DISKRIMINASI DAN KELOMPOK RENTAN
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan Judul Program/Kegiatan
Meliputi 3 (tiga) sub program berkaitan dengan :
Pemberdayaan dan perlindungan komunitas adat terpencil dalam
memenuhi hajat hidupnya.
Pemberdayaan dan perlindungan masyarakat adat (hak ulayat/hak
adat atas tanah).
Pemberdayaan dan perlindungan terhadap kelompok rentan lainnya
(sosial, ekonomi dan lingkungan)
2. Lokasi Pelaksanaan Program
Desa (beberapa desa)
Kecamatan (beberapa Kecamatan)
Kab/Kota (beberapa kab/kota)
Provinsi (beberapa Provinsi)
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/interval waktu 2018 s.d Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi memperhatikan dan mempertimbangkan keberadaan masyarakat asli/komunitas adat
terpencil/masyarakat adat setempat/kelompok rentan lainnya dalam melakukan kegiatan dan atau operasi perusahaan/institusi?
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document
Apakah ada kebijakan terkait pemberdayaan/perlindungan masyarakat asli/komunitas adat terpencil/Masyarakat Adat
setempat/kelompok rentan lainnya dalam memenuhi hajat hidupnya secara layak (misalnya seperti : akses terhadap sumberdaya
air/pengelolaan tanah tradisional/pengelolaan dan pemeliharaan kekayaan budaya dan adat istiadat lokal/bahasa dan
pengetahuan tradisional (kearifan lokal)?
Tidak ada
B. Perencanaan
Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping?
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document

Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan

lainnya?
Tidak
Apakah ada road map/rencana strategis dalam pemberdayaan/perlindungan masyarakat asli/komunitas adat
terpencil/Masyarakat Adat setempat/kelompok rentan lainnya secara mandiri dan berkelanjutan (exit strategy)?
Tidak ada

38
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
4. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja?
Tidak ada
5. Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan
program yang diajukan?
Tidak ada
6. Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping

(dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program?
Tidak
Jika ya :
Hanya melibatkan masyarakat
Melibatkan masyarakat dan pemerintah
Melibatkan masyarakat, pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya
7. Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ?

Tidak ada
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan/upaya peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi) pada program yang diajukan?
Tidak ada
Jika ada :
Dilaksanakan sendiri oleh perusahaan/institusi
Kerjasama dengan pemerintah
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan )
2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan?

Tidak ada
Jika ada :
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) dalam pemberdayaan/perlindungan masyarakat asli/komunitas adat
terpencil/masyarakat adat setempat/kelompok rentan lainnya?
Tidak ada
Jika ada :

39
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis)
pada program yang diajukan?
Tidak ada
Jika ada :
Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal,
serta budaya dan adat istiadat setempat) dalam mencapai keberhasilan program?
Tidak
Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan?
Tidak ada
Jika ada :
Hanya sebatas Brosur/Leaflet
Sebatas Brosur/Leaflet dan Majalah/Buletin
Brosur/Leaflet, Majalah/Buletin dan Website
D. Monitoring dan Evaluasi

1. Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan
konsisten?
Tidak
Jika ya :
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program?
Tidak
Jika ya :
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan seperti perguruan tinggi, LSM dan lembaga
lainnya )
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak
4. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala?

Tidak ada
Jika ada :
Insidentil, sesuai kebutuhan

40
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Periodik (bulanan/triwulan/semester)
Tahunan dan berkelanjutan
5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam bidang HAM?

Tidak
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program?
Tidak
2. Apakah ada pengelolaan program dari dan oleh komunitas sasaran (masyarakat asli/komunitas adat terpencil/masyarakat adat
setempat/kelompok rentan lainnya) yang dilakukan secara mandiri dan berkelanjutan ?
Tidak
Nama contact person peserta ICA 2020 :

Jabatan contact person peserta ICA 2020 :
Alamat contact person peserta ICA 2020 :
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020 :
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020 :
Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp :
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- 1. Pelaksanaan program
masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat 2. Monev
kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite 3. Keberlanjutan
Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di 4. Lainnya (sesuai pertanyaan)
lampirkan/attachment.
ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan pentahapan yang ditetapkan.
Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/institusi Jabatan :
Tanda tangan Tanda tangan
( ) ( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi pengiriman
data melalui Email : sekretariat@cfcd.or.id

41
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 4
FORMULIR 2B
PROGRAM HAK-HAK EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA
I. PROFIL SINGKAT
Meliputi 2 (dua) sub program berkaitan dengan:
Pemberdayaan dan perlindungan hak atas fasilitas pendidikan dan
pembelajaran seumur hidup bagi masyarakat miskin.
Pemberdayaan dan perlindungan hak akses terhadap kebutuhan
dasar sumberdaya (antara lain: akses terhadap sumber daya air,
energi, perbaikan gizi dan pangan) bagi masyarakat miskin.
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun) / interval waktu 2018 s.d. Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi terkait pemenuhan hak-hak ekonomi, sosial dan budaya bagi anggota masyarakat
miskin?
Tidak ada
Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi terkait dalam pelaksanaan pemenuhan program yang diajukan?
Tidak ada
Jika ada :
Program yang diajukan hanya terbatas ekonomi atau sosial atau budaya saja
Program yang diajukan menyentuh ekonomi dan sosial
Program yang diajukan menyentuh ekonomi, sosial dan budaya
B. Perencanaan
1. Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping?
Tidak

2. Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan
lainnya?
Tidak
3. Apakah ada road map/rencana strategis dalam pemenuhan hak-hak ekonomi, sosial dan budaya bagi anggota masyarakat
miskin secara mandiri dan berkelanjutan (exit strategy)?
Tidak ada

42
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Tidak ada
Tidak ada

Tidak
Jika ya :

Tidak ada
C. Pelaksanaan
Tidak ada
Jika ada :

Tidak ada
Jika ada :
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) dalam pemenuhan hak-hak ekonomi, sosial dan budaya bagi anggota
masyarakat miskin ?
Tidak ada
Jika ada :

43
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis)
Tidak ada
Jika ada :
Tidak
Tidak ada
Jika ada :

konsisten?
Tidak
Jika ya :
Tidak

Jika ya :
lainnya )
Tidak

Tidak ada
Jika ada :

44
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam bidang HAM?

Tidak
E. Keberlanjutan
Tidak
2. Apakah ada pengelolaan program dari dan oleh komunitas sasaran (masyarakat asli/komunitas adat terpencil/masyarakat adat
setempat/kelompok rentan lainnya) yang dilakukan secara mandiri dan berkelanjutan ?
Tidak

2. Nama : Telp/Hp :
Mengetahui
( ) ( )
Keterangan :
data melalui Email :sekretariat@cfcd.or.id

45
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 5
FORMULIR 2C
PROGRAM PRINSIP-PRINSIP DAN HAK-HAK DASAR PEKERJA
I. PROFIL SINGKAT
Pemberdayaan dan kebebasan berserikat dan berkumpul
Pemberdayaan dan perlindungan terhadap tenaga kerja dan
kondisi kerja (K3/HSE), zero accident.
Pemberdayaan dan penghapusan pekerja anak/pemberian
kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan
diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor,
subkontraktor dan mitra kerja)
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun) / interval waktu 2018 s.d Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi terkait prinsip-prinsip dan hak-hak dasar pekerja ?
Tidak ada
Apakah ada kebijakan perusahaan/institusi terkait kebebasan berserikat dan berkumpul/perlindungan terhadap tenaga kerja dan
kondisi kerja (K3/HSE)/penghapusan pekerja anak/pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi
terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan subkontraktor) ?
Tidak ada
B. Perencanaan
Tidak
Apakah ada perencanaan program yang bersifat jangka pendek/menengah/panjang terkait kebebasan berserikat dan
berkumpul/perlindungan terhadap tenaga kerja dan kondisi kerja (K3/HSE)/penghapusan pekerja anak/pemberian kesempatan
kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan subkontraktor) ?
Tidak
Jika ya :
Jangka pendek
Jangka pendek dan menengah
Jangka pendek, menengah dan panjang
Apakah ada road map/rencana strategis dalam pemenuhan hak-hak ekonomi, sosial dan budaya bagi anggota masyarakat
miskin secara mandiri dan berkelanjutan (exit strategy)?
Tidak ada

46
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Tidak ada
Tidak ada

Tidak
Jika ya :

Tidak ada
C. Pelaksanaan
Tidak ada
Jika ada :

Tidak ada
Jika ada :
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura/kantor serikat pekerja) terkait kebebasan berserikat dan
kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan
subkontraktor)?
Tidak ada
Jika ada :
4. Apakah ada kegiatan pendampingan terkait kegiatan kebebasan berserikat dan berkumpul/perlindungan terhadap tenaga kerja
dan kondisi kerja (K3/HSE)/penghapusan pekerja anak/pemberian kesempatan kerja kepada penderita cacat/penghapusan
diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan subkontraktor)?
Tidak ada
Jika ada :

47
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Tidak
Tidak ada
Jika ada :

konsisten?
Tidak
Jika ya :
Tidak
Jika ya :
lainnya)
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat dalam peningkatan dan kesadaran HAM pada kegiatan kebebasan berserikat dan
kerja kepada penderita cacat/penghapusan diskriminasi terhadap pekerjaan dan jabatan (termasuk kontraktor dan
subkontraktor)?
Tidak

Tidak ada
Jika ada :
5. Apakah ada penghargaan dalam bidang HAM (zero accident , penghapusan pekerja anak, pemberian kesempatan kerja kepada
penderita cacat, dll) ?
Tidak

48
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
E. Keberlanjutan
Tidak
2. Apakah organisasi serikat pekerja/departemen yang menangani HSE/departemen HRD/dan atau departemen lainnya telah
berjalan secara mandiri dan berkelanjutan ?
Tidak
2. Nama : Telp/Hp :

masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat
kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite 2. Monev
Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di 3. Keberlanjutan
4. Lainnya (sesuai pertanyaan)
Mengetahui
( ) ( )
Keterangan :

49
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 6
FORMULIR 3A
BIDANG LINGKUNGAN
PROGRAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN
(TERMASUK MITIGASI & ADAPTASI PERUBAHAN IKLIM)
I. PROFIL SINGKAT
Pemberdayaan dan penerapan langkah-langkah yang bertujuan
untuk mencegah polusi dan limbah, menggunakan hirarki
pengelolaan sampah, dan memastikan pengelolaan yang dapat
menghindari pencemaran dan limbah (3R), (4R) atau (5R).
Pemberdayaan dan pelibatan masyarakat lokal dalam upaya
pengurangan emisi dan limbah yang terkait risiko kesehatan dan
langkah-langkah mitigasi yang dilakukan.
Pemberdayaan dan pencegahan penggunaan bahan kimia
terlarang.
Pemberdayaan dan Penerapan Prinsip Kesehatan, Keselamatan
Kerja dan Lingkungan Hidup (K3LH) atau HSE Program.
Pemberdayaan dan [enerapan langkah-langkah nyata untuk
mengurangi efek rumah kaca (pengurangan emisi dan transaksi
karbon).
Pemberdayaan dan pengembangan produk, jasa dan teknologi yang
berorientasi pada pengurangan emisi karbon
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/waktu 2018 s.d. Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar organisasi (kebijakan perusahaan/institusi) terkait judul program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
2. Apakah ada kebijakan terkait penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
B. Perencanaan
1. Apakah ada perencanaan program yang bersifat jangka pendek/menengah/panjang sesuai dengan program/kegiatan yang
diajukan ?
Tidak ada

50
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
2. Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit
strategy)?
Tidak ada
Tidak ada
4. Apakah ada analisis risiko sosial atas operasi organisasi (kebijakan perusahaan/institusi) terkait dengan program/kegiatan yang
diajukan ?
Tidak ada
5. Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan (dialog/pertemuan/forum) dalam perencanaan

program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada

Tidak ada
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi/pelatihan) sesuai dengan program/kegiatan yang
diajukan ?
Tidak ada
2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan program/kegiatan yang
diajukan ?
Tidak ada
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) dalam penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan
Tidak ada
4. Apakah ada kegiatan pendampingan (termasuk pengawasan/quality control) dalam melaksanakan program yang diajukan ?
Tidak ada
5. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan ?
Tidak ada

51
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
6. Apakah kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara
berkala dan konsisten ?
Tidak ada
7. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program ?
Tidak ada
8. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program yang diajukan ?
Tidak ada
9. Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala ?

Tidak ada
10. Apakah ada penghargaan yang sudah diperoleh dalam bidang lingkungan ?
Tidak ada
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program ?
Tidak ada
2. Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan
untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ?
Tidak ada

2. Nama : Telp/Hp :
lampiran/attachment.
untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai

52
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Mengetahui
( ) ( )
Keterangan :

53
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 7
FORMULIR 3B
BIDANG LINGKUNGAN
PROGRAM PERLINDUNGAN LINGKUNGAN
(TERMASUK PENGGUNAAN SUMBERDAYA BERKELANJUTAN, KEANEKARAGAMAN HAYATI/BIODIVERSITY
DAN PEMULIHAN HABITAT ALAMI)
I. PROFIL SINGKAT
Meliputi 8 (delapan) sub program berkaitan dengan:
Pemberdayaan dan penggunaan sumber daya yang efisien (energi,
air dan sumber daya lainnya).
Pemberdayaan dan pemanfaatan bahan/sumberdaya daur ulang.
Pemberdayaan dan Pemanfaatan energi terbarukan.
Pemberdayaan dan promosi prinsip pengadaan berkelanjutan

(pengadaan bahan baku berwawasan ramah lingkungan).
Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem dan upaya-upaya

pemulihan di lingkungan wilayah operasi perusahaan.
Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem dan upaya-upaya

pemulihan di luar lingkungan wilayah operasi perusahaan.
Pemberdayaan dan pelestarian ekosistem endemik (unik di daerah

tertentu).
Pemberdayaan dan penerapan pertanian berkelanjutan (organic
farming).
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun) / interval waktu 2018 s.d. Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Apakah ada dasar kebijakan organisasi (kebijakan perusahaan/institusi) terkait judul program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Apakah ada kebijakan terkait penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
B. Perencanaan
diajukan ?
Tidak ada

54
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
strategy) ?
Tidak ada

3. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja ?
Tidak ada

4. Apakah ada analisis risiko sosial atas operasi perusahaan/institusi terkait dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada

5. Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan (dialog/pertemuan/forum) dalam perencanaan
Tidak ada

Tidak ada
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan peningkatan kesadaran (dalam bentuk sosialiasi) sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada

2. Apakah ada kegiatan advokasi dalam penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan program/kegiatan yang
diajukan ?
Tidak ada
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) dalam penerapan langkah-langkah pencapaian tujuan sesuai dengan
Tidak ada

4. Apakah ada kegiatan pendampingan (termasuk pengawasan/quality control) dalam melaksanakan program yang diajukan ?
Tidak ada

5. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan ?
Tidak ada

55
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Apakah kebijakan perusahaan/institusi sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara berkala dan
konsisten ?
Tidak ada
Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan monitoring dan evaluasi program ?
Tidak ada
Apakah program ini sudah memberikan manfaat dalam peningkatan dan kesadaran Lingkungan sesuai dengan
Tidak ada
Apakah ada laporan kegiatan yang diterbitkan secara berkala ?

Tidak ada
Apakah ada penghargaan yang sudah diperoleh dalam bidang lingkungan ?

Tidak ada
E. Keberlanjutan
Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program ?
Tidak ada
Apakah ada unit organisasi dalam struktur organisasi perusahaan/institusi yang menangani program secara berkesinambungan
Tidak ada

2. Nama : Telp/Hp :
kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite
3. Keberlanjutan
Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
lampirkan/attachment. 4. Lainnya (sesuai pertanyaan)

56
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Mengetahui
( ) ( )
Keterangan :

57
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 8
FORMULIR 4A
BIDANG KONSUMEN
PROGRAM KEPUASAN KONSUMEN
(TERMASUK PEMASARAN YANG ADIL, PERLINDUNGAN KESEHATAN DAN KEAMANAN KONSUMEN DAN
KONSUMSI BERKELANJUTAN)
I. PROFIL SINGKAT
Untuk perusahaan meliputi 10 (sepuluh) sub program:
Tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi produk.
Penyediaan produk dan jasa yang aman bagi pengguna dan
lingkungan hidup.
Layanan kompensasi kerugian konsumen.
Layanan purna jual produk.
Sistem dan prosedur dalam penanganan keluhan konsumen
(misalnya adanya call center/pusat pengaduan).
Penyelesaian sengketa dan/atau keluhan konsumen
(mengembalikan/mengganti produk yang tidak sesuai dengan
kualitas/keutuhan yang dijanjikan).
Garansi produk sebagai jaminan kualitas produk.
Indeks Kepuasan Pelanggan/Konsumen.
Promosi pendidikan konsumen untuk memahami dampak atas
produk dan jasa yang dipilihnya.
Produk dan layanan yang berwawasan ramah lingkungan
(misalnya produk dan kemasan yang dapat dipakai kembali atau
didaur ulang).
Untuk non perusahaan meliputi 5 (lima) sub program:
Tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi layanan kegiatan.
Penyediaan jasa/layanan kegiatan yang berwawasan lingkungan.
Sistem dan prosedur dalam penanganan pengaduan/keluhan
komunitas sasaran.
Penyelesaian sengketa dan/atau keluhan komunitas sasaran.
Garansi dan jaminan kualitas layanan prgram lembaga/institusi
terhadap komunitas sasaran.

II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) dalam kegiatan pelibatan stakeholder sesuai dengan judul
Tidak ada

58
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
2. Apakah ada dasar kebijakan terkait tatalaksana keterbukaan dan akurasi informasi produk/jasa layanan sesuai program/kegiatan
yang diajukan ?
Tidak ada
3. Apakah ada dasar kebijakan terkait penyediaan produk/jasa layanan yang aman bagi pengguna/komunitas/pelanggan/komunitas
sasaran dan lingkungan hidup sesuai program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
4. Apakah ada dasar kebijakan terkait layanan kompensasi kerugian konsumen/layanan purna jual produk/komunitas sasaran
sesuai program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
5. Apakah ada dasar kebijakan terkait sistem dan prosedur dalam penanganan keluhan konsumen/pelanggan/komunitas sasaran
sesuai program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
6. Apakah ada dasar kebijakan terkait penyelesaian sengketa dan atau keluhan konsumen/pelanggan/komunitas sasaran sesuai
Tidak ada
7. Apakah ada dasar kebijakan terkait garansi produk/Jasa layanan sebagai jaminan kualitas produk/jasa layanan sesuai
Tidak ada
8. Apakah ada dasar kebijakan terkait promosi pendidikan konsumen/jasa layanan untuk memahami dampak atas produk/jasa
layanan sesuai program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
9. Apakah ada dasar kebijakan terkait produk/kasa yang berwawasan ramah lingkungan sesuai program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
B. Perencanaan
1. Apakah perencanaan program/kegiatan yang diajukan dilakukan berdasarkan hasil social/stakeholder mapping ?
Tidak ada

59
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
2. Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan kunsumen/komunitas sasaran/pemangku kepentingan

lainnya?
Tidak ada
3. Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan ?

Tidak ada
4. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja
Tidak ada
5. Apakah ada analisis risiko keamanan produk/jasa layanan sesuai dengan program yang diajukan ?
Tidak ada
6. Apakah oeganissi (perusahaan/institusi) melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping
(dialog/pertemuan/forum/FGD) dalam perencanaan program ?
Tidak ada

Tidak ada
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan peningkatan kesadaran (edukasi konsumen/komunitas sasaran) sesuai dengan program/kegiatan
yang diajukan ?
Tidak ada
2. Apakah ada kegiatan penanganan keluhan konsumen/komunitas sasaran sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (pusat layanan/pengaduan) sesuai dengan program yang diajukan ?
Tidak ada
4. Apakah ada penyediaan bantuan teknis (technical support) terkait dengan kepuasan pelanggan/komumitas sasaran sesuai
dengan program yang diajukan ?
Tidak ada

60
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
5. Apakah ada sertifikiasi produk/jasa Lyananan (quality assurance) sesuai dengan program yang diajukan ?
Tidak ada
6. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses konsumen/publik/komunitas sasran pada
program yang diajukan ?
Tidak ada
1. Apakah kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) sesuai dengan program yang diajukan melakukan evaluasi program secara
berkala dan konsisten ?
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
5. Apakah ada penghargaan yang sudah diperoleh dalam bidang kepuasan konsumen/Jasa layanan ?
Tidak ada
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya keberlanjutan program ?
Tidak ada
dan keberlanjutan ?
Tidak ada

61
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Nama contact person peserta ICA 2020

Jabatan contact person peserta ICA 2020
Alamat contact person peserta ICA 2020
Telepon/Fax contact person peserta ICA 2020
HP/e-mail contact person peserta ICA 2020
2. Nama : Telp/Hp :
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing- Pelaksanaan program
masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat Monev
kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Keberlanjutan
Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di Lainnya (sesuai pertanyaan)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perusahaan/institusi/Perseorangan (coret yang tidak diperlukan)
Mengetahui
( ) ( )
Keterangan :

62
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 9
FORMULIR 4B
BIDANG KONSUMEN
PROGRAM PERLINDUNGAN DATA DAN KERAHASIAAN KONSUMEN
I. PROFIL SINGKAT
Untuk perusahaan meliputi 4 (empat) sub program:
 Membatasi penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern
(tidak menyebarkan data konsumen untuk kepentingan
komersial perusahaan lain).
 Tidak menggunakan data konsumen tanpa izin/persetujuan

terlebih dahulu untuk kepentingan cross selling (penjualan
produk lainnya).
 Tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya

menggunakan personal data untuk tujuan selain yang ditentukan
kecuali dengan informed consent dan sukarela dari para
konsumen atau bila diperlukan oleh hukum.
 Memberikan hak kepada konsumen untuk memverifikasi validitas
data konsumen dan pemberian hak untuk
memperbaiki/menghapus data tersebut (misalnya hak untuk
memverifikasi kebenaran daftar hitam Bank Indonesia atau
tunggakan pada bank atau perusahaan lain).
Untuk non perusahaan meliputi 3 (tiga) sub program:
 Membatasi penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern
(tidak menyebarkan data komunitas sasaran untuk kepentingan
komersial lembaga/institusi).
 Tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya
menggunakan personal data untuk tujuan selain yang
ditentukan kecuali dengan informed consent dan sukarela dari
para komunitas sasaran atau bila diperlukan oleh hukum.
 Memberikan hak kepada komunitas sasaran untuk memverifikasi
validitas data komunitas sasaran dan pemberian hak untuk
memperbaiki/menghapus data tersebut (misalnya program
raskin, PNPM, BLT, pencapaian MDG‟s toward SDGs dan
program penanggulangan kemiskinan lainnya).
Desa (beberapa desa) :
Kecamatan (beberapa Kecamatan) :
Kab/Kota (beberapa kab/kota) :
Provinsi (beberapa Provinsi) :
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun)/interval waktu 2018 s.d. Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) terkait perlindungan data dan kerahasiaan
konsumen/pelanggan/komunitas sasaran sesuai judul program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada

63
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Apakah ada dasar kebijakan terkait pembatasan penggunaan data pribadi untuk kepentingan intern (tidak menyebarkan data
konsumen/pelanggan/akomunitas sasaran untuk kepentingan perusahaan/institusi lain) sesuai judul program/kegiatan yang
diajukan ?
Tidak ada
Apakah ada dasar kebijakan terkait tidak menggunakan data konsumen tanpa izin/persetujuan terlebih dahulu untuk kepentingan
cross selling (penjualan produk lainnya/layanan jasa lainnya) sesuai judul program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
Apakah ada dasar kebijakan terkait tidak mengungkapkan, menyediakan atau sebaliknya menggunakan personal data untuk
tujuan selain yang ditentukan kecuali dengan informed consent dan sukarela dari para konsumen atau bila diperlukan oleh hukum
sesuai judul program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
Apakah ada dasar kebijakan terkait memberikan hak kepada konsumen/komunitas sssaran untuk memverifikasi validitas data
konsumen/pelanggan/komunitas sasaran dan pemberian hak untuk memperbaiki/menghapus data tersebut sesuai judul
Tidak ada
B. Perencanaan
diajukan ?
Tidak ada
2. Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan ?

Tidak ada
3. Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja ?
Tidak ada
4. Apakah ada analisis risiko atas penggunaan dan perlindungan data sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
5. Apakah organisasi (perusahaan/institusi) melibatkan pemangku kepentingan (dialog/pertemuan/forum) dalam perencanaan

Tidak ada

64
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Tidak ada
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan peningkatan kesadaran (edukasi perlindungan data dan kerahasiaan
konsumen/pelanggan/komunitas sasaran) sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan ?
Tidak ada
2. Apakah ada kegiatan penanganan keluhan perlindungan data dan kerahasiaan konsumen/pelanggan/komunitas
sasaran sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (pusat layanan/pengaduan) sesuai dengan program yang diajukan ?
Tidak ada
4. Apakah ada kegiatan memverifikasi keabsahan (validitas) data konsumen/pelanggan/komunitas sasaran) dan pemberian hak
untuk memperbaiki/menghapus data yang merugikan konsumen/pelanggan/komunitas sasaran sesuai dengan program/kegiatan
yang diajukan ?
Tidak ada
1. Apakah kebijakan organisasi (perusahaan/institusi) terkait dengan program yang diajukan dilakukan evaluasi secara konsisten?
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
5. Apakah ada penghargaan yang pernah diperoleh dalam bidang perlindungan data dan kerahasiaan konsumen ?
Tidak ada

65
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
E. Keberlanjutan
1. Apakah ada SOP yang mendukung/memastikan adanya kesinambungun program ?
Tidak ada
2. Apakah ada kerjasama dengan pihak ketiga dalam bidang perlindungan data dan kerahasiaan konsumen/pelanggan/komunitas
sasaran secara berkelanjutan ?
Tidak ada

2. Nama : Telp/Hp :
attachment.
Mengetahui
( ) ( )
Keterangan :

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 10
FORMULIR 5A
PROGRAM PENDIDIKAN DAN BUDAYA
I. PROFIL SINGKAT
Meliputi 6 (enam) sub program berkaitan dengan :
 Pemberdayaan dan promosi peningkatan kualitas dan akses

pendidikan serta peningkatan pengetahuan lokal dan
pemberantasan buta huruf.
 Pemberdayaan program beasiswa khusus bagi kelompok rentan.
 Pemberdayaan dan program sekolahku hijau berbudaya
lingkungan.
 Pemberdayaan wajib belajar/Pendidikan Alternatif.
 Pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat termasuk
aparat pemerintah lokal (misalnya di bidang HAM, kesadaran
bernegara dan lain-lain).
 Pemberdayaan dan pelestarian budaya lokal berupa lembaga dan
adat masyarakat, kearifan lokal, teknologi/keterampilan
tradisional, dan situs budaya di lingkungan wilayah operasi
Perusahaan/institusi.
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
1. Apakah ada dasar kebijakan perusahaan/institusi dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai
dengan judul program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
2. Apakah ada dasar penentuan prioritas program/kegiatan yang diajukan?

Tidak ada
Jika ada :
Berdasarkan kebijakan perusahaan tanpa melalui social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan dan social/stakeholder mapping,
Berdasarkan kebijakan perusahaan, social/stakeholder mapping dan harapan pemangku kepentingan,
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program pendidikan dan budaya dengan pemerintah/swasta dalam
kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan tertulis dalam
MoU/MoA ?
Tidak ada

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
B. Perencanaan
Tidak
2. Apakah program/kegiatan social/stakeholder mapping melibatkan masyarakat/komunitas sasaran/pemangku kepentingan

lainnya?
Tidak
strategy)?
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak
Jika ya :

Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document.
C. Pelaksanaan
Tidak ada
Ada, Terlampir/Attachment Document..
Jika ada :

Tidak ada
Jika ada :

68
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (in kind/natura) sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak ada
Jika ada :
4. Apakah ada kegiatan pendampingan (peran fasilitatif, peran kependidikan, peran keperwakilan dan peran teknis)
Tidak ada
Jika ada :
Kerjasama dengan Konsultan/perguruan tinggi/LSM/Assosiasi
5. Apakah dalam pelaksanaan program memperhatikan nilai-nilai kearifan lokal (sesuai dengan sumberdaya dan keahlian lokal,
Tidak
Ya, Terlampir/Attachment Document..
6. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat pada program yang diajukan?
Tidak ada
Jika ada :

konsisten?
Tidak
Jika ya :
Tidak
Jika ya :
lainnya )
Tidak

69
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Tidak ada
Jika ada :
5. Apakah perusahaan/institusi pernah mendapatkan penghargaan dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat (seperti : GKPM
Awards, dan CSR Awards dan atau penghargaan lainnya)?
Tidak
E. Keberlanjutan
Tidak
untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program?
Tidak

Nama contact person penerima manfaat program 1. Nama : Telp/Hp
2. Nama : Telp/Hp

( ) ( )
Keterangan :

70
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 11
FORMULIR 5B
PROGRAM PENCIPTAAN LAPANGAN KERJA DAN PENINGKATAN KETERAMPILAN
I. PROFIL SINGKAT
Meliputi 4 (empat) sub program berkaitan dengan :
 Pemberdayaan dan penciptaan lapangan kerja baru termasuk
penanggulangan kemiskinan (pemberdayaan Usaha Mikro Rumah
Tangga Miskin, pemberdayaan Usaha Kecil dan Menengah,
pemberdayaan Kelompok Usaha Bersama/KSM/KUM/KEMAS/KUN,
Integrated Farming System, dan ketahanan pangan (difersifikasi
dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari sumber pangan).
 Pemberdayaan dan penerapan teknologi yang tetap akomodatif
terhadap penggunaan tenaga kerja (padat karya) termasuk daur
ulang.
 Pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat (termasuk
kelompok rentan) dalam pengembangan keterampilan dan
sertifikasinya, termasuk program magang.
 Pemberdayaan Pengusaha Lokal (Local Business Development)
dalam rangka berbagi penciptaan nilai tambah (creating share
value) dalam rantai nilai (value chain) operasi/bisnis perusahaan
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Tidak ada

Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama yang dituangkan dalam Mou/MoA/Kontrak untuk program penciptaan lapangan kerja
dan peningkatan keterampilan dengan pemerintah/swasta dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat
sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan?
Tidak ada
B. Perencanaan

71
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Tidak
Ya, Jelaskan secara ringkas

lainnya?
Tidak
Apakah ada road map/rencana strategis program yang diajukan dalam mencapai kemandirian dan berkelanjutan (exit
strategy)?
Tidak ada
Apakah ada kerangka logis program yang diajukan (input, output, dan impact) dalam desain perencanaan dan program kerja?
Tidak ada
Apakah ada analisis manfaat dan risiko sosial atas keberlangsungan operasi perusahaan/institusi dalam perencanaan
Tidak ada
Apakah perusahaan/institusi melibatkan pemangku kepentingan dalam kegiatan social/stakeholder mapping

Tidak
Jika ya :
Alasan/Jelaskan :
Apakah ada indikator keberhasilan program yang diajukan ?
Tidak ada
C. Pelaksanaan
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
Tidak ada
Jika ada :
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (misalnya : modal kerja, pelatihan, kemasan, dan pemasaran) sesuai dengan program
yang diajukan?
Tidak ada
Jika ada :

72
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Alasan/Jelaskan :
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
Tidak
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :

konsisten?
Tidak
Jika ya :
Alasan/Jelaskan :
Tidak
Jika ya :
lainnya )
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat bagi komunitas sasaran (masyarakat miskin/pengusaha lokal/pengangguran)
sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak

Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :

73
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Tidak
E. Keberlanjutan
Tidak
Tidak
3. Apakah kelompok/koperasi/CV/PT yang menjadi mitra/rekanan dalam penciptaan lapangan kerja dan peningkatan keterampilan
telah dikelola secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program ?
Tidak

2. Nama : Telp/Hp :
Mengetahui
( ) ( )
Keterangan :

74
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 12
FORMULIR 5C
PROGRAM PENINGKATAN PENDAPATAN DAN KEKAYAAN
I. PROFIL SINGKAT
 Pemberdayaan dan peningkatan pendapatan masyarakat yang

berkelanjutan.
 Pemberdayaan kemitraan Usaha Kecil dan Menengah/UKM
 Pemberdayaan dan Peningkatan kapasitas masyarakat (pemasok

lokal), termasuk dalam hal ketaatan terhadap hukum/peraturan.
 Pemberdayaan dan pelatihan persiapan pensiun bagi karyawan

(Purna Bakti).
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Tidak ada

Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program peningkatan pendapatan dan kekayaan dengan
pemerintah/swasta dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang
diajukan tertulis dalam MoU/MoA ?
Tidak ada
B. Perencanaan
Tidak

75
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

lainnya?
Tidak
strategy)?
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak
Jika ya :
Alasan/Jelaskan :
Tidak ada
C. Pelaksanaan
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
Tidak ada
Jika ada :

76
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Alasan/Jelaskan :
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
Tidak
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :

konsisten?
Tidak
Jika ya :
Tidak
Jika ya :
lainnya )
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat dalam peningkatan pendapatan dan kekayaan sesuai dengan program yang
diajukan?
Tidak
Jika ya :
Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran.
Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran dan menurunnya tingkat kesakitan kelompok sasaran.
Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran, menurunnya tingkat kesakitan kelompok sasaran dan naiknya tingkat
kesehatan kelompok sasaran.
Alasan/Jelaskan :
Tidak ada
Jika ada :

77
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Tidak
E. Keberlanjutan
Tidak
Tidak

2. Nama : Telp/Hp :
kunjungan lapangan dan diserahkan kepada Komite Monev
Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di Keberlanjutan
Lainnya (sesuai pertanyaan)
Mengetahui
( ) ( )
Keterangan :

78
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 13
FORMULIR 5D
PROGRAM PENGEMBANGAN DAN AKSES ATAS TEKNOLOGI
I. PROFIL SINGKAT
 Pemberdayaan dan penerapan dan pengembangan teknologi tepat
guna/inovatif dan berbiaya murah yang dapat membantu
memecahkan isu sosial dan lingkungan di komunitas lokal
(misalnya teknologi : biogas, pengasapan, pengolahan sampah,
dll)
 Pemberdayaan dan pengembangan potensi dan pengetahuan
masyarakat di bidang teknologi tradisional (misalnya teknologi :
mikro hydro, pengemasan, produksi, efisiensi energi, pembekuan
latex, teknologi pasca panen)
 Pemberdayaan dan peningkatan pengetahuan masyarakat di
bidang teknologi termasuk transfer teknologi serta fasilitasi
sertifikat dan lisensinya (misalnya : memberi kemudahan akses
dalam pemberian lisensi teknologi, membantu masyarakat dalam
memperoleh hak paten dan merk)
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Tidak ada

Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program pengembangan dan akses atas teknologi dengan
pemerintah/swasta dalam kegiatan pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang
diajukan tertulis dalam MoU/MoA ?
Tidak ada
B. Perencanaan

79
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Tidak

lainnya?
Tidak
strategy)?
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak
Jika ya :
Alasan/Jelaskan :
Tidak ada
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan keterampilan dan pelatihan sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
2. Apakah ada kegiatan tranformasi teknologi tradisonal menjadi teknologi tepat guna/inovatif sesuai dengan program yang
diajukan?
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada upaya pembukaan akses dalam fasilitasi mendapatkan lisensi teknologi yang telah berkembang dimasyarakat
sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak ada

80
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Jika ada :
4. Apakah ada kegiatan fasilitasi (misalnya: bantuan protoKategori teknologi yang dapat direplikasi) sesuai dengan
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
5. Apakah ada kegiatan pendampingan/technical support dalam program yang diajukan ?
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
Tidak
Tidak ada
Jika ada :

konsisten?
Tidak
Jika ya :
Alasan/Jelaskan :
Tidak
Jika ya :
lainnya )
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dampak positif terhadap pemberantasan kemiskinan dan kelaparan dari program yang diajukan?
Tidak

Tidak ada
Jika ada :

81
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Alasan/Jelaskan :
Tidak
E. Keberlanjutan
Tidak Ada
untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan program?
Tidak Ada
3. Apakah ada lembaga mitra yang menjadi pendamping dalam penciptaan pengembangan dan akses atas teknologi serta
duplikasi teknologi yang dilakukan oleh masyarakat secara berkesinambungan untuk mendukung kemandirian dan keberlanjutan
program?
Tidak

2. Nama : Telp/Hp :
Mengetahui
( ) ( )
Keterangan :

82
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 14
FORMULIR 5E
PROGRAM KESEHATAN
I. PROFIL SINGKAT
Meliputi 7 (tujuh) sub program berkaitan dengan:
 Pemberdayaan dan menjamin kesehatan karyawan dan
masyarakat lingkungan dalam proses produksi/layanan
 Pemberdayaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) baik di
lingkungan internal perusahaan maupun masyarakat termasuk
olahraga dan gizi yang baik (termasuk gizi anak), deteksi dini
penyakit, meningkatkan kesadaran mengenai metode kontrasepsi
dan mengurangi konsumsi terhadap produk dan zat yang
tidak sehat
 Pemberdayaan dan kampanye kesadaran komunitas tentang
ancaman kesehatan dan penyakit serius (major diseases)
serta pemberantasan dan pencegahan penyakit seperti HIV /
AIDS, kanker, jantung, malaria, TBC dan obesitas
 Pemberdayaan dan mendukung akses yang berlaku dalam jangka
panjang dan bersifat universal terhadap pelayanan kesehatan
esensial dan air bersih serta sanitasi yang layak sebagai sarana
untuk mencegah penyakit
 Pemberdayaan dan penyelenggaraan rumah sehat layak huni dan
sanitasi lingkungan
 Pemberdayaan dan program katarak/kesehatan mata dan bibir
sumbing.
 Pemberdayaan kader kesehatan masyarakat untuk kegiatan
pengembangan masyarakat (Dokter, Bidan, Kader Posyandu,
Mantri, Kader Gizi, Kader Kesehatan lainnya).
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Tidak ada

Tidak ada
Jika ada :

83
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program kesehatan dengan pemerintah/swasta sesuai dengan
program/kegiatan yang diajukan (dalam bentuk MoU/MoA)?
Tidak ada
Ada, Jelaskan secara ringkas
B. Perencanaan
Tidak

lainnya?
Tidak
strategy)?
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak
Jika ya :
Alasan/Jelaskan :
Tidak ada
C. Pelaksanaan
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
Tidak ada

84
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Jika ada :
3. Apakah ada kegiatan fasilitasi (natura, misalnya dalam bentuk obat, alat kontrasepsi, dsb) pada program yang diajukan?
Tidak ada
Jika ada :
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
Tidak
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :

konsisten?
Tidak
Jika ya :
Alasan/Jelaskan :
2. Apakah pemangku kepentingan dilibatkan dalam kegiatan evaluasi dan monitoring program?
Tidak
Jika ya :
lainnya )
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat sesuai dengan program kesehatan yang diajukan?
Tidak
Jika ya :
Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran.
Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran dan menurunnya tingkat kesakitan kelompok sasaran.
Meningkatnya kesadaran kesehatan kelompok sasaran, menurunnya tingkat kesakitan kelompok sasaran dan naiknya tingkat
kesehatan kelompok sasaran.
Alasan/Jelaskan :
Tidak ada
Jika ada :

85
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Alasan/Jelaskan :
Tidak
E. Keberlanjutan
Tidak
Tidak

2. Nama : Telp/Hp :
Mengetahui
( ) ( )
Keterangan :

86
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 15
FORMULIR 5F
PROGRAM INVESTASI SOSIAL
(INFRASTRUKTUR)
I. PROFIL SINGKAT
Meliputi 5 (lima) sub program berkaitan dengan:
 Pemberdayaan dan pembangunan infrastruktur pendukung
kegiatan pendidikan (Seperti ; PAUD, Sekolah/Pesantren, Balai
latihan kerja, Perpustakaan Desa dan sejenisnya).
kegiatan kesehatan (Seperti ; Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas,
Pustu, Rumah Bidan, Posyandu, perbaikan sanitasi lingkungan,
instalasi air minum, rumah sehat layak huni dan sejenisnya).
kegiatan ekonomi (Seperti ; jembatan, irigasi, pasar tradisonal,
listrik pedesaan dan sejenisnya).
 Pemberdayaan dan program sekolahku hijau berbudaya lingkungan.
kegiatan sosial dan budaya (Seperti ; Kantor Desa, Balai
pertemuan, Sarana prasarana olahraga, Pembangunan
Masjid/Gereja/Klenteng, Sanggar Seni dan Budaya/Kepramukaan,
Panti Sosial dan sejenisnya).
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Tidak ada

Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program infrastruktur dengan pemerintah/swasta dalam kegiatan
pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan tertulis dalam MoU/MoA ?
Tidak ada

87
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
B. Perencanaan
Tidak
lainnya?
Tidak
strategy)?
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak
Jika ya :
Tidak ada
C. Pelaksanaan
Apakah ada kegiatan kampanye pemanfaatan sarana prasarana investasi sosial yang dibangun atau di rehabilitasi sesuai
Tidak ada
Jika ada :
Kerjasama dengan pemerintah dan pemangku kepentingan lainnya (sebutkan
Alasan/Jelaskan :
Apakah setiap pembangunan infrastruktur sesuai dengan program yang diajukan dilakukan dengan outsourcing/
pengadaan lokal/sinergi?
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
Apakah ada kegiatan advokasi dalam program yang diajukan?
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :

88
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Tidak ada
Jika ada :
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
Tidak
7. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat sesuai dengan program yang
diajukan?
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :

konsisten?
Tidak
Jika ya :
Alasan/Jelaskan :
Tidak
Jika ya :
lainnya )
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat dan dampak positif sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :

89
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Tidak
E. Keberlanjutan
Tidak
Tidak
3. Apakah ada upaya untuk melibatkan komunitas sasaran dalam mengorganisir diri untuk melakukan pengelolaan,
pemeliharaan/perawatan secara berkesinambungan dan berkelanjutan?
Tidak

2. Nama : Telp/Hp
Mengetahui
( ) ( )
Keterangan :

90
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 16 A
FORMULIR 5G
(Daftar Isian/Assesment Tools) Nominasi Penerima Indonesian CSR Awards 2020

PROGRAM INVESTASI SOSIAL
(KELEMBAGAAN SOSIAL EKONOMI)
I. PROFIL SINGKAT
 Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan
wadah/kelembagaan sosial masyarakat dalam peningkatan
kapasitas seperti Lembaga Konsultasi Keluarga Kesejahteraan
Sosial, Yayasan (Foundation), Lembaga Pendidikan, Lembaga
Kepelatihan, Lembaga Kesehatan, Lembaga Sosial Budaya
Masyarakat dan Lembaga Sosial/Forum sejenis lainnya yang
bertujuan untuk kegiatan pengembangan masyarakat.
 Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan kelembagaan
ekonomi dan keungan seperti : Lembaga Koperasi/Lembaga
Keuangan non Bank, Lembaga Keuangan Masyarakat
(LKM)/BMT/Kelompok Simpan Pinjam/atau nama generik lainnya
yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan masyarakat
termasuk masyarakat miskin dan
 Pemberdayaan dan pengembangan/penguatan kelompok usaha
masyarakat seperti: Kelompok Swadaya Masyarakat
(KSM)/Kelompok Usaha Bersama (KUBE)/Kelompok Usaha Mandiri
(KUM)/Kelompok Masyarakat (KEMAS) dan atau nama generik
lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan
anggotanya termasuk masyarakat miskin yang bergabung dalam
Kelompok
3. Tahun Pelaksanaan (minimal sudah berjalan 2 tahun) / interval waktu 2018 s.d Juni 2020
II. PENILAIAN
A. Kebijakan
Tidak ada

Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
3. Apakah ada dasar kebijakan kerjasama dalam penanganan program infrastruktur dengan pemerintah/swasta dalam kegiatan
pelibatan masyarakat dan pengembangan masyarakat sesuai dengan program/kegiatan yang diajukan tertulis dalam MoU/MoA ?

91
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Tidak ada
B. Perencanaan
Tidak

lainnya?
Tidak
strategy)?
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak
Jika ya :
Alasan/Jelaskan :
Tidak ada
C. Pelaksanaan
1. Apakah ada kegiatan kampanye pemanfaatan sarana prasarana investasi sosial yang dibangun atau di rehabilitasi sesuai
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
2. Apakah setiap pembangunan infrastruktur sesuai dengan program yang diajukan dilakukan dengan outsourcing/
pengadaan lokal/sinergi?
Tidak ada
Jika ada :

92
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Alasan/Jelaskan :
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
Tidak ada
Jika ada :
Tidak ada
Jika ada :
Alasan/Jelaskan :
Tidak
7. Apakah ada media sosialisasi (diseminasi) dan informasi yang mudah diakses masyarakat sesuai dengan program yang
diajukan?
Tidak ada
Jika ada :

konsisten?
Tidak
Jika ya :
Alasan/Jelaskan :
Tidak
Jika ya :
lainnya )
3. Apakah program ini sudah memberikan manfaat dan dampak positif sesuai dengan program yang diajukan?
Tidak

Tidak ada
Jika ada :

93
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Tidak
E. Keberlanjutan
Tidak
Tidak
3. Apakah ada upaya untuk melibatkan komunitas sasaran dalam mengorganisir diri untuk melakukan pengelolaan,
pemeliharaan/perawatan secara berkesinambungan dan berkelanjutan?
Tidak

2. Nama : Telp/Hp :
Mengetahui
( ) ( )
Keterangan :

94
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 16 B
FORMULIR 5G
PROGRAM INVESTASI SOSIAL UNTUK KELEMBAGAAN EKONOMI
(Lembaga Keuangan Masyarakat (Mikro)/Koperasi/BMT/KSP atau nama generik lainnya yang Diajukan)
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan
Meliputi tindakan/kegiatan yang antara lain berkaitan dengan:
Pembangunan dan pengembangan/penguatan kelembagaan ekonomi seperti : Lembaga Koperasi/Lembaga Keuangan non Bank,
Lembaga Keuangan Masyarakat (LKM)/BMT/Kelompok Simpan Pinjam/atau nama generik lainnya yang bertujuan untuk
meningkatkan pendapatan masyarakat termasuk masyarakat miskin.
2. Nama LKM/LKNB :
3. Dasar kebijakan tindakan/kegiatan :
(Tidak lebih dari 1000 suku kata)
4. Tertulis dalam Renstra CSR/SR Ya
Tidak
5. Renstra CSR/SR terintegrasi dengan Ya
Program Pemerintah nasional/lokal
Tidak
6. Tahun Pembentukan/Berdiri :
7. Tempat Kedudukan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
8. Keberadaan LKM/LKNB : Diakui/Belum ada pengakuan dari pemerintah
Dibentuk oleh :
Pemerintah
Masyarakat
Perusahaan
Dinas/Instansi terkait (sebutkan)
9. Nama Pengurus/Pengelola LKM/LKNB : Ketua :

Sekretaris :
Bendahara :
10. Jumlah Karyawan/Petugas : Orang
11. Jumlah Anggota/Nasabah/Komunitas : Laki-laki: Orang Perempuan: Orang
sasaran
12. Jumlah Anggota/Nasabah/Komunitas : Orang
sasaran yang sudah difasilitasi
13. AD/ART LKM/LKNB : Ada
Tidak Ada
14. SOP LKM/LKNB : Ada
Tidak Ada
15. Lingkup Layanan LKM/LKNB 1.
2.
3.
4.
5. , dst.

95
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
II. Penilaian LKM/LKNB(data yang digunakan laporan tahun 2018 s/d Juni 2020).
1. Sumber Modal ;
Modal usaha mandiri
Tabungan Anggota
Bantuan dari perusahaan
Bantuan Pemerintah
Pinjaman/hibah dari Bank
Pihak ketiga/lainnya
2. Rasio permodalan data Keuangan per 31 Desember 2017, 2018 dan 31 Desember 2019
2.1. Capital/Permodalan
POSISI
Komponen
31 Des 2018 31 Des 2019 Juni 2020
Kas
Bank
Pinjaman/Pembiayaan/Kredit
Net Fix Assets
Asset Lainnya
Kekayaan / Equity
Laba Rugi Tahun Berjalan
Rasio Resiko Pinjaman Bermasalah Terhadap Pinjaman Yang Diberikan
POSISI
Komponen
31 Des 2018 31 Des 2019 Juni 2020
2.2. Aset / Pengelolaan Kekayaan
PINJAMAN LANCAR
LKM/LKNB
KOLLEKTIBILITI 1 = 1-30 DAYS
KOLLEKTIBILITI 4 = > 180 DAYS
Pengelolaan Manajemen LKM
Komponen
Manajemen Umum
Transparansi
Hanya diketahui kalangan pengurus dan pengelola
Hanya diketahui kalangan pengurus dan nasabah/anggota
Dapat diketahui masyarakat secara luas
Terbuka kepada semua pemangku kepentingan untuk memperoleh informasi
perkembangan Koperasi/KSP
Akuntability
Dilakukan audit sesuai dengan kebutuhan oleh auditor internal/pengurus
Dilakukan audit secara teratur oleh auditor internal/pengurus
Dilakukan audit sesuai dengan kebutuhan oleh auditor independen
Dilakukan audit secara teratur oleh auditor independen
Tidak pernah dilakukan audit atau pemeriksaaan keuangan.
2.3. Manajemen Responsibility
Pelayanan kepada masyarakat umum
Pelayanan kepada nasabah/anggota
Pelayanan kepada usaha mikro, kecil dan menengah
Pelayanan kepada usaha rumah tangga miskin dan usaha kesempatan kerja
Independensitas
Kemitraan
Kesetaraan
Adil
Penghargaan terhadap Hak-Hak Asasi Manusia
Fairness
Pelayanan bertumpu adanya jaminan resiko usaha
Pelayanan bertumpu kepada jaminan keberlanjutan usaha
Pelayanan bertumpu kepada masyarakat miskin dan pengangguran
Pelayanan berbasis non diskriminatif (tidak membedakan agama, suku, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan dll)

96
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Manajemen Resiko
SOP/ Standard Operating Prosedure
Ada
Tidak Ada
MIS/ Management Information System
Ada
Tidak Ada
Internal Control
Ada
Tidak Ada
Kepatutan
Aturan Batas Pemberian Pembiayaan
Ada
Tidak Ada
Aturan Mengenai Nasabah/ Anggota
Ada
Tidak Ada
Aturan Penerima Pemetik Manfaat/ Kelompok Sasara
Ada
Tidak Ada
2.4. Earnings (Rentabilitas/ Kemampuan Menghasilkan Pendapatan dan Efisiensi Operasional
kemampuan Menghasilkan
POSISI
pendapatan) Komponen
31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019
LABA SEBELUM PAJAK
RATA-RATA ASET 31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019

POSISI AWAL TAHUN
POSISI AKHIR TAHUN
RATA-RATA PINJAMAN 31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019

POSISI AWAL TAHUN
POSISI AKHIR TAHUN
2.5. Liquiditas (Kemampuan Kemampuan memenuhi kewajiban segera
Memenuhi Kewajiban Segera)
POSISI
Komponen
31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019
KAS
BANK
KEWAJIBAN LANCAR
2.6. Layanan Sebaran Layanan Berdasarkan Tritorial
Ada
Tidak Ada
2.7. Keberlanjutan 1. Dana Hibah/mitra dari perusahaan telah berkembang dan dikelola secara mandiri
Ada
Tidak Ada
2. Dana Hibah dan pemerintah telah berkembang & dikelola secara mandiri
Ada
Tidak Ada
97
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
2. Nama : Telp/Hp
Sediakan dokumen pendukung yang relevan untuk masing-

masing jawaban untuk kepentingan verifikasi saat Pelaksanaan program
Penilai ICA 2020 selain dokumen yang sudah di
lampirkan/attachment. Keberlanjutan
4. Lainnya (sesuai pertanyaan)
( ) ( )
Keterangan :

98
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 16 C
FORMULIR 5G
LEMBAGA EKONOMI NON KEUANGAN
(KSM, KUBE, KUM, KEMAS dan Nama Generik Lainnya)
I. PROFIL SINGKAT
1. Kategori Program yang diajukan
Meliputi tindakan/kegiatan yang antara lain berkaitan dengan:
Pembangunan dan pengembangan/penguatan kelompok usaha masyarakat seperti: Kelompok Swadaya Masyarakat
(KSM)/Kelompok Usaha Bersama (KUBE)/Kelompok Usaha Mandiri (KUM)/Kelompok Masyarakat (KEMAS) dan atau nama generik
lainnya yang bertujuan untuk meningkatkan pendapatan anggotanya termasuk masyarakat miskin yang bergabung dalam
kelompok.
2. Nama Kelompok :
3. Dasar kebijakan tindakan/kegiatan :

(Tidak lebih dari 1000 suku kata)
4. Tertulis dalam Renstra CSR/SR Ya
Tidak
5. Renstra CSR/SR terintegrasi dengan Ya

Program Pemerintah nasional/lokal
Tidak
6. Tahun Pembentukan/Berdiri :
7. Tempat Kedudukan : Desa/Kelurahan :

Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
8. Keberadaan Kelompok : Diakui/Belum ada pengakuan dari pemerintah
Dibentuk oleh :
Pemerintah
Masyarakat
Perusahaan
Dinas/Instansi terkait (sebutkan)
9. Nama Pengurus kelompok : Ketua :

Sekretaris :
Bendahara :
10. Jumlah Anggota : Laki-laki: Orang Perempuan: Orang
11. AD/ART/Pedoman kelompok : Ada

Tidak Ada
12. SOP kelompok : Ada

Tidak Ada
1.
13. Usaha kegiatan kelompok
2.
3.
4.
5. , dst.

99
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
II. Penilaian Kelompok (data yang digunakan kegiatan tahun 2018 s/d 2020).
Hasil penilaian organisasi (rujukan penilaian sendiri, terlampir)
Perkembangan
Komponen
31 Des 2018 31 Des 2019 Juni 2020
Aturan kelompok
Interaksi antar anggota kelompok
2.1. Organisasi Rapat anggota
Keaktifan pengurus
Keaktifan anggota
Bobot Nilai Keterangan Kode Pengisian

< 1,25 Tidak berkembang TDB
1,26 - 1,75 Tumbuh berkembang TB
1,76 -2,25 Berkembang B
2,26 - 2,75 Berkembang menuju mandiri BMM
2,76 - 3 Mandiri dan berkelanjutan MB
POSISI
Komponen
31 Des 2018 31 Des 2019 Juni 2020
Keterampilan Pekerjaan
Perangkat pembukuan
2.2. Administrasi
POSISI
Komponen
31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019
Pinjaman
Tabungan
2.3. Modal
2,76 – 3 Mandiri dan berkelanjutan MB

POSISI
Komponen
31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019
Orientasi usaha
Cara berusaha
2.4. Usaha Produksi Bobot Nilai Keterangan Kode Pengisian


100
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
2.5. Akseptasi Rasio Resiko Pinjaman Bermasalah Terhadap Pinjaman Yang Diberikan
POSISI
Komponen
31 Des 2017 31 Des 2018 31 Des 2019
Jaminan Kerja
Tanggapan Lingkungan
Rasa Memiliki Anggota

1,26 – 1,75 Tumbuh berkembang TB
1,76 – 2,25 Berkembang B
2,26 – 2,75 Berkembang menuju mandiri BMM
2,76 – 3 Mandiri dan berkelanjutan MB
2.6. Dampak yang dirasakan Manajemen Umum
oleh anggota kelompok
1. 1. Apakah ada fasilitas bantuan modal usaha bagi anggota kelompok dari
perusahaan/instansi?
Tidak
Ya, Jelaskan
2. 2. Apakah ada kemudahan dalam mendapatkan modal usaha/kerja bagi

anggota kelompok yang sudah difasilitasi perusahaan/instansi?
Kurang Mudah
Cukup Mudah
Mudah
Sangat Mudah
3. 3. Apakah ada simpanan anggota kelompok yang dapat digunakan dari dan
untuk anggota kelompok selain dari modal usaha yang disediakan perusahaan?
Tidak
Ya, Jelaskan
4. 4. Apakah ada program pelaltihan peningkatan usaha bagi anggota kelompok?

Tidak
Ya, Jelaskan
5.
6. 5. Apakah ada akses pemasaran terhadap anggota kelompok?
Tidak
Ya, Jelaskan
7. 6. Apakah ada akses fasilitas teknologi tepat guna untuk usaha anggota
kelompok?
Tidak
Ya, Jelaskan
8.
9. 7. Apakah peningkatan pendapatan setelah berkelompok dan bantuan
permodalan dari perusahaan/instansi?
Tidak
Ya, Jelaskan

101
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
2.7. Daftar nama penerima manfaat program CSR/SR
Kemampuan Menghasilkan pendapatan dan effisiensi operasional

Pendapatan bersih
(rata-rata/bulan)
Modal
No Nama Alamat Usaha Omset (Rp.)
Kerja Kerja
Sebelum Sesudah
dibina Dibina
1
2
3
4
5
6
7
8
8
9
10
11
12
13
14
15

2. Nama : Telp/Hp :

( ) ( )
Keterangan :

102
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN RUJUKAN PENILAIAN

103
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 17
FORMULIR – 6A
KESEDIAAN PERORANGAN MENJADI PESERTA INDONESIAN CSR AWARDS 2020
DIREKSI/MD/CEO AWARDS
Indonesian CSR Awards 2020 PERORANGAN –
TINGKAT DIREKSI/MD/CEO
I. Profil Singkat Direksi/CEO yang Diajukan

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jabatan dalam Perusahaan (sekarang)
Jabatan dalam Perusahaan (sebelumnya)
Usia : Tahun
Tempat/Tanggal Lahir
Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Status : Menikah Belum Menikah
Pendidikan Terakhir
Agama
Daftar Pengalaman Kerja (Curriculum : terlampir

Vitae)
Workshop/Seminar Bisnis/CSR yang Thn di
pernah diikuti (tidak lebih dari tiga Thn di
kegiatan) Thn di
(sebutkan)
Penghargaan yang pernah diperoleh Thn Jenis

Thn Jenis
(tidak lebih dari tiga)
Thn Jenis
II. Penilaian Direksi/CEO Penjelasan
(sebutkan)
1. Fasilitasi kesejahteraan karyawan (perumahan, kenaikan gaji, tunjangan, bonus,

dll)
Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Penjenjangan karier bagi setiap karyawan
1. Peran peningkatan kesejahteraan a.
karyawan b.
c.
d.
3. Perlindungan kesehatan dan perawatan bagi karyawan dan
keluarganya
a.
b.
c.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
II. Penilaian Direksi/CEO

d.
4. Pemberdayaan serikat pekerja perusahaan
a.
b.
c.
d.
1. Strategi pengelolaan risiko perusahaan
a.
b.
c.
d.
2. Audit internal perusahaan
a.
b.
c.
2. Peran Peningkatan Tatakelola d.
Perusahaan 3. Anti Korupsi
a.
b.
c.
d.
4. Keaktifan mengikuti forum stakeholders CSR
a.
b.
c.
d.
1. Peningkatan kesadaran pekerja tentang pentingnya aturan
persaingan yang fair
a.
b.
c.
d.
2. Sosialisasi prinsip dan etika bisnis dan pada semua mitra perusahaan
a.
2.3. Peran Peningkatan Operasi
b.
Perusahaan
c.
d.
3. Upaya mendorong kesadaran semua organisasi termasuk ( Small
Medium Enterprise and Organization) untuk memenuhi prinsip dan
etika bisnis
a.
b.
c.
d.
1. Strategi mengurangi dampak lingkungan dari produk pada setiap
2.4. Peran Peningkatan Pengelolaan siklus produk
Lingkungan Saya menjalankan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
105
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

b.
c.
d.
2. Peningkatan kinerja sosial ekonomi pada setiap siklus produk
a.
b.
c.
d.
3. Strategi inovasi untuk peningkatan kinerja lingkungan
a.
b.
c.
d.
4. Strategi efisiensi penggunaan sumberdaya (energi, air, material,
disain produk, teknologi proses produksi, transportasi, dll).
a.
b.
c.
d.
5. Strategi membangun kesadaran lingkungan bagi pekerja.
a.
b.
c.
d.
6. Strategi membangun kesadaran lingkungan bagi stakeholders lainnya.
a.
b.
c.
d.
1. Upaya meminimalkan dampak negatif keputusan perusahaan terhadap
HAM
a.
b.
c.
d.
2. Kesempatan untuk bekerja tanpa diskriminasi (suku, agama dan
gender)
2.5. Peran Perlindungan Hak Asasi a.
Manusia b.
c.
d.
3. Upaya penanganan pelanggaran HAM apabila terjadi insiden dalam
setiap aktifitas perusahaan
a.
b.
c.
d.

106
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

1. Upaya memenuhi regulasi konsumen
a.
b.
c.
d.
2. Upaya penanganan produk yang cacat/keluhan konsumen dan
dampaknya
a.
b.
c.
2.6. Peran Pelayanan Konsumen d.
3. Upaya penyelesaian masalah atas keluhan konsumen
a.
b.
c.
d.
4. Upaya perlindungan konsumen secara keberlanjutan
a.
b.
c.
d.
1. Pelibatan masyarakat dalam kegiatan pengembangan masyarakat
a.
b.
c.
d.
2. Program Pendidikan dan Budaya
a.
b.
c.
2.7. Pelibatan dan Pengembangan d.
Masyarakat 3. Program Kesehatan
a.
b.
c.
d.
4. Program Penciptaan Lapangan Kerja dan Peningkatan Keterampilan
a.
b.
c.
d.
5. Program Peningkatan Pendapatan dan Kekayaan
a.
b.
c.
d.

107
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

6. Program Pengembangan dan Akses Atas Teknologi
a.
b.
c.
d.
7. Program Investasi Sosial (Infrastruktur dan Pembangunan
Kelembagaan Sosial Ekononomi Masyarakat)
a.
b.
c.
d.
Nama/Jabatan Bawahan yang Bisa :

Dihubungi
Telepon/HP Bawahan :
(untuk keperluan klarifikasi)
Alamat Email Bawahan :
(untuk keperluan klarifikasi)

Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan
menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai
dengan pentahapan yang ditetapkan.
, 2020
Mengetahui Yang mengajukan (Calon Penerima ICA 2020)

Tandatangan Tandatangan
( ) ( )
Keterangan :
Formulir (Daftar Isian/Assesment Tools) telah diterima Sekretariat ICA 2020 paling lambat 31 Maret 2020 dan konfirmasi
pengiriman data melalui Email :sekretariat@cfcd.or.id

108
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Lampiran 17 (Bagian dari Formulir 6A)
SINOPSIS CALON PESERTA PERORANGAN
DIREKSI/MD/CEO AWARDS
(LAMPIRAN FORMULIR 6A)
Nama Direksi/MD/CEO Calon Nominasi :

Jabatan :
Nama Perusahaan yang Menominasikan :
Komite Penilai ICA 2020 berkeyakinan perusahaan yang Saudara pimpin telah menjalankan seluruh
aspek-aspek yang termuat dalam SNI ISO 26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial. SNI ISO
26000:2013 Panduan Tanggung Jawab Sosial sebagai guidance yang telah diadopsi Badan Standardisasi
Nasional (BSN) pada tanggal 5 April 2013 dan menjadi acuan bagi penyelenggaraan ICA 2020. Komite
Penilai ICA 2020 juga berkeyakinan para top manajemen perusahaan melihat SNI ISO 26000:2013
Panduan Tanggung Jawab Sosial sebagai acuan dalam pengelolaan perusahaan ( good corporate
governance) dan untuk itu layak untuk diberikan apresiasi kepada pengambil keputusan di perusahaan
yang terbaik dalam menjalankan sosial bisnis secara berkelanjutan.
Untuk itu, uraikan secara singkat maksimal 5 (lima) halaman (1,5 spasi) melengkapi Formulir 6A
tentang bagaimana Saudara menyikapi dan menjalankan SNI ISO 26000:2013 Panduan
Tanggung Jawab Sosial dan dan prestasi yang telah dicapai dalam kurun 3 tahun terakhir
(2017 s.d 2019) dalam bidang: a.) ketenagakerjaan, b.) tatakelola perusahaan, c.) operasi
perusahaan, d.) lingkungan, e.) hak asasi manusia, f.) konsumen, dan g.) kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
(tulisan ini menjadi nilai tambah bobot penilaian dan juga akan dimuat dalam media partner ICA 2020
untuk dipublikasikan setelah dilakukan editing).
/ /2020
Yang Bersangkutan,
( )

109
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 18
FORMULIR – 6B
KESEDIAAN PERORANGAN MENJADI PESERTA ICA 2020
HRD OFFICER AWARDS

Indonesian CSR Awards 2020 PERORANGAN – TINGKAT
MANAJEMEN
I. Profil Singkat Nama yang Diajukan
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jabatan dalam Perusahaan (sekarang) :
Jabatan dalam Perusahaan (sebelumnya) :
Usia : Tahun
Tempat/Tanggal Lahir :
Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pelatihan HRD/CSR yang pernah diikuti 1. Thn di Penyelenggara
(tidak lebih dari tiga kegiatan) 2. Thn di Penyelenggara
3. Thn di Penyelenggara
Penjelasan
(sebutkan)
Penghargaan yang pernah diperoleh 1. Thn Jenis Penyelenggara
(tidak lebih dari tiga penghargaan) 2. Thn Jenis Penyelenggara
3. Thn Jenis Penyelenggara
Penjelasan
(sebutkan)
II. Penilaian Nama Calon Nominasi
1. Rekruitmen tenaga kerja
Saya menjalankan peran rekruitmen dan analisis kebutuhan tenaga kerja dengan
cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Seleksi tenaga kerja
Saya menjalankan peran penyaringan dan seleksi tenaga kerja dengan cara
(minimal tiga alasan):
2.1. Peran Rekruitmen
a.
(Fasilitative Roles) b.
c.
d.
3. Penilaian tenaga kerja
Saya menjalankan peran penilaian tenaga kerja untuk diterima di perusahaan
dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.

110
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

4. Kontrak kerja
Saya menjalankan peran kepastian kontrak kerja kepada tenaga kerja dengan cara
(minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
1. Peningkatan kesadaran peningkatan kompetensi tenaga kerja
Saya menjalankan peran meningkatkan pentingnya kompetensi tenaga kerja
perusahaan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. Ketersediaan kurikulum pelatihan
Saya menjalankan peran memberi infromasi yang dibutuhkan karyawan dalam
pengembangan kompetensi dengan melakukan (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
3. Ketersediaan sarana dan prasarana pelatihan
Saya menjalankan peran penyediaan sarana dan prasarana pelatihan untuk
meningkatkan kompetensi karyawan dengan melakukan (minimal tiga alasan):
2.2. Peran Peningkatan Kompetensi a.
b.
c.
d.
4. Kepelatihan
Saya menjalankan peran peningkatan SDM dalam setiap kegiatan paling utama yang
saya lakukan dalam menyediakan tenaga pelatih selama ini (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
5. Pengembangan karier
Saya menjalankan peran pengembangan karier tenaga kerja dengan cara (minimal
tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
1. Standard Operating Procedure (SOP) rekruitmen
Saya menjalankan SOP dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
2. SOP kontrak kerja
2.3. Peran Teknis
a.
b.
c.
d.
3. SOP serikat tenaga kerja

111
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

a.
b.
c.
d.
4. SOP penentuan skala dan struktur penggajian
a.
b.
c.
d.
5. SOP perencanaan karier
a.
b.
c.
d.
6. SOP penetapan hari, waktu kerja, lembur dan cuti
Saya menjalankan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
7. SOP kinerja ( termasuk pengaturan disiplin dan tindakan indisipliner)
a.
b.
c.
d.
8. SOP pendidikan dan pelatihan
a.
b.
c.
d.
9. SOP etika bisnis
a.
b.
c.
d.
10. SOP penerimaan tenaga kerja cacat (jika ada)
a.
b.
c.
d.
11. SOP jaminan kesejahteraan tenaga kerja
a.
b.
c.
d.
Nama/jabatan Atasan/Bawahan yang Bisa :
Dihubungi

112
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Telepon/HP Atasan/Bawahan (Keperluan :
Klarifikasi)
Alamat email Atasan/Bawahan (Keperluan :
Klarifikasi)
, 2020

( ) ( )
Keterangan :

113
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Lampiran 18 (Bagian dari Formulir 6B)
SINOPSIS CALON PESERTA PERSEORANGAN

TINGKAT MANAJEMEN
HRD OFFICER AWARDS
(LAMPIRAN FORMULIR 6B)
Nama Calon Nominasi :

Jabatan :
Nama Perusahaan Yang Menominasikan :
Uraikan secara singkat maksimal 5 (lima) halaman (1,5 spasi) tentang bagaimana kepemimpinan Saudara
dalam menjalankan kegiatan ketenagakerjaan di perusahaan dan prestasi yang telah dicapai
dalam kurun 3 tahun terakhir (2017 s.d 2019) terkait dengan HRD dalam peran rekruitmen,
peningkatan kompetensi dan teknis dalam penyediaan, fasilitasi, jenjang karier, kesejahteraan tenaga kerja
dan yang berhubungan dengan HRD (tulisan ini menjadi nilai tambah bobot penilaian dan juga akan dimuat
dalam media partner ICA 2020 setelah dilakukan editing).
/ /2020
Yang Mengajukan,
( )

114
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 19
FORMULIR – 6C
HSE OFFICER AWARDS
TINGKAT MANAJEMEN
I. Profil Singkat HSE Officer yang Diajukan
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Usia/ Tempat/Tanggal Lahir : Tahun/
Pendidikan Terakhir
Agama
Pelatihan HSE/CSR/OHSAS/ISO 14000 atau Thn di Penyelenggara

yang lain yang pernah diikuti Thn di Penyelenggara
Thn di Penyelenggara
(tidak lebih dari tiga kegiatan)
Penjelasan
(sebutkan)
Penghargaan yang pernah diperoleh Thn Jenis Penyelenggara
perusahaan (misal: HSE Award, Mine Safety Thn Jenis Penyelenggara
Award, Mine Environmental Award, Proper Thn Jenis Penyelenggara
Award atau penghargaan keselamatan kerja
dan lingkungan lainnya (K3) Penjelasan
(sebutkan)
II. Penilaian HSE Officer

1. Kebijakan
Bagaimana Anda merencanakan, melaksanakan, memelihara, mengawasi, dan
mengimplementasi sistem manajemen HSE yang diperlukan di lapangan sesuai
dengan prosedur SOP perusahaan Anda?
a.
b.
c.
d.
2. Prosedur
Bagaimana Anda memastikan pelaksanaan K3 sesuai dengan prosedur HSE?
2.1. Peran Tanggungjawab a.
b.
c.
d.
3. Regulasi
Bagaimana Anda menjalankan pelaksanaan OHSAS 18000 dan ISO 14000 atau
standar sejenis lainnya terkait dengan Undang-Undang dan peraturan pemerintah?
a.
b.
c.
d.

115
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

4. Dukungan
Bagaimana Anda memberikan dukungan semua departemen yang berkaitan
dengan penerapan prosedur HSE (misalnya: Hazard Dangerous Identification, Risk
Estimation, Dangerous Control)?
a.
b.
c.
d.
1. Minimalisasi dampak lingkungan (misalnya: polusi, limbah, debu, dll)
a.
b.
c.
d.
2. Peningkatan kinerja sosial ekonomi pada setiap siklus produk (sesuai
dokumen AMDAL).
a.
b.
c.
d.
3. Inovasi untuk peningkatan kinerja lingkungan (sesuai dokumen
AMDAL/RPL/RKL).
a.
b.
c.
d.
4. Perbaikan kinerja lingkungan selama tiga tahun terakhir (PROPER LH).
a.
2.2. Peran Strategis b.
c.
d.
5. Mentaati untuk tidak terkena sanksi regulasi lingkungan.
a.
b.
c.
d.
6. Efisiensi penggunaan sumberdaya (energi, air, material, disain produk,
teknologi proses produksi, transportasi, dll).
a.
b.
c.
d.
7. Pengembangan inovasi ramah lingkungan.
a.
b.
c.
d.
8. Pengadaan yang mengikuti prinsip ekologis (green)

116
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

a.
b.
c.
d.
9. Membangun kesadaran lingkungan bagi pekerja.
a.
b.
c.
d.
10. Membangun kesadaran lingkungan bagi stakeholders lainnya.
a.
b.
c.
d.
1. Pemeriksaan (Kesehatan, keselamatan, keamanan kerja dan perlindungan
lingkungan)
a.
b.
c.
d.
2. Penilaian dan pengendalian risiko setiap kegiatan operasi yang
dilakukan.
a.
b.
c.
d.
3. Meningkatkan komunikasi, konsultasi dan partisipasi karyawan dalam
pelaksanaan K3 di lapangan termasuk kontraktor.
a.
b.
c.
2.3. Peran Teknis d.
4. Melakukan pengamatan dan inspeksi di setiap lokasi kerja serta
peralatan yang digunakan termasuk pemantauan dan pengelolaan
lingkungan secara berkala.
a.
b.
c.
d.
5. Meningkatkan kompetensi karyawan melalui pelatihan-pelatihan K3.
a.
b.
c.
d.
6. Melaporkan setiap tindakan dan kondisi tidak aman untuk segera
dilakukan perbaikan.
a.
b.

117
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

c.
d.
7. Melaksanakan audit keselamatan dan kesehatan kerja secara berkala.
a.
b.
c.
d.
8. Meninjau ulang semua pencapaian dan penerapan K3 untuk
peningkatan berkelanjutan.
a.
b.
c.
d.
Nama Atasan/Bawahan
:
(bisa di kontak)
Telepon/HP Atasan/Bawahan (Keperluan
Klarifikasi) :

Klarifikasi)
menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan
pentahapan yang ditetapkan.
, 2020

( ) ( )
Keterangan :

118
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Lampiran 19 (Bagian dari Formulir 6C)
TINGKAT MANAJEMEN
HSE OFFICER AWARDS
(LAMPIRAN FORMULIR 6C)

Jabatan :
Bidang CSR Best Practice yang Diajukan :
Uraikan secara singkat melengkapi data pendukung Formulir 6C maksimal 5 (lima) halaman tentang
bagaimana kepemimpinan dan upaya-upaya yang Saudara lakukan sesuai dengan bidang tugas saudara
sebagai HSE Officer khususnya dalam bidang lingkungan dan prestasi yang telah dicapai dalam
kurun 3 tahun terakhir (2017 s.d 2020) meliputi: pencegahan polusi, ekoefisiensi, mitigasi dan
adaptasi perubahan iklim, perlindungan lingkungan, keanekaragaman hayati, dan restorasi lingkungan
hidup. (tulisan ini menjadi nilai tambah bobot penilaian dan juga akan dimuat dalam media partner ICA
2020 setelah dilakukan editing).
/ /2020
Yang Mengajukan,
( )

119
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 20
FORMULIR – 6D
CORPORATE COMMUNICATION OFFICER AWARDS

(Corporate Services/Public Relation/Humas/Customer Services/Marketing Services/Government Relations)

TINGKAT MANAJEMEN
I. Profil Singkat
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Usia : Tahun
Kelamin : Laki Perempuan
Pendidikan Terakhir
Agama
Pelatihan Thn di
Marketing/Communication/Customer Thn di
Services/Sertifikasi Produk/CSR dan yang Thn di
terkait yang pernah diikuti
(sebutkan)

Thn Jenis
Thn Jenis
Penjelasan
(sebutkan)
II. Penilaian
1. Praktik pemasaran yang jujur sesuai ingredients produk.
a.
b.
c.
d.
2. Kegiatan iklan dan pesan pemasaran
2.1. Peran Pemasaran a.
b.
c.
d.
3. Menginformasikan produk yang legal (pajak, syarat dan ketentuan
produk).
a.
b.

120
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
II. Penilaian
c.
d.
4. Keluhan produk dari konsumen.
Saya membuktikan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
5. Label produk yang membawa dampak negatif kepada konsumen.
Saya menjelaskan dengan cara (minimal tiga alasan):
a.
b.
c.
d.
6. Promosi dan pemasaran yang wajar.
a.
b.
c.
d.
1. Petunjuk penggunaan produk.
a.
b.
c.
d.
2. Bentuk dan desain produk yang wajar.
2.2. Peran Perlindungan atas Keselamatan a.
dan Kesehatan Konsumen b.
c.
d.
3. Informasi keselamatan konsumen.
a.
b.
c.
d.
1. Produk yang bermanfaat secara sosial dan lingkungan.
a.
b.
c.
2.3. Peran Keberkelanjutan Penggunaan
d.
Produk
2. Produk dan kemasan yang ramah lingkungan.
a.
b.
c.
d.

121
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
II. Penilaian
3. Dampak bahaya produk.
a.
b.
c.
d.
1. Tindakan pencegahan dan tanggap atas keluhan.
a.
b.
c.
d.
2. Jaminan produk.
2.4. Peran Layanan Konsumen, Dukungan
dan Penyelesaian Keluhan a.
b.
c.
d.
3. Layanan purnajual.
a.
b.
c.
d.
1. Penyimpanan data konsumen.
a.
b.
c.
d.
2. Perolehan data konsumen.
2.5. Peran Perlindungan Data Konsumen a.
dan Kerahasiaan b.
c.
d.
3. Verifikasi penggunaan data konsumen.
a.
b.
c.
d.
1. Konsumen bermasalah dan dispensasi.
a.
b.
c.
2.6. Peran Akses terhadap Layanan Penting d.
(Esensial) 2. Transparansi harga produk kepada konsumen.
a.
b.
c.
d.

122
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
II. Penilaian
3. Distribusi dan pelayanan produk yang fair.
a.
b.
c.
d.
4. Kualitas pelayanan produk kepada konsumen.
a.
b.
c.
d.
1. Pengetahuan informasi dan penggunaan produk kepada konsumen
a.
b.
c.
d.
2. Tata cara penggunaan produk kepada konsumen
a.
b.
c.
d.
3. Pengetahuan informasi produk yang terkait dengan efisiensi
pengunaan material, air dan energy kepada konsumen.
a.
2.7. Peran Edukasi dan Penyadaran
b.
c.
d.
4. Pengetahuan penggunaan produk yang berkelanjutan kepada
konsumen
a.
b.
c.
d.
5. Pengetahuan produk ramah lingkungan terhadap konsumen.
a.
b.
c.
d.
Nama/Jabatan Atasan/Bawahan
:
(bisa di kontak)

:
Klarifikasi)
Klarifikasi)

123
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
, 2020

( ) ( )
Keterangan :

124
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Lampiran 20 (Bagian dari Formulir 6D)
TINGKAT MANAJEMEN
CORPORATE COMMUNICATION OFFICER AWARDS
(Corporate Services/Public Relation/Humas/Customer Services/Marketing Services/Government Relations )
(LAMPIRAN FORMULIR 6D)

Jabatan :
Nama Perusahaan yang Menominasikan :
Uraikan secara singkat maksimal sepuluh halaman tentang bagaimana kepemimpinan Saudara dalam
menjelaskan dan menjalankan kegiatan pelayanan konsumen dan prestasi yang telah dicapai
dalam kurun 3 tahun terakhir (2017 s.d 2019) terkait dengan: a) kebijakan penyediaan informasi
produk, b) kebijakan perlindungan kesehatan dan keamanan konsumen, c) kebijakan keberlanjutan
konsumsi, d) kebijakan penanganan keluhan konsumen, e) kebijakan perlindungan dan kerahasiaan data
konsumen, f) kebijakan layanan purna jual, dan g) kebijakan pendidikan dan kesadaran konsumen dan
implementasinya terhadap konsumen (tulisan ini menjadi nilai tambah bobot penilaian dan juga akan
dimuat dalam media partner ICA 2020 setelah dilakukan editing).
/ /2020
Yang Mengajukan,
( )

125
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 21
FORMULIR – 6E
CSR/CRO/CD OFFICER/SOCIAL WORKER AWARDS

PERORANGAN – TINGKAT MANAJEMEN (MANAJER KEATAS)
I. Profil Singkat CSR/CRO/CIDO/SOCIAL WORKER yang Diajukan
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Usia : Tahun
Pendidikan Terakhir
Agama
Pelatihan CSR/SR/CID yang pernah diikuti Thn di

Thn di
Thn di
(sebutkan)

Thn Jenis
Thn Jenis
Penjelasan
(sebutkan)
Sinopsis/tulisan karya kegiatan Judul (belum pernah dipublikasikan) yang terkait dengan tema:
pendampingan (CSR best practice);
Ekonomi masyarakat yang berbasis keluarga miskin
Keterangan:
Pendidikan dasar berbasis keluarga miskin
Wajib dibuat (sebagai salah satu syarat)
Kesehatan masyarakat berbasis keluarga miskin
Tuisan tidak lebih dari 10 (sepuluh)
lembar, 1 5 spasi ukuran kertas A4. Fasilitasi infrastruktur bagi masyarakat perkampungan / permukiman
keluarga miskin
Hasil sinospis menjadi karya tulis dan
akan diumumkan dalam Konferensi Fasilitasi pelestarian lingkungan berbasis masyarakat
Nasional KE-V CFCD dengan katagori Pilihan judul bebas yang terkait dengan CSR, dan kegiatan Pemberdayaan
pemenang : Masyarakat, (sebutkan)
Terbaik 1,
Menerima Rp. 7.500.000, Piagam & Piala
Terbaik 2,
Menerima Rp. 5.000.000 & Piagam
Terbaik 3,
Menerima Rp. 2.500.000 dan Piagam
4. Karya tulis menjadi hak CFCD untuk
diterbitkan dalam Majalah CSR Review
dan media publikasi lainnya.

126
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
II. Penilaian CSR/CRO/CIDO

1. Animasi sosial,
Saya menjalankan peran animasi sosial berdasarkan;
Latar belakang pendidikan.
Tugas yang ditetapkan perusahaan
Panggilan hati nurani
Alasan pilihan (sebutkan)
2. Mediasi dan negosiasi,
Saya menjalankan peran mediasi dan negoisasi baik kepada pemerintah/ instansi
setempat maupun masyarakat dampingan perusahaan;
Sering ada hambatan dan terjadi konflik yang sulit diselesaikan.
Kadang-kadang ada hambatan/konflik dan masalah bisa diselesaikan
Tidak pernah ada hambatan
3. Dukungan
Saya menjalankan peran dukungan terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat,
selalu;
A. Membuka kesempatan semua pemangku kepentingan terlibat, dan
hasilnya ( ada/ tidak ada) kontribusi pemangku kepentingan dalam
mensinergikan program Comdev perusahaan dan saya menilai ( sangat
memuaskan/ cukup memuaskan/ kurang memuaskan /
tidak memuaskan).
B. Membuka kesempatan secara terbatas kepada semua pemangku
kepentingan terlibat, dan hasilnya ( ada/ tidak ada) kontribusi
pemangku kepentingan dalam mensinergikan program Comdev perusahaan
dan saya menilai ( sangat memuaskan/ cukup memuaskan/
2.1. Peran Fasilitatif kurang memuaskan/ tidak memuaskan).
(Fasilitative Roles) Alasan pilihan (sebutkan)

Jika hasilnya ada, sinergi program sangat/cukup memuaskan (jelaskan)
4. Membangun konsensus,
Saya menjalankan peran membangun konsensus dengan masyarakat dampingan,
selalu ;
Mengedepankan kesamaaan kepentingan
Mengedepankan kepentingan perusahaan
Mengedepankan kepentingan masyarakat dampingan
5. Memfasilitasi kelompok peneriman program,
Saya menjalankan dan upaya memfasilitasi kelompok dampingan CSR perusahaan,
selalu;
A. Melakukan kunjungan ( rutin/ berkala/ sesuai kebutuhan)
dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok ekonomi maupun
non ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)
B. Mengundang kelompok dampingan ( rutin/ berkala/ sesuai
kebutuhan) dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok
ekonomi maupun non ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)
6. Mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya,
Saya menjalankan peran pendayagunaan dan sumberdaya yang dimiliki masyarakat
salah satu).
Prinsip keswadayaan masyarakat (kemandirian)
Ketersediaan daftar keahlian, pengalaman, keterampilan dan sumberdaya lain
yang dimiliki masyarakat.
Hasil Pemetaan Sosial

127
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Modal sosial yang dimiliki masyarakat berdasarkan kearifan lokal
7. Pengorganisasian.
Saya menjalankan peran pengorganisasian dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;.
Partisipasi perusahaan dimana saya bekerja
Partisipasi dan peran serta masyaraka
Partisipasi dan peran serta pemerintah setempat.
1. Peran meningkatkan kesadaran

Saya menjalankan peran meningkatkan kesadaran komunitas keluar dari ketidak
berdayaan baik dari aspek sosial, ekonomi dan lingkungan, yang paling utama saya
pertimbangkan selama ini, adalah;
Membuka akses terhadap ketidak berdayaan komunitas.
Kemauan komunitas melakukan perubahan
Komitmen perusahaan dalam meningkatkan kesejahteraan masyarakat
2. Peran memberi informasi

Saya menjalankan peran memberi infromasi yang dibutuhkan komunitas dampingan
perusahaan yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Menyediakan informasi yang dibutuhkan komunitas dalam bentuk (
buku/ leaflet/ bulletin/ majalah/ jaringan internet/dll),
lampirkan bukti.
Menghubungkan komunitas dengan pemangku kepentingan dalam
menjawab kebutuhan informasi yang diharapkan komunitas (sebutkan media
yang digunakan)
2.2. Peran Kependidikan 3. Peran mempertentangkan gagasan komunitas

Saya menjalankan peran mempertentangkan gagasan komunitas dalam setiap
kegiatan pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini,
adalah;
Menolak usulan gagasan/proposal masyarakat yang tidak sesuai dengan skala
prioritas kebutuhan masyarakat dan merekomendasikan untuk menjalankan
gagasan yang saya ajukan untuk dilaksanakan.
prioritas kebutuhan masyarakat dan merekomendasikan untuk mengganti
usulan/proposal lain.
Menyetujui usulan gagasan/proposal masyarakat asal siap menangung segala
resiko dari kegagalan.
4. Peran kepelatihan
Saya menjalankan peran kepelatihan dalam setiap kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya pertimbangkan selama ini, adalah;
Permintaan atas dasar kebutuhan komunitas
Ketersediaan anggaran dari perusahaan
Peran pelaku kepentingan yang terlibat.
1. Peran mencari dan menyediakan sumberdaya

2.3. Peran Perwakilan Saya menjalankan peran penyediaan sumberdaya untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Mendayagunakan potensi sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri.

128
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Mendayagunakan sumberdaya dari perusahaan, karena keterbatasan
sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri
Mendayagunakan sumberdaya dari luar komunitas dan perusahaan, karena
keterbatasan dari perusahaan, sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu
sendiri.
2. Peran pembelaan
Saya menjalankan peran advokasi hubungan perusahaan dengan komunitas
dampingan perusahaan lebih-lebih masalah lingkungan, maka yang paling utama
saya lakukan, adalah;
Membela perusahaan atas tuntutan masyarakat dimana tuntutannya tidak
dapat dipertanggung jawabkan.
Membela tuntutan masyarakat jika benar dan meminta perusahaan
mengkompensasikan segala resiko yang jujur dan adil.
Menguasai persoalan dan melibatkan diri dalam penyelesaian masalah
Menguasai persoalan dan meminta pihak-pihak yang terlibat untuk
menyelesaikannya.
3. Peran menggunakan media
Saya menjalankan peran menggunakan media untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah.
Menggunakan media internal perusahaan mengangkat issu tertentu baik untuk
kepedulian sosial maupun membangun citra perusahaan, lampirkan bukti.
Menggunakan media ekternal (media massa) diluar perusahaan mengangkat
issu tertentu baik untuk kepedulian sosial maupun membangun citra perusahaan.
Menyediakan media khusus dilingkungan depatemen CSR/CID perusahaa,
lampirkan bukti,
4. Peran hubungan masyarakat
Saya menjalankan peran hubungan masyarakat untuk kegiatan pemberdayaan
Membangun komunikasi dua arah melalui kegiatan formal
Membangun komunikasi dua arah melalui kegiatan non/in formal
5. Peran mengembangkan jaringan kerja
Saya menjalankan peran mengembangkan jejaring untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;.
Mempertukarkan gagasan dan pengalaman kelompok komunitas satu dengan
kelompok komunitas dampingan kegiatan CID/PKBL perusahaan
Mempertukarkan gagasan dan pengalaman antar pemangku kepentingan baik
melalui pertemuan/seminar/workshop secara berkala maupun melalui
forum/asosiasi/perkumpulan.
Mempertukarkan pengalaman sesama CIDO antara perusahaan baik melalui
studi banding, pelatihan, pameran dan lainnya (sebutkan)
6. Peran mempertukarkan pengetahuan dan pengalaman
(sharing of knowledge and experience)
Saya menjalankan peran mempertukarkan pengetahuan dan pengalaman dengan
komunitas dampingan yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Melalui pertemuan formal (seminar, FGD, diskusi terbatas, temu kelompok)
Melalui pertemuan informal (anjangsana, silaturahmi, sebutkan )

129
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

1. Peran pengumpulan data dan analisis
Saya menjalankan peran pengelolaan data dan analisis untuk kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang paling utama saya lakukan, adalah;
Menggunakan prinsip-prinsip metode penelitian sosial
Menggunakan laporan-laporan kegiatan CSR/CID perusahaan secara berkala
Menggunakan usulan proposal dan pengaduan masyarakat.
2. Peran penggunaan tehnologi informasi dan peralatan kantor
lainnya
Saya menggunakan tehnologi informasi berbasis komputer untuk menunjang peran
saya dalam setiap kegiatan pemberdayaan masyarakat dimana yang paling utama
menjadi pertimbangan selama ini, adalah; (lingkari salah satu).
Memampukan komunitas dampingan yang teroganisir dalam
lembaga/kelompok/asosiasi menggunakan dan menguasai komputer akses ke
internet dalam penguasaan informasi dan pembuatan laporan.
Efektivitas kerja yang bisa akses ke berbagai sumber informasi.
3. Peran presentasi verbal dan tertulis
Yang paling utama dalam setiap kegiatan presentasi verbal maupun tertulis yang
selama dilakukan, adalah;
Memberikan informasi perkembangan kegiatan CSR/CID perusahaan kepada
2.4. Peran Teknis (Technical Roles) semua pemangku kepentingan.
Menjadi alat ukur menilai kinerja dan kemajuan kegiatan CSR/CID Perusahaan.
4. Peran manajemen
Saya menjalankan kegiatan CSR/CID perusahaan berdasarkan perinsip-prinsip
manajemen yang dianut (P=Perencanaan, O=Organizing, A=Actuating,
C=Controling) dimana menjadi pertimbangan selama ini, adalah;
Menjadi tolok ukur kegiatan CSR/CID Departement
Menjadi tolok ukur memampukan lembaga/asosiasi/kelompok-kelompok
komunitas dampingan CSR/CID perusahaan.
5. Peran pengawasan keuangan
Saya menjalankan pengawasan keuangan CSR/CID perusahaan yang
disalurkan/diterima kelompok komunitas sasaran yang paling utama saya lakukan
selama ini, adalah;
Mengawasi kelompok komunitas sasaran tidak melakukan penyalagunaan dana
yang sudah disalurkan.
Memampukan kelompok komunitas penerima dana CSR/CID perusahaan untuk
mengelola dana secara tranparan dan akuntablitas.
Mengendalikan dana CSR/CID periusahaan sesuai dengan kebutuhan dan skala
prioritas.
Nama Atasan/Bawahan (bisa di kontak)
Klarifikasi)
Alamat email Atasan/Bawahan (Keperluan
Klarifikasi)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perseorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan

130
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
, 2020
( ) ( )
Keterangan :

131
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Lampiran 21 (Bagian dari Formulir 6E)
TINGKAT MANAJEMEN
DALAM PENDAMPINGAN PROGRAM CSR/SR/CID DI MASYARAKAT
(LAMPIRAN FORMULIR 6E)

Jabatan :
Bidang CSR Best Practice yang Diajukan(pendampingan) :
Pilihan program best practice (bidang ekonomi, pendidikan, kesehatan, infrastruktur, lingkungan dan kegiatan sosial lainnya )
Uraikan secara singkat maksimal 10 (sepuluh) halaman tentang bagaimana kepemimpinan dan komitmen
Saudara dalam menjalankan/mendampingi pelaksanaan kegiatan CSR Best Practice yang terkait
dengan pemberdayaan masyarakat dalam peran fasilitatif (komitmen dan integritas, mediasi dan negosiasi
termasuk resolusi konflik, mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya, pengorganisasian termasuk
fasilitasi kelompok), peran kependidikan (meningkatkan kesadaran, melatih dan memfasilitasi pelatihan,
berbagi pengetahuan dan pengalaman, inovasi), peran keperwakilan (mencari dan menyediakan
sumberdaya, hubungan masyarakat, mengembangkan jaringan kerja, advokasi), peran teknis
kemampuan manajemen, evaluasi diri) dan pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat serta dampak
positifnya bagi kesejahteraan masyarakat (tulisan ini juga akan dinilai untuk diberikan apresiasi).
/ /2020
Yang Mengajukan,
( )

132
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 22
FORMULIR – 6F

STAF PELAKSANA (LAPANGAN)
I. Profil Singkat CSR/CRO/CDO/SOCIAL WORKER yang Diajukan
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jabatan dalam Perusahaan (sekarang) :
Jabatan dalam Perusahaan (sebelumnya) :
Usia : Tahun
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Pelatihan CSR/SR/CID yang pernah diikuti 1. Thn di Penyelenggara

Penjelasan
(sebutkan)
Penghargaan yang pernah diperoleh 1. Thn Jenis Penyelenggara

Penjelasan
(sebutkan)
Sinopsis/tulisan karya kegiatan pendampingan Judul (belum pernah dipublikasikan) yang terkait dengan tema:
(CSR best practice); 1. Ekonomi masyarakat yang berbasis keluarga miskin
Keterangan: 2. Pendidikan dasar berbasis keluarga miskin
1. Wajib dibuat (sebagai salah satu syarat) 3. Kesehatan masyarakat berbasis keluarga miskin
2. Tulisan tidak lebih dari 10 (sepuluh) 4. Fasilitasi infrastruktur bagi masyarakat perkampungan / permukiman
lembar, 1,5 spasi ukuran kertas A4. keluarga miskin
3. Hasil sinospis menjadi karya tulis dan akan 5. Fasilitasi pelestarian lingkungan berbasis masyarakat
diumumkan dalam Konferensi Nasional ke- 6. Pilihan judul bebas yang terkait dengan CSR, dan kegiatan Pemberdayaan
V CFCD dengan katagori pemenang : Masyarakat (sebutkan)
a. Terbaik 1,
menerima Rp. 5.000.000, Piagam & Piala
b. Terbaik 2,
menerima Rp. 3.000.000 dan Piagam
c. Terbaik 3,
menerima Rp. 2.000.000 dan Piagam
4. Karya tulis menjadi hak CFCD untuk
diterbitkan dalam Majalah CSR Review dan
media publikasi lainnya.

133
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

1. Animasi sosial,
Saya menjalankan peran animasi sosial
berdasarkan; Latar belakang pendidikan.
Tugas yang ditetapkan
perusahaan Panggilan hati nurani
Kadang-kadang ada hambatan/konflik dan masalah bisa
diselesaikan Tidak pernah ada hambatan
3. Dukungan
selalu;
A. Membuka kesempatan semua pemangku kepentingan terlibat, dan
hasilnya ( ada/ tidak ada) kontribusi pemangku kepentingan
dalam mensinergikan program Comdev perusahaan dan saya menilai (
sangat memuaskan/ cukup memuaskan/ kurang
memuaskan / tidak memuaskan).
pemangku kepentingan dalam mensinergikan program Comdev
perusahaan dan saya menilai ( sangat memuaskan/ cukup
2.1. Peran Fasilitatif memuaskan/ kurang memuaskan/ tidak memuaskan).
selalu ;
Mengedepankan kepentingan masyarakat
dampingan
selalu;
A. Melakukan kunjungan ( rutin/ berkala/ sesuai
kebutuhan) dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok
ekonomi maupun non ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)
B. Mengundang kelompok dampingan ( rutin/ berkala/
sesuai kebutuhan) dan memberikan advis terhadap usaha-usaha
kelompok ekonomi maupun non ekonomi (pendidikan, kesehatan,
lingkungan, dll)
Saya menjalankan peran pendayagunaan dan sumberdaya yang dimiliki
masyarakat salah satu).
Ketersediaan daftar keahlian, pengalaman, keterampilan dan sumberdaya
lain yang dimiliki masyarakat.

134
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Modal sosial yang dimiliki masyarakat berdasarkan kearifan local
Menyediakan informasi yang dibutuhkan komunitas dalam bentuk
(buku/leaflet/bulletin/majalah/jaringan internet/dll), lampirkan bukti.
Menghubungkan komunitas dengan pemangku kepentingan dalam menjawab
kebutuhan informasi yang diharapkan komunitas (sebutkan media yang
digunakan)
(Educational Roles) Saya menjalankan peran mempertentangkan gagasan komunitas dalam setiap
adalah;
Saya menjalankan peran penyediaan sumberdaya untuk kegiatan pemberdayaan
2.3. Peran Perwakilan masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
(Representative Roles) Mendayagunakan potensi sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri.

135
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

keterbatasan dari perusahaan, sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu
sendiri.
2. Peran pembelaan
Membela perusahaan atas tuntutan masyarakat dimana tuntutannya tidak
dapat dipertanggung jawabkan.
menyelesaikannya.
lampirkan bukti,
Mempertukarkan pengalaman sesama CID antara perusahaan baik melalui


136
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Saya menjalankan peran pengelolaan data dan analisis untuk kegiatan
lainnya
2.4. Peran Teknis (Technical Roles) semua pemangku kepentingan.
4. Peran manajemen
selama ini, adalah;
prioritas.
Nama Atasan
:
(bisa di kontak)
Telepon/HP Atasan (Keperluan Klarifikasi) :
Alamat email Atasan (Keperluan Klarifikasi) :

137
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
, 2020
( ) ( )
Keterangan :

138
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Lampiran 22 (Bagian dari Formulir 6F)
SINOPSIS CALON PESERTA PERORANGAN TINGKAT

STAF PELAKSANA (LAPANGAN) CSR/CRO/CD
OFFICER/SOCIAL WORKER AWARDS DALAM
PENDAMPINGAN PROGRAM CSR/SR/CID DI MASYARAKAT
(LAMPIRAN FORMULIR 6F)
Jabatan :
Bidang CSR/SR/CID Best Practice yang Diajukan :
Pilihan program best practice (bidang ekonomi, pendidikan, kesehatan, infrastruktur, lingkungan dan kegiatan sosial lainnya)
Uraikan secara singkat maksimal 10 (sepuluh) halaman tentang bagaimana kepemimpinan dan komitmen
Saudara dalam menjalankan/mendampingi pelaksanaan kegiatan CSR/SR/CID Best Practice yang
terkait dengan pemberdayaan masyarakat dalam peran fasilitatif (komitmen dan integritas, mediasi dan
negosiasi termasuk resolusi konflik, mendayagunakan keterampilan dan sumberdaya, pengorganisasian
termasuk fasilitasi kelompok), peran kependidikan (meningkatkan kesadaran, melatih dan memfasilitasi
pelatihan, berbagi pengetahuan dan pengalaman, inovasi), peran keperwakilan (mencari dan menyediakan
sumberdaya, hubungan masyarakat, mengembangkan jaringan kerja, advokasi), peran teknis
kemampuan manajemen, evaluasi diri) dan pelaksanaan program pemberdayaan masyarakat serta dampak
positifnya bagi kesejahteraan masyarakat (tulisan ini juga akan dinilai untuk diberikan apresiasi).
/ /2020
Yang Mengajukan,
( )

139
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
LAMPIRAN 23
FORMULIR – 6G
PELAKU MITRA PERUSAHAAN AWARDS

DALAM PENDAMPINGAN PROGRAM CSR/SR/CID DI MASYARAKAT

PELAKU MITRA PERUSAHAAN
I. Profil Singkat yang Diajukan
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jabatan dalam Penugasan/Kemitraan
Usia : Tahun
Pendidikan Terakhir
Agama
Pelatihan CSR/CID yang pernah diikuti Thn di

Thn di
Thn di
(sebutkan)

Thn Jenis
Thn Jenis
Penjelasan
(sebutkan)
Sinopsis/tulisan karya kegiatan pendampingan Judul (belum pernah dipublikasikan) yang terkait dengan tema:
(CSR best practice) perusahaan;
Kegiatan Pendampingan kemitraan atau yang ditugaskan perusahaan
Keterangan:
Kegiatan pendampingan sukses story program CID perusahaan yang
Wajib dibuat (sebagai salah satu syarat)
dilakukan
Tuisan tidak lebih dari 10 (sepuluh) lembar,
Kegiatan Pemetaan Sosial yang di tugaskan perusahaan
1,5 spasi ukuran kertas A4.
Hasil sinospis menjadi karya tulis dan akan Kegiatan pendampingan, Monitring dan Evaluasi yang ditugaskan
diumumkan dalam Konferensi Nasional ke-V perusahaan
CFCD dengan katagori pemenang : Pilihan judul bebas yang terkait dengan CSR, dan kegiatan
Terbaik 1, Pemberdayaan Masyarakat (sebutkan)
menerima Rp. 3.500.000, Piagam & Piala
Terbaik 2,
menerima Rp. 2.500.000 dan Piagam.
Terbaik 3,
menerima Rp. 1.500.00 dan Piagam.
Karya tulis menjadi hak CFCD untuk
diterbitkan dalam Majalah CSR Review dan
media publikasi lainnya.

140
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
II. Penilaian Pelaku Mitra Perusahaan (PMP)

1. Animasi sosial,
Saya menjalankan peran animasi sosial berdasarkan;
Latar belakang pendidikan.
Tugas yang ditetapkan perusahaan
Panggilan hati nurani
Kadang-kadang ada hambatan/konflik dan masalah bisa diselesaikan
Tidak pernah ada hambatan
3. Dukungan
selalu;
A. Membuka kesempatan semua pemangku kepentingan terlibat, dan hasilnya
( ada/ tidak ada) kontribusi pemangku kepentingan dalam
mensinergikan program Comdev perusahaan dan saya menilai ( sangat
memuaskan/ cukup memuaskan/ kurang memuaskan / tidak
memuaskan).
pemangku kepentingan dalam mensinergikan program Comdev perusahaan
dan saya menilai ( sangat memuaskan/ cukup memuaskan/
2.1. Peran Fasilitatif kurang memuaskan/ tidak memuaskan).
selalu ;
Mengedepankan kepentingan masyarakat dampingan
selalu;
A. Melakukan kunjungan ( rutin/ berkala/ sesuai kebutuhan)
dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok ekonomi maupun non
ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)
B. Mengundang kelompok dampingan ( rutin/ berkala/ sesuai
kebutuhan) dan memberikan advis terhadap usaha-usaha kelompok ekonomi
maupun non ekonomi (pendidikan, kesehatan, lingkungan, dll)
Saya menjalankan peran pendayagunaan dan sumberdaya yang dimiliki masyarakat
salah satu).
Ketersediaan daftar keahlian, pengalaman, keterampilan dan sumberdaya lain
yang dimiliki masyarakat.

141
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

Modal sosial yang dimiliki masyarakat berdasarkan kearifan lokal
Menyediakan informasi yang dibutuhkan komunitas dalam bentuk (
buku/ leaflet/ bulletin/ majalah/ jaringan internet/dll), lampirkan bukti.
Menghubungkan komunitas dengan pemangku kepentingan dalam
menjawab kebutuhan informasi yang diharapkan komunitas (sebutkan media
yang digunakan)
Saya menjalankan peran mempertentangkan gagasan komunitas dalam setiap
adalah;
Saya menjalankan peran penyediaan sumberdaya untuk kegiatan pemberdayaan
2.3. Peran Perwakilan masyarakat yang paling utama saya lakukan selama ini, adalah;
Mendayagunakan potensi sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri.

142
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

keterbatasan dari perusahaan, sumberdaya lokal dan potensi komunitas itu sendiri.
2. Peran pembelaan
Membela perusahaan atas tuntutan masyarakat dimana tuntutannya tidak dapat
dipertanggung jawabkan.
menyelesaikannya.
lampirkan bukti,
Mempertukarkan pengalaman sesama CIDO antara perusahaan baik melalui
2.4. Peran Teknis (Technical Roles) Saya menjalankan peran pengelolaan data dan analisis untuk kegiatan

143
Jakarta Selatan
(6th Cycle)

lainnya
semua pemangku kepentingan.
4. Peran manajemen
selama ini, adalah;
prioritas.
Nama Anggota masyarakat yang telah di Minimal 5 (lima) orang, sebutkan

dampingi 1.
(bisa di hubungi) 2.
3.
4.
5.
Telepon/HP anggota mayarakat yang

didampingi (Keperluan Klarifikasi)
Dengan ini mendaftarkan Indonesian CSR Awards 2020 (ICA 2020) Perseorangan untuk mengikuti ajang ICA 2020 Tahap 1I dan
menyatakan tunduk kepada semua ketentuan, syarat dan hasil keputusan Komite Penilai ICA 2020 yang bersifat final sesuai dengan
pentahapan yang ditetapkan.

144
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
, 2020
( ) ( )
Keterangan :

145
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Lampiran 23 (Bagian dari Formulir 6G)

PELAKU MITRA PERUSAHAAN AWARDS

DALAM PENDAMPINGAN PROGRAM PELIBATAN DAN PENGEMBANGAN MASYARAKAT
(LAMPIRAN FORMULIR 6G)

Jabatan :
Bidang CSR/SR Best Practice yang Diajukan :
Pilihan program best practice (bidang ekonomi, pendidikan, kesehatan, infrastruktur, lingkungan dan kegiatan sosial lainnya )
Uraikan secara singkat maksimal 10 (sepuluh) halaman tentang bagaimana Saudara menjalankan
kegiatan pendampingan CSR/SR Best Practice yang terkait dengan pemberdayaan masyarakat yang
ditugaskankan perusahaan sebagai mitra pendamping dalam menjalankan peran fasilitatif (komitmen dan
integritas, mediasi dan negosiasi termasuk resolusi konflik, mendayagunakan keterampilan dan
sumberdaya, pengorganisasian termasuk fasilitasi kelompok), peran kependidikan (meningkatkan
kesadaran, melatih dan memfasilitasi pelatihan, berbagi pengetahuan dan pengalaman, inovasi), peran
keperwakilan (mencari dan menyediakan sumberdaya, hubungan masyarakat, mengembangkan jaringan
kerja, advokasi), peran teknis (mengumpulkan dan memanfaatkan informasi, kemampuan menyusun
laporan dan mempresentasikannya, kemampuan manajemen, evaluasi diri) dan pelaksanaan program
pemberdayaan masyarakat serta dampak positifnya bagi perusahaan dan kesejahteraan masyarakat yang
ditunjuk/mitra perusahaan (tulisan ini juga akan dinilai untuk diberikan apresiasi).
/ /2020
Yang Mengajukan,
( )

146
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
PENANGGUNG JAWAB ICA 2020
dr. Sudarmanto
Penanggung Jawab
Lahir di Tuban 31 Januari 1969 dan menyandang

gelar dokter dari Universitas Airlangga pada
tahun 1995. Pernah menjabat sebagai Manager
Health Center and Occupational Health di UBP
Emas pada tahun 2011- 2012, Vice President,
Finance, Human Resources, and Corporate Social
Responsibility Buli & Gee 2012-2013 , Strategic
Human Resources Lead Specialist Antam 2013,
Vice President Antam Medika General
Management tahun 2014-31 Maret 2016, Vice
President Medika Yakespen Utama General
Management pada tahun 2016 sekaligus Vice
President Corporate Social Responsibility Antam
pada tahun 2016-Feb 2019. Saat ini menjabat
Senior Vice President Human Capital Antam
sekaligus sebagai Ketua Umum CFCD periode
2017-2020.
STEERING COMMITTEE ICA 2020
Dra. Sarwat Fardaniyah

Ketua Steering Committee
Lahir di Bangkalan, 18 Desember 1958. Wakil Ketua Komite

CSR CFCD 2017-2020, sebagai anggota penilai ICA 2005,
Narasumber ICA 2008, 2011, dan 2014, dan anggota Komite
Penilai ICA 2017, Wakil Ketua Komite CSR CFCD, Ketua SC
merangkap sebagai tim penilai ICA 2020. Pendidikan S1 di
bidang administrasi Negara, di pemerintahan pernah
menjabat sebagai Kasubdit Kerjasama Kelembagaan dan
Dunia Usaha serta Kasubdit Identifikasi dan Analisis
Kemiskinan Pedesaan di Kementerian Sosial RI serta sebagai
anggota Working Group ISO 26000 SR (Social Responsibility).
Kini menjadi Konsultan dan Praktisi CSR (self-employed) dan
masih menjabat sebagai Sekretaris Jenderal Konsorsium CSR.
Aktif menjadi narasumber tentang pemahaman CSR di
berbagai perusahaan di seluruh Indonesia. CSR dapat
tercapai apabila semua perusahaan mengimplementasikan
kinerja tanggung jawab sosialnya dengan tujuan berdasarkan
tiga aspek, yaitu kemandirian aspek sosial, ekonomi,
kemandirian lingkungan sosial dan alam. Ketiga aspek
tersebut harus terintegrasi dalam kebijakan perencanaan
strategis bisnis perusahaan.

147
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Nurul Iman, S.P.

Sekretaris Steering Committee
Lahir di Cirebon, 26 September 1977. Menempuh

Pendidikan terakhir di Institut Pertanian Bogor. Salah
satu penggerak reformasi ini, semenjak kuliah aktif
dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat melalui
Program Pemberdayaan Masyarakat dan Potensi
Wilayah yang pada saat itu diresmikan oleh 3
menteri sekaligus yaitu Menkokesrataskin, Menteri
Pertanian, Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan
Menengah. Lulus kuliah pernah bekerja di
International Centre for Research in Agroforestry
(ICRAF sekarang World Agroforestry Centre), Bank
Dunia dan beberapa lembaga lainnya. Selain itu
pernah juga bekerja di British Petroleum (BP), PT
Indo Tambangraya Megah dan terakhir menjabat
sebagai Stakeholder Relation & CSR Manajer di PT
Tirta Investama (Danone Indonesia). Berbagai
prestasi pernah diraihnya pada saat bekerja yaitu
sebagai “The Best of Future Leader Candidate” dari
PT Pinastika Sasura, “The Best of Community
Development Officer” dari BANPU Limited, The Best
New Site Development dan“Best Leader of Water
Access Sanitation and Hygiene Program” dari Danone Indonesia, dan beberapa penghargaan
lainnya baik ditingkat Nasional maupun Asia. Saat ini menjabat sebagai Sekretaris Jenderal CFCD
(Corporate Forum for Community Development) yang beranggotakan lebih dari 200 perusahaan
yang memiliki konsentrasi terhadap pengembangan Masyarakat.
Drs. Jauhari Umar,

Anggota Steering Committee
Seorang advisor pemberdayaan masyarakat dan pengelolaan

pemangku kepentingan (Community development and
Stakeholder engagement). Membimbing Lembaga masyarakat,
Perusahaan, dan Pemerintah dalam Rencana strategis (Master
Plan), Teknik penyelenggaraan (Technical Assistance), dan
Indikator, serta Social Reporting. Meraih gelar S 2 Master
Pengelolaan Sumber Daya Manusia pada Universitas Suryadarma-
Halim Perdana Kusuma tahun 2009. Pernah menjabat sebagai
Ketua Dewan Juri KSN Award (Kesetiakawanan Sosial Nasional)
tahun 2008 untuk CSR dan Ketua Dewan Juri GKPM Award (Gelar
Karya Pemberdayaan Masyarakat) tahun 2009 untuk CSR. Saat ini
sedang menjadi Capacity Building and People Development pada
Departemen CD-PT Indo Tambangraya. Megah Tbk dan aktivis
CFCD.

148
Jakarta Selatan
(6th Cycle)
KOMITE PENILAI ICA 2020
Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, M.S.

Ketua Komite Penilai
Lahir di Pekanbaru, Riau pada 7 Agustus.

Ketua Komite Ahli INDONESIAN CSR
AWARDS 2011 dan 2008, serta Anggota
Tim Penilai CSR Awards 2005.
Menyelesaikan pendidikan S1 dan S2 di
Institut Pertanian Bogor (IPB) serta S3 di
University of Queensland, Australia.
Mengikuti Research Fellow on Policy
Analysis di Cornell University, USA, dan
Leadership Training di East West Center,
USA. Memperoleh sertifikasi CSRS (Certified
Sustainability Reporting Specialist).
Penghargaan yang diraih antara lain
Peserta terbaik Pelatihan Kepemimpinan
Pemuda Tingkat Nasional, Dosen Teladan
IPB, The Best Participant in International Training on Community Development and
Ecotourism di Taiwan, dan Satya Lencana Karya Setia. Pengalaman kerja sebagai Dosen
IPB, Konsultan paruh waktu, Ketua Departemen GMSK FAPERTA-IPB, Direktur
Kerjasama IPB, Direktur Eksekutif PSKPG LPPM-IPB dan Dekan Fakultas Ekologi Manusia
(FEMA-IPB), anggota Pokja Ahli Dewan Ketahanan Pangan Nasional. Saat ini beliau
menjabat sebagai Rektor Universitas Sahid. Kegiatan lain sebagai narasumber,
pembicara dan fasilitator pelatihan, serta menulis buku antara lain Perkembangan Global
CSR dan Implikasinya bagi Peran Pemerintah, Pendidikan Tinggi dan LSM . Saat ini
sebagai Guru Besar FEMA-IPB, Ketua Umum AP-CSR Indonesia, Ketua Umum PERGIZI
PANGAN Indonesia, Komite CSR CFCD, dan Chairman of Stakeholder Council of NCSR.
Ir. Suharman Noerman

Sekretaris Komite Penilai.
Lahir di Bulakan, Payakumbuh, Sumatera Barat 20

Februari 1963. Sekretaris Komite CSR INDONESIAN
CSR AWARDS 2020. CEO and Founder CFCID (a CSR)
Counsulting. ISO 26000 SGN Vice Chair. Sekretaris
Komite Ahli ICA 2008. 2011, 2014 dan 2017.
Menyelesaikan S1 di Universitas Andalas (UNAND)
Padang, pernah studi MBA di Jakarta Institute of
Management Studies (JIMS) 1996-1997. Pernah
bekerja pada UNDP India dalam UNV DDS program
1990-1993. Saat ini menjabat sebagai Chairperson LSM
YEH Indonesia, sebuah LSM Nasional dengan
networking global berpusat di Tokyo, Jepang. Juga
menjadi Team Leader beberapa proyek pengembangan
masyarakat di bidang sosial ekonomi dan lingkungan.
Selain itu pernah menjadi fasilitator International

Astra Labs, Menara Lt. 2, Jl. TB Simatupang Kav 15 4 1, Cilandak,
Jakarta Selatan
Email: sekretariat@cfcd.or.id Website: https://cfcd.or.id 149
(6th Cycle)
Training Workshop di bawah South-South Technical Cooperation-SETKAB RI 1994–1996.

Tahun 2000 menjabat sebagai Direktur Proyek Rehabiltasi Nutrisi/Gizi masyarakat di
lingkungan UNWFP. Aktif dalam forum Konferensi Internasional dalam masalah
Ketahanan Pangan dan Pengembangan Masyarakat antara lain di Kyoto, Jepang pada
1994; New York, USA pada 1995; Dhaka, Banglades pada 1996; Addis Ababa, Etiopia
pada 1998; Aklan, Filipina pada 1999 dan Tokyo, Jepang pada 2000, 2001, 2006. Pernah
mengikuti beberapa workshop dalam Community Development seperti di Jerman pada
1994 dan India pada 1992. Tenaga Ahli (SSRO Expert) dalam proses penyiapan
Dokumen ISO 26000 tentang Social Responsibility sebagai anggota Working Group
(2007-2010). Ketua Bidang Hubungan Luar Negeri CFCD Pusat (2005 -2011), dan juga
aktif sebagai narasumber (pelatih) seperti PRA tools, CD methodology dan ISO 26000/SR
dokumen. Aktif dalam berbagai Working Group Meeting/Workshop ISO 26000/SR seperti
di Sydney, Australia pada 2006; New Delhi, India pada 2007; serta Vienna, Austria pada
2007. Santiago, Chile 2008. Colombo, Sri Lanka 2010, dan Copenhagen, Denmark 2010.
Sekarang anggota PPO (Post Publication Organization) ISO 26000 – alternate SSRO
expert from Developing Country Representative (2010-1012).
Prof. Dr. Ir. Asnath M. Fuah

Anggota Komite Penilai
Dosen Fakultas Peternakan IPB-Bogor, lahir di

Kupang, Nusa Tenggara Timur. Aktif sebagai
Tim pakar pada CEDS (Center for Education
and Development Studies) sejak tahun 2000,
Wakil Ketua Bidang Kerjasama, ISPI cabang
Bogor 2011-2014, Ketua Divisi Gender dan
Integreated Farming Program Studi Wanita
(PSW) LPPM IPB, Tim Peneliti pada Pusat Studi
Keragaman Hayati dan Bioteknologi LPPM-IPB,
Anggota Pokja Pengembangan Forum
Komunikasi dan Konsultasi LPT, Industri dan
Masyarakat, reviewer program kemitraan (HI-
LINK) Dikti. Aktif sebagai tim Assesor
Penjaminan Mutu IPB, BAN-PT Diknas dan juga
anggota Tim Penilai CSR Awards 2005, 2008 dan sekarang mendapat kepercayaan
menjadi Komite Evaluasi ICA 2011. Pernah mengikuti training Agricultural Policy
Development di Taiwan; Institutional Networking di Texas, USA, serta Academic
Networking di Belanda. Penghargaan yang diperoleh: Satya Lencana Seroja, Dosen
Teladan Nasional dari UNDANA Kupang 1996, dan Professional Chair Awards, UPLB
Philipines. Disamping sebagai peneliti dalam bidang peternakan, juga terlibat dalam
program pengembangan institusi di Ternate dan Undana serta program pemberdayaan
masyarakat di Papua, Halmahera dan NTT.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Dr. Suwandi, S.H., MBA.

Pria yang memperoleh gelar doktoral dari Sekolah
Pascasarjana UGM, pernah menjabat sebagai Ketua
Umum Corporate Forum for Community
Development (CFCD) dari 2011 - 2014. Lahir di
Brebes, 27 Juni 1964. Sudah berkeluarga dan
memiliki empat orang anak. Pendidikan formalnya
sangat komplit. Mengenyam S1 di Fakultas Hukum,
Universitas 17 Agustus 45, kemudian S2 di Fakultas
Ekonomika & Bisnis, MM – UGM, sampai akhirnya
S3 di Sekolah Pascasarjana UGM Prodi Studi
Kebijakan.
Memiliki pengalaman kerja yang luas baik P&G,
Astra dan terakhir di kelompok usaha Bakrie yaitu
di PT Bakrie Sumatera Plantations Tbk. Memulai
kariernya dengan jabatan Personnel & GA Manager,
1996– 1997, hingga beliau mendapat kepercayaan
sebagai Senior Vice President Corporate Social
Responsibility (2006-2018).
Selama menjadi pengurus di CFCD sering melakukan kegiatan studi banding ke luar
negeri terkait CSR bersama anggota CFCD. Kualifikasi dan pengalaman yang luas di
bidang CSR, juga penanganan di bidang hukum terkait dengan ketenagakerjaan dan Hak
Asasi Manusia. Hal ini ditempa dari pengalaman dalam pekerjaan, kursus dan seminar
yang pernah diikuti dan pendidikan formal yang sangat relevan. Saat ini sebagai dosen
di Universitas Bakrie, Perbanas Institute dan Universitas Pancasakti Tegal pada Program
Magister Manajemen. Di samping itu sebagai konsultan senior yang tergabung dalam
CFCD Group.
Dr. Ir. Ady Rizalsyah Thahir, M.A.

Lahir di Jakarta 12 November 1951. Anggota
Komite Ahli ICA 2011, komite penilai ICA 2008
dan CSR Awards 2005. Pendidikan S1 dibidang
Teknik Arsitektur, Pendidikan S2 di bidang Urban
Planner and Urban Housing, dan pendidikan doktor
(S3) di bidang Sustainable Development
Management. Kini menjabat sebagai Direktur
Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat
Universitas Trisakti, anggota Dewan Riset Daerah
DKI Jakarta, Ketua Kehormatan Konsorsium LPM-
PTS Nasional, Anggota Tim Penilai Nasional Adipura
Kota Metropolitan Regional Jawa KLH tahun 2005-
2011 serta Ketua Umum Forum Masyarakat Peduli
Lingkungan Hidup Jakarta Barat. Pengalaman kerja
sebagai dosen tetap program S1, Pasca Sarjana
Jurusan Arsitektur FTSP dan program MM–CSR,
Universitas Trisakti, Jakarta, sebagai Arsitek
Praktisi, Perancang dan Perencana Kota; sebagai Pelatih dan Konsultan Pembangunan
pada berbagai proyek di daerah perkotaan dan pedesaan dengan metode pendekatan
“Community Based” dan meraih Penghargaan dalam Menggerakkan Kepedulian dan

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Pemberdayaan Masyarakat Peduli Lingkungan Hidup di wilayah Kotamadya Jakarta Barat

2000–2004.
Juniati Gunawan, M.Acc., Ph.D.

Doctor of Philosophy (Ph.D)- Edith Cowan University,

Perth, Australia, Dosen Universitas Trisakti, Jakarta,
Direktur Trisakti Sustainability Center (TSC), dan
corporate reporting specialist, termasuk laporan
keberlanjutan. Aktif sebagai Komite Ahli di CFCD sejak
tahun 2005. Berkiprah di dunia CSR dan strategic
sustainability management lebih dari 10 tahun dan aktif
menjadi nara sumber, serta dosen di Indonesia dan luar
negeri. Tahun 2015, berhasil mendapatkan hibah
penelitian di bidang CSR dari Kemenristek Dikti dan
tahun 2016 menjadi tenaga ahli CSR di Dewan
Pimpinan Daerah (DPD), dosen berprestasi peringkat I
untuk wilayah Kopertis III, serta mendapatkan
„Australia Awards for outstanding alumni‟. Saat ini aktif di berbagai kegiatan, seperti
menjadi vice chairperson pada Material Flow Cost of Accounting (MFCA) Forum yang
merupakan bagian dari green accounting, bekerja sama dengan Kementerian Tenaga
Kerja, National Productivity Organization (NPO) dan Asian Productivity Organization
(APO), Jepang. Selain menulis artikel di jurnal internasional, aktif menjadi reviewer dan
membimbing mahasiswa doktoral di bidang CSR, akuntansi keberlanjutan, akuntansi
sosial dan lingkungan, tata kelola, green accounting, laporan keberlanjutan dan laporan
terintegrasi.
Ir. Erniningsih Haryadi

Lahir di Muntilan, 3 September 1957. Mengenyam

pendidikan S1 Jurusan Teknik Kimia di Universitas
Gajah Mada, Yogyakarta. Kepakarannya adalah di
bidang standarisasi. Beliau menjabat sebagai Pembina
Tk. I / IV/b Kabid Pemberlakuan Standar pada tahun
2015, Pembina Utama Muda Kepala Pusat Kerjasama
Standardisasi tahun 2011-2015, dan deputi bidang
informasi dan permasyarakatan standardisasi-BSN/ I-a
tahun 2015. Pemahaman terhadap hukum-hukum dan
penetapan standar di Indonesia sangat baik. Beliau
seringkali menjadi utusan BSN dari Indonesia untuk
kegiatan-kegiatan workshop diluar negeri. Baik menjadi
peserta maupun pembicara. Salah satunya menjadi
pembicara dalam kegiatan Workshop on International
Standards Develompent Best Practices, Sydney,Australia dan Diskusi Tematik
Standardisasi, sidang TBT WTO Jenewa, Swiss pada tahun 2013. Beliau merupakan
salah satu tenaga ahli dalam kegiatan GAP Analisis PT Kaltim Prima Coal yang
merupakan kerjasama antara PT KPC dan CFCiD Consulting.

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Dra. Nurasih Suwahyono, M.Lib.

Lahir pada 28 November 1951 di Yogyakarta.

Menempuh pendidikan S1 Biologi UGM, dan
melanjutkan pendidikan S2 di bidang Perpustakaan dan
Ilmu Informasi di University of New South Wales,
Australia. Kini menjabat sebagai Kepala Pusat Informasi
dan Dokumentasi Standardisasi, Badan Standardisasi
Nasional. Anggota Komite Ahli ICA 2011. Juga sebagai
Sekretaris Mirror Committee on Social Responsibility
(ISO 26000). Aktif mengikuti berbagai
pertemuan/workshop internasional, antara lain di
bidang standardisasi, CSR dan Social Responsibility di
Manila (Filipina), Paris(Perancis), Malaysia, dan Vienna
(Austria). Pernah menjabat Kepala Pusat Sistem
Penerapan Standar–BSN (2003-2006). Pengalaman
kerja: 1978 – 1979 Dosen Fakultas Biologi di Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga,
1995 – 2001 Dosen Management Information System di Universitas Bina Nusantara,
1995 – 1999 Ka.bid Data Bibliografi PDII – LIPI, 1999-2000 Ka. Bid Perpustakaan PDII
LIPI 2001 – 2003 Kabid. Dokumentasi & Perpustakaan pada Pusat Informasi dan
Dokumentasi Standardisasi (PUSIDO) – BSN, 2003 -2006 Kepala Pusat Sistem Penerapan
Standar – BSN dan 2006 – sekarang Kepala pusat Informasi dan Dokumentasi
Standardisasi – BSN. Pelatihan (selain ISO 26000) di bidang Standardisasi ISO 14000 di
Korea dan Asesor ISO 9001:2008
Ir. R. Bambang Priatmono SP, MT, MKN, IPM

Orang Yogya kelahiran Bandung, bekerja di Bakrie

Group. Awal mula bergabung di PT Kaltim Prima Coal
(KPC) sebagai Mgr Community Empowerment
berkedudukan di Sangatta Kaltim, kemudian ditugaskan
di PT Bakrie & Brothers Tbk sebagai Mgr Eksternal &
Media Relation, jabatan saat ini adalah Head of
Corporate Communications di PT Bakrie Strategic
Solutions. Sebelumnya, berkarir sebagai konsultan
teknik di Wiratman & Associates (W&A) selama hampir
15 tahun dengan jabatan terakhir sebagai Direktur
Cabang Kalimantan Timur dan Assistant to Marketing &
Business Development Director, W&A Head Office.
Alumni Fakultas Teknik Sipil UNPAR dan Sekolah
Arsitektur, Perencanaan dan Pengembangan Kebijakan
ITB, menyandang gelar Public Policy Manager (MKN) dari Lembaga Administrasi
Nasional (LAN) dan Insinyur Profesional Madya dari Persatuan Insinyur Indonesia (PII).
Ketertarikan pada dunia community development, social responsibility dan public
communications dimulai semenjak mendapat beasiswa di ITB. Pasca lulus bea siswa
tersebut bergabung di KPC, sebagai wujud ketertarikan pada CD/CSR. Sungguhpun
demikian, dunia keinsinyuran tidak sepenuhnya ditinggalkan, dengan memberikan

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
jasa konsultatif secara mandiri. Jabatan profesional dan kemasyarakatan pada saat ini
adalah antara lain: Wakil Ketua Bidang Penghargaan PP Persatuan Insinyur Indonesia,
Wakil Ketua Bidang Pengembangan Anggota Badan Kejuruan Sipil PII, Sekjen Ikatan
Alumni Teknik Sipil UNPAR, Anggota Komite CSR CFCD, Fungsionaris Badan Pengelola
Bakrie Untuk Negeri, Wakil Sekjen Konsorsium CSR, Perawat & Ketua I Perguruan Silat
Sin Lam Ba Cabang Bandung Jabar, Bendahara Yayasan Bakrie Amanah, Anggota Dewan
Redaksi Majalah Untuk Negeri, Wakil Ketua Dewan Redaksi Bakrie Social Report dan
lain-lain.
E. Kurniawan Padma, S. Si MT
Lahir di Bogor, 27 Juli 1978. Sebagai Anggota

Komite Ahli CFCD, Ketua CFCD Chapter DKI Jakarta
dan menjadi Anggota Tim Penilai ISDA
2018.Menyelesaikan pendidikan Sarjana di
Universitas Sriwijaya pada Jurusan Biologi
Lingkungan dan pendidikan Master di Institut
Teknologi Bandung dengan konsentrasi keilmuan
Teknologi dan Manajemen Lingkungan. Saat ini
menjabat sebagai President Director / CEO di PT.
Indonesia Environment Consultant, Selama 10
tahun telah turut terlibat dalam program-program
pengembangan teknik, teknologi dan manajemen
lingkungan. Selama kurun waktu tersebut sebagai
Manajer Proyek, Team Leader dan Master Of Trainer,
antara lain Implementasi Audit Energi dan Program
Manajemen Energi, Sistem Manajemen Lingkungan, Pendampingan PROPER,
Pembuatkan design concept CSR, Pembuatan konsep untuk Green Company, Fasilitator
Implementasi Green Building LEED USGBC dan GBCI, Pengembangan Green Technology
AC dan Chiller. Penghargaan yang diraih antara lain National Best Company pada ajang
Indonesia Business Excellence Forum di Jakarta, peraih 3 Nominasi pada pada ajang
Asia Pacific Business Excellence Forum, yang terdiri dari Young Entrepreneur, Business
Overall Company & Fastes Growing Company di Australia, National Finalis pada
Endeavor Business Development Program USA, Finalis Wira Usaha Muda Mandiri, Juara
III Technopreneur Award dan sebagai Mahasiswa berprestasi di FMIPA Universitas
Sriwijaya.
Djudju Purwantoro, SH, MH, CLA, CIL.

Anggota komite CSR/ Anggota Komite Penilai
Lulusan sarjana hukum Universitas Indonesia

angkatan 1982. Menjadi wakil Sekjend DPP KAI
(Kongres Advokat Indonesia) pada tahun 2014 dan
pernah menjadi Vice President DPP KAI pada tahun
2019 sekaligus pemilik Djudju Purwantoro Law Office
dari tahun 2010. Aktif di kepengurusan CFCD periode
2017-2020 sebagai anggota komite CSR sekaligus

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
anggota komite Penilai ICA 2020.

Ir. Thendri Supriatno, M.B.A
Ketua Pembina CFCD/ Anggota Komite Penilai
 M.B.A in Banking and Finance (Hofstra University,
New York).
 IPB, Bogor 1979-1980. (Assistant Lecturer in
Sociology and Demography)
 PT Astra Graphia, Tbk., 1980-1982 (Sales &
Marketing)
 PT Bank Rakyat Indonesia Tbk, Jakarta & New York,
1982- 1996 (Banking)
 PT Medco Energi Internasional, Tbk. 1997 – 2007
Various managerial functions in Treasury, Investor
Relation, Corporate Communication, Compliance and
Corporate Governance, Community Development)
 PT KAB Konsulting, 2002-Present (Consulting,
President Director)
 Speaker in seminars and courses in banking and
finance, Community Development, guest lecturer in
Management Graduate Schools
 PT Perkebunan Nusantara (PTPTN) X, 2008-2009 Finance Director
Courses and job training in: Banking, Treasury, Finance, and Bank Management,
Bank Accounting (Bank Rakyat Indonesia, New York Institute of Finance and Bank of
America); Capital Market, Corporate Secretary, Corporate Law, Oil & Gas Law, PSC
Accounting, Oil and Gas Industry Overview courses; Corporate Social Responsibility,
Community Development, Corporate Communication and many other. Other
Organization Activities: Head of Agribusiness Department, ICMI; Chairman of
Corporate Forum for Community Development (CFCD) 2005-2011;
Chairman of Forum for Quality Education Enhancement, ICMI; Active Involvement in
Developing SME; Running several small business ventures.
Ir. Iskandar Sembiring

Sekretaris Pembina CFCD/ Anggota Komite Penilai
Lahir di Kabanjahe, 18 Agustus 1959. Seorang

sarjana Teknik Industri Universitas Muhammadiyah
Jakarta. Pernah menjabat sebagai Konsultan Ahli
CSR & Community Development di PT Arutmin
Indonesia, Kalimantan Selatan tahun 2002-2014,
Project Manager/Team Lader Pemetaan Sosial
BANPU/ITM Group (PT BEK, PT TCM, PT JBG, PT
IMM, PT KITADIN) dan dilanjutkan Inhouse
Training CD TCM dan CD IMM dan terlibat dalam
penyusunan BANPU SPIRIT tahun 2005, Master of
Training Community Development For Corporate
yang diselenggarakan oleh CFCD (Corporate Forum
For Community Development) tahun 2012-2017,

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
Project Manager Pemetaan Sosial dan Studi IKM PT Adaro Indonesia tahun 2015,
konsultan pendamping prorgam CSR (PT Berau Coal, PLN, Indonesia Power, PT Telkom,
PT. Petrokimia, PT Semen Tonasa, PT Semen Padang, PT Semen Indonsia Aceh, PT
Donggi, PT Bukit Asam, Pertamina Cilacap, LPMAK Timika, dll) tahun 2006 – 2018,
Konsultan Ahli CSR & Community Development di PT Kideco Jaya Agung (KIDECO) tahun
2014, 2017, 2018, Konsultan Independen PT Indominco Mandiri (IMM) tahun 2018-
Februari 2019, Project Manager Pemetaan Sosial dan Studi IKM PT Adaro Indonesia
yang ditugaskan PT Indonesia Enviroment Consutant (IEC) tahun 2019 sampai dengan
sekarang. Saat ini juga menjabat sebagai Direktur PT Indonesia Environemntal
Consultant (IEC) sekaligus Seketaris Pembina CFCD (Corporate Forum for Community
Development).
Drs. Emman Sugiyanto

Ketua Badan Pengawas CFCD/ Anggota Komite Penilai
Lahir di Yogyakarta 25 April 1950. Menyelesaikan

pendidikan pada Institut Keguruan & Ilmu Pendidikan
(IKIP) di Yogyakarta. Anggota Dewan Pendiri CFCD.
Dalam kepengurusan CFCD sebagai Badan Kompetensi
CDO. Sebagai Associate Staff pada PT. Social Advisory
Indonesia. Sebagai penggiat dan pelaku CSR, aktif
menjadi narasumber atau fasilitator di berbagai
pertemuan/workshop korporat dan melakukan preliminary
studi berkait dengan implementasi CSR dalam konteks
Community Development.
Tahun 2008–2010: Bina Mitra Head & CSR Advisor Wilmar
International Plantation; Ketua bidang Pembinaan Petani
& CSR Gabungan Pengusaha Kelapa Sawit Indonesia
(GAPKI) Kalimantan Barat. Tahun 1998-2005: General
Manager/Division Head Community Development PT. Astra Agro Lestari Tbk. Tahun
1980-1997: Bidang Pendidikan Pusat Pembinaan Usaha Bersama, Kepala Pusat
Pembinaan Usaha Kecil, Pusat Pengembangan Usaha Ekonomis Produktif, dan Pusat
Pendidikan & Latihan Tenaga Pengembang Kelompok Swadaya (PUSDIKLAT) Yayasan
Bina Swadaya, juga sebagai pelatih/fasilitator nasional pada Program Perhutanan Sosial
Perum Perhutani, serta Konsultan/Advisor nasional pada BKKBN untuk: Proyek Insentif
Masyarakat, Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga Akseptor (UPPKA), Program
Income Generating Activity (IGA).
Dra. Neny Yusreini Sabrie, M.M.

Lahir di Bandung, 10 November 1961, menamatkan sarjana

muda pada bidang Administrasi fakultas Ilmu Pengetahuan
Sosial IKIP Jakarta, menyelesaikan sarjana di bidang yang
sama di Universitas Muhammadiah Prof Dr Hamka,
menyelesaikan program magister manajemen di kampus yang
sama. Di CDCF sebagai anggota badan kompetensi dari tahun
2014-2017, instruktur training CSR, juri di Indonesia CSR
Award, GKPM Award dan ISDA Award. Beliau juga aktif sebagai
dosen di Universitas Nasional Jakarta di Fakultas Ilmu Sosial

Jakarta Selatan
(6th Cycle)
dan Ilmu Politik pada mata kuliah Pariwisata dan Perhotelan, mengajar mata kuliah
kewirausahaan lintas fakultas dan mengajar di fakultas hukum. Disamping itu beliau juga
mengajar di Universitas Terbuka. Dari tahun 2017 – 2020 menjabat sebagai kepala
bidang training di CFCD.
Dr. Sitti Faoziyah, M.Ag

Lahir di Kuningan pada tanggal 15 Nopember 1971,

saat ini sebagai Dosen pada Jurusan Pengembangan
dengan jabatan Lektor Kepala / IVA. Menyelesaikan
pendidikan S3 Program Studi Ilmu Kesejahteraan
Sosial -Universitas Indonesia, S2 Program Studi
Pengembangan Masyarakat Islam IAIN Bandung dan
S1 Jurusan Ilmu Dakwah IAIN Bandung. Pengalaman
Organisasi sebagai Anggota Badan Kompetensi
Corporate Forum for Community Development
(CFCD) Tahun 2017-2020, Anggota Ikatan Pekerja
Sosial Profesional Indonesia DPD Jawa Barat 2016-
sekarang , Dewan Pengurus Jawa Barat pada Program
Desa Industri Mandiri (DIM) Kementerian Perindustrian
RI Tahun 2017-sekarang, Ketua Lembaga Konsultasi Kesejahteraan Keluarga Berbasis
Perguruan Tinggi, Kerjasama Kementeriian Sosial RI dengan IAIN Syekh Nurjati Cirebon,
tahun 2014 – sekarang. Aktif mengikuti berbagai pelatihan diantaranya Workshop on
ISO 26000 Social Responsibility, tahun 2014, Penyelenggara Corporate Forum for
Community Development (CFCD), Short Course on Social Work and Community
Development, tahun 2008, Penyelenggara Canadian-Indonesia Departement Agency
(CIDA), Ministry of Religious Affair.
Akmal Azis, STP

Lahir di Watampone, 7 September 1976. Seorang
lulusan S1 Teknologi Pertanian Institut Pertanian Bogor
tahun 2000. Pernah menjadi Tim Penulis, Seratus Tahun
PT Bakrie Sumatera Plantations tahun 2011, Pimpinan
Redaksi Majalah Internal “Harmoni” PT BSP Tbk tahun
2006-2014, Pimpinan Redaksi Majalah CSR Review
CFCD tahun 2010-2014, Editor Majalah Internal “Serasi”
PT Arutmin Indonesia tahun 2004-2013,
Pengurus/Bendahara Corporate Forum for Community
Development Jakarta tahun 2009-2015, Pengurus
Forum Bakrie Untuk Negeri (Bakrie Mandiri) tahun 2007-
2017, Tim Ahli Indonesian CSR Award (ICA) CFCD tahun
2011-2018. Pernah bekerja sebagai Tim Ahli dalam
program Social Mapping, Reseach, Social Audit di
Arutmin
Indonesia, Riau Pulp & Paper, Banpu Group dan lain-lain
tahun 2003-2006, Asisten Community Development di PT Bakrie Sumatera Plantations
Tbk tahun 2006-2011, CSR Manager di PT Bakrie Sumatera Plantations Tbk di Jakarta
tahun 2012-2017. Saat ini menjabat sebagai Direktur Operasional PT Citra Forum Cipta
Daya dari tahun 2017.

Jakarta Selatan
Sekretariat Indonesian CSR Award (ICA) 2020
Astralab Menara FIF lantai 2
Jalan TB Simatupang Kavling 15 4 1 Cilandak Jakarta Selatan

Panduan Ica 2020 17122019-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Ica 2020 17122019-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

Indonesian CSR Award (ICA) 2020

Assalamu’alaikum warohmatullahi Wabarokatuh

Jakarta, 16 Desember 2019

Kata Pengantar .................................................................................................. i

Tabel 1. Peserta Indonesian CSR Awards 2017 .............................................................. 2

Lampiran 1 Formulir Pendaftaran Tahap 1................................................................... 21

A. IN BRIEF INDONESIAN CSR AWARDS 2020

SEKRETARIAT ICA 2020:

PT Semen Padang PT Semen Tonasa PT Petrokimia Gresik PT Tirta Investama

 GRAND PLATINUM : Perusahaan yang memperoleh jumlah nilai pembobotan terbesar.

SEKRETARIAT ICA 2020:

C. TUJUAN DAN MANFAAT

SEKRETARIAT ICA 2020:

4. Memberikan rekomendasi umpan balik kepada peserta untuk menyempurnakan

6. Memberikan inspirasi dan motivasi kepada organisasi (perusahaan/institusi) dalam menjalankan

SEKRETARIAT ICA 2020: 4

SEKRETARIAT ICA 2020: 5

SEKRETARIAT ICA 2020: 6

10/5 sub program Program A

* Tingkat Manajer ke atas

SEKRETARIAT ICA 2020: 8

*** Termasuk corporate services/public relation/customer services/marketing services/government relations

G. ASPEK YANG DINILAI BAGI PESERTA ORGANISASI (PERUSAHAAN/INSTITUSI)

H. ASPEK YANG DINILAI BAGI PESERTA PERSEORANGAN

SEKRETARIAT ICA 2020: 9

Tabel 4. Aspek Penilaian Perorangan

I. BOBOT PENILAIAN DAN PENETAPAN NILAI AKHIR

SEKRETARIAT ICA 2020: 10

Kebijakan Perencanaan Pelaksanaan Monev Keberlanjutan Dokumen

1. Profil Perusahaan/institusi 100

(0,3 x D) + (0,7 x (0,3 x D) + (0,7 (0,3 x D) + (0,7

SEKRETARIAT ICA 2020: 11

Tabel 7. Nilai Batas Peringkat Kategori Awards

Contoh Penilaian Nilai Dasar (D):

J. KEPUTUSAN KOMITE PENILAI

SEKRETARIAT ICA 2020: 12

Grand Launching, 23 Desember 2019

Sosialisasi, 23 Desember 2019 – 15 Januari 2020

Pengumuman (Seleksi Tahap 1), 15 – 29 Februari 2020

Pendaftaran (Seleksi Tahap 2) 15 Februari – 15 Maret 2020

Persiapan, Kunjungan Lapangan dan Presentasi Peserta, 1 April – 15 Juni 2020

SEKRETARIAT ICA 2020: 13

Sidang Pleno Penetapan Penerima ICA 2020, 25 - 30 Juni 2020

Anugerah ICA 2020, 17 Juli 2020

Indonesian CSR Expo 2020, 15 - 17 Juli 2020

SEKRETARIAT ICA 2020: 14

LAMPIRAN 11, FORMULIR – 5B (Daftar Isian/Assesment Tools)

SEKRETARIAT ICA 2020: 15

M. PENGORGANISASIAN DAN INVESTASI SOSIAL

SEKRETARIAT ICA 2020: 16

6. Narasumber 1. Badan Standardisasi Nasional (BSN)

*Dapat berperan sebagai komite penilai

SEKRETARIAT ICA 2020: 17

NO. URAIAN SUB URAIAN

3.Tingkat Manajemen untuk HSE Officer

SEKRETARIAT ICA 2020: 19

Jakarta, 23 Desember 2019

Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, MS Ir. Suharman Noerman

Dra. Sarwat Fardaniyah Nurul Iman, S.P.

SEKRETARIAT ICA 2020: 20

B. Program Hak-hak Ekonomi, Sosial dan Budaya

SEKRETARIAT ICA 2020: 21