BUKU PANDUAN

KULIAH KERJA NYATA (KKN)

TEMATIK

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN

KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAMARINDA
2021

i
 KATA PENGANTAR

Kuliah Kerja Nyata (KKN) merupakan salah satu bentuk kegiatan pengabdian pada
masyarakat oleh mahasiswa sekaligus sebagai perwujudan pelaksanaan Tri Dharma
Perguruan Tinggi. Dengan kegiatan ini, mahasiswa diharapkan dapat melakukan
transformasi ilmu dan pengetahuan yang telah diperoleh di bangku kuliah untuk
menambah dan memperluas pengetahuan masyarakat. Di sisi lain, dengan melaksanakan
Kuliah Kerja Nyata, mahasiswa dapat menambah dan meningkatkan kemampuan baik
berkaitan dengan personal building dan kerja sama dengan orang lain maupun untuk
meningkatkan kepekaan sosial (social sensitiveness), yang mendorong mahasiswa untuk
belajar dari lingkungan masyarakat tempat mereka berada dan mencoba untuk
merumuskan, menganalisis dan mencari alternatif penyelesaian terhadap permasalahan
yang dihadapi masyarakat. Dasar pemikirannya, kegiatan Kuliah Kerja Nyata bersifat
intrakurikuler, wajib dilaksanakan secara interdisipliner pada jenjang pendidikan strata
satu (S1) di STIKES Samarinda. Kegiatan Kuliah Kerja Nyata juga dilaksanakan secara
berkelanjutan dengan landasan kerja, maksud, tujuan arah dan sasaran yang jelas. Buku
panduan ini dimaksudkan untuk dapat menjadi pedoman bagi pelaksanaan Kuliah Kerja
Nyata mahasiswa STIKES Samarinda, agar dalam pelaksanaannya dapat berjalan efektif
dan efisien. Efektif dalam arti dapat dicapainya maksud dan tujuan dilaksanakannya
Kuliah Kerja Nyata sehingga dapat mengurangi bahkan sedapat mungkin menghilangkan
kegiatan yang sia-sia dan merugikan. Kiranya buku panduan ini dapat bermanfaat bagi
mahasiswa peserta Kuliah Kerja Nyata, dan dapat menjadi acuan bagi Dosen Pembimbing
Lapangan (DPL) dalam melakukan pembimbingan terhadap mahasiswa bimbingannya.

Samarinda, Juli 2021

Panitia KKN

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................ ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................................... iii
I. PENDAHULUAN ........................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang Pelaksanaan KKN .......................................................................... 1
1.2 Dasar KKN STIKES Samarinda .............................................................................. 2
1.3 Status KKN .............................................................................................................. 2
1.4 Beban Akademik ..................................................................................................... 2
1.5 Tujuan dan Sasaran ................................................................................................... 2
1.6 Kompetensi .............................................................................................................. 4
II. UNSUR YANG TERLIBAT PADA KULIAH KERJA NYATA .................................. 5
2.1. Mahasiswa Peserta KKN .......................................................................................... 5
2.2. Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) ....................................................................... 7
III. PELAKSANAAN KEGIATAN KKN ............................................................................ 9
3.1 Jadwal Kegiatan KKN STIKSAM ........................................................................... 9
IV. ADMINISTRASI KKN ................................................................................................... 12
Form A. CONTOH SPANDUK SEKRETARIAT KKN ................................................ 13
Form B. BUKU TAMU ................................................................................................... 14
Form C. BUKU KELUAR MASUK MAHASISWA KKN
STIKSAM PERIODE ...... TAHUN ...... .......................................................... 15
Form D. BUKU HARIAN (LOG BOOK)........................................................................ 16
Form E. KALENDER KERJA ......................................................................................... 17
Form F. PENETAPAN MASALAH PROGRAM MAHASISWA KKN ....................... 18
Form G. RENCANA KEGIATAN PELAKSANAAN PROGRAM
KELOMPOK KKN ........................................................................................... 19
V. PERENCANAAN DAN PENYUSUNAN PROGRAM ................................................. 20
5.1. Sistematika Penyusunan Program Kerja ................................................................... 22
VI. PELAPORAN DAN EVALUASI ................................................................................... 24
6.1. Pelaporan Mahasiswa ............................................................................................... 24
6.1.1. Pelaporan Selama KKN Berlangsung ............................................................ 24
6.1.2. Laporan Akhir Mahasiswa ............................................................................. 24
6.2. Laporan DPL ............................................................................................................ 25
6.3. Evaluasi .................................................................................................................... 26
Lampiran 1. Bidang Kegiatan ................................................................................................. 27
Lampiran 2. Halaman Sampul ................................................................................................. 29
Lampiran 3. Halaman Pengesahan .......................................................................................... 30
Lampiran 4. Penetapan Masalah ............................................................................................. 31
Lampiran 5. Rencana Penggunaan Dana ................................................................................. 32
Lampiran 6. Jadwal Kegiatan ................................................................................................... 33
Lampiran 7. Form Laporan DPL ............................................................................................. 34
Lampiran 8. Data Fisik Desa ................................................................................................... 35
Lampiran 9. Laporan Bimbingan Lapangan ............................................................................ 41
Lampiran 10. Form Penilaian Lapangan DPL.......................................................................... 42
Lampiran 11. Form Penilaian Laporan Akhir .......................................................................... 43
Lampiran 12. Bagan Alir Kegiatan Mahasiswa Dalam Program KKN ................................... 44

iii
 I. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Pelaksanaan KKN

Peran perguruan tinggi dalam pembangunan tidak saja mendidik dan menyiapkan
generasi muda menjadi manusia pembangunan dengan mengkaji dan
mengkembangkan ilmu pengetahuan, teknologi dan seni (ipteks) sesuai dengan
kebutuhan masyarakat, serta berusaha agar ipteks yang relevan dengan kebutuhan
pembangunan itu, benar-benar sampai kepada masyarakat dan dapat dimanfaatkan
sebagaimana semestinya. Ilmu pengetahuan, teknologi dan seni hanya mempunyai
makna apabila dapat diterima dan dimanfaatkan secara luas oleh masyarakat untuk
meningkatkan kesejahteraannya. Oleh karena itu STIKES Samarinda sebagai salah
satu Perguruan Tinggi yang berada di Samarinda selalu berupaya melalui berbagai
kegiatan tridharmanya untuk mentransfer Ipteks yang dikembangkan agar dapat
diketahui, diterima dan dimanfaatkan oleh masyarakat untuk meningkatkan kualitas
hidup dan kehidupannya.
Kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) sebagai program intrakurikuler dilaksanakan
sebagai salah satu perwujudan dan tridharma perguruan tinggi. KKN adalah media
untuk mentransfer ipteks yang dikaji dan dikembangkan di STIKES Samarinda. Dari
tujuan tersebut maka kegiatan KKN dilakukan dengan mengerahkan semua peserta
KKN ke daerah-daerah yang lokasinya telah terlebih dahulu disurvei. KKN
dilaksanakan secara berkelanjutan baik lokasinya, maupun programnya. Lama waktu
pelaksanaan KKN adalah satu bulan. Pelaksanaan KKN di samping dilakukan secara
reguler. Kegiatan mahasiswa KKN dilakukan dengan proses pendampingan dan
kontrol oleh Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) secara terprogram
Kuliah Kerja Nyata merupakan proses pembelajaran bagi mahasiswa S1 STIKES
Samarinda yang dikembangkan melalui kegiatan pengabdian kepada masyarakat
dalam berbagai segi kehidupan bermasyarakat. Pelaksanaan KKN ditujukan untuk
menumbuh kembangkan empati dan kepedulian civitas STIKES Samarinda terhadap
(1) berbagai permasalahan yang riil dihadapi masyarakat dan (2) pembangunan

1
berkelanjutan yang diperlukan untuk mencerdaskan kehidupan bangsa dan
mewujudkan kesejahteraan masyarakat yang sesuai.
1.2. Dasar KKN STIKES Samarinda
1. Undang-Undang No 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Pendidikan Tinggi;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem
Nasional Penelitian, Pengembangan dan Penerapan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi;
5. Kepmenristekdikti Nomor 1307/KPT/I/2018, tentang Izin Perubahan Bentuk
Akademik Farmasi Samarinda Menjadi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Samarinda di Kota Samarinda Yang Diselenggarakan oleh Yayasan Kagama
KALTIM di Samarinda
1.3. Status KKN
Kuliah Kerja Nyata Mahasiswa adalah kegiatan intrakurikuler yang
merupakan bagian integral dari kurikulum pendidikan tinggi dan wajib diikuti
oleh mahasiswa Sarjana Strata 1 (S1)
1.4. Beban Akademik
Beban akademik KKN adalah 2 SKS, dilaksanakan dengan metode
lapangan
1.5. Tujuan dan Sasaran
a. Tujuan :
Tujuan dari pelaksanaan KKN Tematik adalah :
● Meningkatkan empati dan kepedulian mahasiswa
● Melaksanakan terapan IPTEK secara teamwork dan interdisipliner
● Menanamkan nilai kepribadian yang meliputi :
1. Nasionalisme dan jiwa pancasila
2. Keuletan, etos kerja, dan tanggungjawab
3. Kemandirian, kepemimpinan dan kewirausahaan
● Meningkatkan daya saing nasional

2
 ● Menanamkan jiwa peneliti
1. Eksploratif dan analisis
2. Mendorong learning community dan learning society
b. Sasaran :
Pada dasarnya kegiatan KKN Tematik diarahkan kepada 3 sasaran, yaitu :
1. Mahasiswa
a) Memperdalam pengertian, penghayatan, dan pengalaman
mahasiswa tentang :
● Cara berfikir dan bekerja interdisipliner dan lintas sektoral.
● Kegunaan hasil pendidikan dan penelitian bagi pembangunan
pada umumnya dan pembangunan daerah pedesaan pada
khususnya.
● Kesulitan yang dihadapi masyarakat dalam pembangunan
serta keseluruhan konteks masalah pengembangan daerah.
b) Mendewasakan pola pikir mahasiswa dalam menganalisis dan
menyelesaikan masalah/kasus yang ada di masyarakat secara
pragmatis ilmiah.
c) Membentuk sikap dan rasa cinta, kepedulian sosial dan tanggung
jawab mahasiswa terhadap kemajuan masyarakat.
d) Memberikan keterampilan kepada mahasiswa untuk melaksanakan
program-program pengembangan dan pembangunan.
e) Membina mahasiswa agar menjadi seorang inovator, motivator dan
problem solver.
f) Memberikan pengalaman dan keterampilan kepada mahasiswa
sebagai kader pembangunan.
Dengan mengikuti kegiatan KKN, mahasiswa diharapkan akan
memperoleh pengalaman hidup bermasyarakat serta dapat
mengembangkan dan menerapkan pengetahuan akademik.
Keberhasilan program kegiatan diukur dari sejauh mana mahasiswa
mempunyai pemahaman terhadap permasalahan yang ada dalam
masyarakat, mencari alternatif solusinya, melakukan sosialisasi,

3
 komunikasi dan koordinasi dengan berbagai pihak untuk
merealisasikan solusi yang dipilihnya.
2. Masyarakat dan Pemerintah
a) Memperoleh bantuan pemikiran dan tenaga untuk merencanakan
serta melaksanakan pengembangan masyarakat.
b) Meningkatkan kemampuan berpikir, bersikap dan bertindak dalam
menyelesaikan permasalahan.
c) Memperoleh pembaharuan-pembaharuan yang diperlukan dalam
pemberdayaan daerah.
d) Membentuk kader-kader pemberdayaan masyarakat.
3. Perguruan Tinggi
a) Perguruan Tinggi lebih terarah dalam mengembangkan ilmu
pengetahuan kepada mahasiswa dengan adanya umpan balik
sebagai hasil integrasi mahasiswa dengan masyarakat. Dengan
demikian, kurikulum perguruan tinggi akan dapat disesuaikan
dengan tuntutan pembangunan. Tenaga pengajar memperoleh
berbagai kasus yang dapat digunakan sebagai contoh dalam proses
pendidikan.
b) Perguruan tinggi dapat menjalin kerjasama dengan instansi
pemerintah atau departemen lainnya dalam melaksanakan
pembangunan dan pengembangan IPTEKS.
1.6. Kompetensi
Program KKN diselenggarakan untuk menghasilkan mahasiswa dengan
kompetensi :
a. Mampu menganalisis permasalahan dan potensi di dalam masyarakat
b. Mampu merancang program pemberdayaan
c. Mampu mengelola jejaring kerjasama interdisipliner
d. Mampu melaksanakan program pemberdayaan berbasis potensi dan
kearifan lokal
e. Mampu menyusun pertanggungjawaban kinerja program pemberdayaan
berbasis akuntabilitas

4
 II. UNSUR YANG TERLIBAT PADA KULIAH KERJA NYATA

2.1. Mahasiswa Peserta KKN Tematik

1. Persyaratan mengikuti KKN
a. Mahasiswa S1 yang telah menyelesaikan minimal 6 semester
b. Tidak/sedang mengambil magang dan kerja lapang
c. Menyelesaikan (lulus) Mata Kuliah minimal 114 SKS
d. Indeks Prestasi Minimal 2,5 (dua koma lima)
e. Mendaftarkan KRS online dan membawa KRS yang ditandatangani oleh
dosen PA ke PANITIA KKN
f. Menyerahkan pas foto hitam putih 3x4 sebanyak 1 lembar
g. Mengisi formulir biodata dan formulir pernyataan yang disiapkan oleh tim
pelaksana KKN
h. Melengkapi administrasi KKN
i. Telah dinyatakan lulus dari kuliah pembekalan KKN (Nilai Minimal 60)
j. Bersedia ditempatkan di mana saja sesuai dengan lokasi KKN yang ada.
k. Berbadan sehat yang dinyatakan dengan surat keterangan dokter.
l. Bagi wanita sedang dalam keadaan hamil lebih dari 3 (tiga) bulan
melampirkan surat keterangan dokter.
2. Tata tertib mahasiswa Peserta KKN
a. Tata tertib pembekalan
1. Mahasiswa peserta KKN wajib mengikuti pembekalan
2. Disiplin dalam kehadiran dan tidak membuat gaduh di ruang
pembekalan
3. Berpakaian seragam kemeja putih celana/rok hitam, memakai dasi dan
memakai sepatu
4. Tidak dibenarkan merokok dan melakukan kegiatan yang mengganggu
selama mengikuti kuliah pembekalan
5. Hadir tepat waktu dan pulang sesuai jadwal yang telah ditentukan.

5
b. Tata tertib selama di lokasi KKN
1. Mahasiswa peserta KKN bersedia ditempatkan di mana saja pada lokasi
KKN STIKES Samarinda dan akan menerima penempatan itu dengan
senang hati dan penuh tanggung jawab
2. Mahasiswa peserta KKN wajib melaksanakan tugas dengan sungguh-
sungguh dan bertanggung jawab, sesuai dengan tugas dan peran yang
telah ditentukan oleh kelompok mahasiswa maupun tim PANITIA KKN
3. Mahasiswa peserta KKN selama masa pandemi tidak diwajibkan untuk
tinggal di lokasi KKN yang telah ditentukan oleh aparat desa setempat
(bisa dilakukan dengan metode hybrid).
4. Mahasiswa peserta KKN diperkenankan meninggalkan lokasi apabila
mendapat izin dari kepala desa dan koordinator desa lokasi KKN.
Mahasiswa peserta KKN hanya boleh meninggalkan lokasi KKN bila
untuk kepentingan tugas KKN,dalam kondisi sakit berat dan mendesak
(Orang tua/suami /istri/anak atau saudara, meninggal dunia)
5. Mahasiswa peserta KKN mengisi daftar hadir setiap hari.
6. Mahasiswa peserta KKN memelihara ketertiban dan tidak akan
membuat keributan baik sesama teman, masyarakat, DPL dan tim KKN.
Mahasiswa peserta KKN wajib menjaga nama baik STIKES Samarinda
dan citra KKN
7. Mahasiswa peserta KKN wajib mematuhi tata tertib yang telah
ditentukan oleh kelompok, desa, DPL maupun tim KKN
8. Mahasiswa peserta KKN wajib hadir/berada di lokasi dan menyiapkan
seluruh bahan (laporan kemajuan, draft poster, produk unggulan dapat
dibuat dalam bentuk video) saat dilakukan monev oleh tim PANITIA
KKN
9. Bagi mahasiswa yang dinyatakan positif covid 19 (dengan menyertakan
surat keterangan dari dokter) maka diberikan dispensasi selama 7 hari
dan melanjutkan kembali setelah dinyatakan negatif dengan
menyertakan surat keterangan dokter
10. Apabila tidak memperhatikan hal tersebut, kegiatan KKN yang
bersangkutan ditunda/dibatalkan

6
2.2. Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)
1. Pembimbing Formal
a. Tenaga pengajar tetap STIKES Samarinda
b. Mempunyai minat dan kejujuran serta kesungguhan dalam kegiatan KKN.
c. Memiliki integritas dan kepribadian yang baik.
d. Ditunjuk secara resmi oleh Ketua STIKES Samarinda.
e. Bersedia mengikuti peraturan yang telah ditetapkan oleh Tim Pelaksana
KKN.
f. Bersedia dan mampu membimbing mahasiswa peserta KKN.
g. Bersedia mengikuti pelatihan dan lokakarya yang diadakan oleh tim
PANITIA KKN dalam rangka pelaksanaan KKN, jika tidak hadir dinyatakan
mengundurkan diri.
h. Melakukan kunjungan ke lokasi KKN minimal 2-3 kali selama pelaksanaan
KKN
i. Bersedia melakukan pengabdian di Lokasi KKN binaannya
2. Pembimbing informal
a. Camat
b. Kepala Desa dan Lurah
c. Pemuka Masyarakat
d. Simpatisan KKN
3. Tugas Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)
a. Mengadakan orientasi dan pengamatan pendahuluan ke desa lokasi KKN
(ketika mengantarkan mahasiswa).
b. Membantu kelancaran dan membudayagunakan proses pendekatan sosial
mahasiswa.
c. Menegakkan disiplin mahasiswa.
d. Menggerakkan mahasiswa untuk tercapainya tujuan KKN.
e. Menampung dan menyelesaikan permasalahan atau hambatan yang dihadapi
mahasiswa di lapangan dengan baik.
f. Menjadi penghubung antara mahasiswa KKN dengan pamong desa, dinas
instansi, serta mengendalikan, menggerakkan kegiatan dan perilaku serta

7
 memberi semangat kepada mahasiswa baik secara individual maupun
kelompok.
g. Membimbing mahasiswa dalam penulisan laporan.
h. Memberi penilaian secara objektif terhadap kegiatan mahasiswa di
lapangan/di lokasi.
i. Membuat laporan tertulis secara berkala, tentang hasil bimbingan dan monev
untuk disampaikan kepada tim PANITIA KKN
3. Pelaksanaan Bimbingan
Bimbingan dilakukan secara berkesinambungan, sistematis dan bertanggung
jawab
4. Materi Bimbingan
a. Pendekatan sosial kepada masyarakat dan pimpinan daerah setempat.
b. Identifikasi dan inventarisasi masalah yang dihadapi oleh mahasiswa maupun
masyarakat.
c. Memberikan alternatif pemecahan masalah.
d. Perencanaan dan pelaksanaan program KKN di desa atau kelurahan.
e. Pengendalian, pengarahan dan pendorongan semangat para mahasiswa
selama melaksanakan tugas KKN
5. Rasio DPL dan Mahasiswa
Rasio Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) dengan mahasiswa berkisar antara
1:10 mahasiswa atau 1 Kelurahan / Desa lokasi KKN untuk 1 (satu) orang DPL
atau 1 DPL : 1 Desa
6. Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)
Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) mahasiswa KKN STIKES Samarinda
disesuaikan dengan jumlah peserta dan/atau lokasi KKN
7. Evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh DPL, tim PANITIA KKN dan stakeholder (perangkat
Desa/kelurahan) yang ditunjuk oleh Tim PANITIA KKN.

8
 III. PELAKSANAAN KEGIATAN KKN

3.1. Jadwal Kegiatan KKN STIKSAM

Kegiatan KKN Mahasiswa STIKSAM dibagi menjadi 4 (empat) tahapan yaitu :
a. Persiapan
b. Pembekalan KKN
c. Pelaksanaan lapangan dan
d. Evaluasi

Adapun rincian waktu dan kegiatannya dapat dilihat pada tabel 1 berikut :

Tabel 1. KEGIATAN KKN MAHASISWA STIKSAM

No. Kegiatan
I PERSIAPAN
1. Pengumuman pembukaan KKN yang akan berjalan ke Prodi
2. Pengisian KRS di portal akademi (e-campus) semester berjalan
3. Pengisian pendaftaran KKN di portal akademi (e-campus)
4. Pengisian surat pernyataan kesediaan ikut kegiatan KKN
5. Pembekalan KKN
6. Pengumuman nilai pembekalan KKN
7. Permintaan DPL ke Prodi
8. Penetapan DPL
9. Pertemuan mahasiswa KKN dengan DPL
10. Pengambilan perlengkapan mahasiswa KKN
11. Mahasiswa survey lokasi KKN
II KEGIATAN LAPANGAN
1. Upacara pelepasan mahasiswa KKN
2. Penyerahan mahasiswa ke Pemerintah Daerah/Kecamatan/Kelurahan oleh
DPL (pemantauan / pengawasan 1)
3. Pengiriman program kerja kelompok DPL ke Panitia KKN paling lambat
minggu pertama melalui surel/email (panitaKKN@gmail.com)

9
 4. Pemantauan DPL ke 2 (pada minggu ke 3)
5. Monitoring oleh Tim Evaluasi Panitia KKN pada minggu ke 3
6. Pembuatan laporan akhir
III EVALUASI
1. Kuliah pembekalan (kehadiran, keaktifan dan post test)
2. Penyusunan program kerja (ketepatan dan realitas)
3. Pelaksanaan program kerja (outcome, target, realitas dan keaktifan)
4. Penyusunan laporan (ketepatan waktu dan isi)
5. Kedisiplinan, kepribadian, ketertiban dan kerjasama
IV Penyerahan nilai lapangan (soft and hard copy) dari DPL paling lambat 1 minggu
setelah penarikan mahasiswa KKN
V Input nilai ke portal akademi (e-campus)
VI Penyusunan laporan dan pertanggungjawaban KKN kepada Ketua STIKES
Samarinda
a. Pembekalan KKN
Pembekalan merupakan program orientasi peserta KKN selama masa tertentu
dengan tujuan mempersiapkan peserta KKN agar memiliki bekal yang cukup dalam
melaksanakan kegiatan. Pembekalan KKN diselenggarakan sebelum mahasiswa/I
diterjunkan ke lokasi KKN. Semua mahasiswa/I peserta KKN yang telah memenuhi
syarat dan terdaftar secara online harus mengikuti pembekalan KKN
Tahapan kegiatan KKN adalah sebagai berikut :
i. Pembekalan KKN mencakup materi kode etik, tujuan, sasaran, prinsip-prinsip
pelaksanaan, tata cara penyusunan program, tata cara penilaian, tata cara
pemaparan hasil KKN di depan DPL, pelatihan pembuatan produk (hand
sanitizer, pupuk kompos dan serbuk jamu) penyusunan rencana kerja dan
penyusunan laporan kegiatan KKN
ii. Pemaparan gambaran umum lokasi KKN untuk persiapan survey
iii. Koordinasi calon peserta KKN dengan DPL lapangan
b. Pelaksanaan lapangan
i. Mahasiswa melakukan sosialisasi pokja yang telah direncanakan kepada
aparatur desa dan masyarakat

10
 ii. Mahasiswa melakukan sosialisasi pokja bersama masyarakat dan berbagai pihak
yang terkait
iii. Setiap mahasiswa mendokumentasikan setiap kegiatan harian dengan
menggunakan buku harian (log book) sesuai format.
iv. Mahasiswa menjaga ketertiban pelaksanaan KKN dengan menaati tata tertib
KKN
v. Pada akhir periode kegiatan KKN setiap mahasiswa menyerahkan buku catatan
harian (log book) kepada masing-masing DPL
vi. Bagi mahasiswa khusus (jarak tempat KKN jauh dan tidak mendapatkan ijin
orangtua) maka mahasiswa tersebut akan mendapatkan tugas terstruktur dari
PANITIA yang wajib diselesaikan.

11
 IV. ADMINISTRASI KKN

Sekretariat KKN merupakan tempat yang digunakan mahasiswa KKN untuk

kegiatan- kegiatan yang menunjang pelaksanaan KKN di lapangan. Pemilihan lokasi dan
bangunan yang digunakan sebagai sekretariat KKN seyogyanya memiliki beberapa
kriteria yaitu berada di sekitar masyarakat desa/kelompok sasaran kegiatan, aman dari
gangguan pencurian, mudah diakses transportasi. Penentuan lokasi sekretariat KKN
dilakukan oleh Mahasiswa KKN yang dikoordinasikan dengan aparat desa/ masyarakat
setempat. Sekretariat tidak boleh dalam keadaan kosong, agar setiap stakeholder
mengetahui kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan maka setiap sekretariat wajib
dilengkapi dengan beberapa bahan administrasi, antara lain :
1. Spanduk sekretariat (Form A)
2. Buku tamu (Form B)
3. Buku Keluar masuk (izin) mahasiswa KKN (Form C)
4. Buku harian kegiatan mahasiswa KKN (Form D)
5. Kalender Kerja (Form E)
Kalender Kerja Dibuat dengan kertas karton Ukuran A1 supaya terbaca pada jarak
±1.5m. dan ditempel pada dinding
6. Penetapan Masalah Program KKN (Form F)
Penetapan masalah dibuat dengan kertas karton Ukuran A1 supaya terbaca pada
jarak ±1.5m. dan ditempel pada dinding
7. Program Kerja Kelompok (Form G)
Program kerja dibuat dengan kertas karton Ukuran A1 supaya terbaca pada jarak
±1.5m. dan ditempel pada dinding
8. Daftar piket
9. Peta Lokasi
Peta Lokasi dibuat dengan kertas karton Ukuran A1 supaya terbaca pada jarak
±1.5m. dan ditempel pada dinding
10. Foto-foto kegiatan

12
 Form A
CONTOH SPANDUK SEKRETARIAT KKN

13
 Form B
BUKU TAMU
MAHASISWA KKN STIKSAM ANGKATAN ...... TAHUN …..

No. Hari/Tgl Nama Alamat Keperluan TandaTangan

1
2
3
4
5
6
dst

…………………….., 2022
MENYETUJUI KOORDINATOR DESA/
DPL KECAMATAN

…………………………
NIP. …………………………

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

CAP/STEMPEL
…………………………

14
 Form C
BUKU KELUAR MASUK MAHASISWA KKN
STIKSAM PERIODE ...... TAHUN ......

No. Nama/NIM Tgl Keluar Tgl Masuk Keperluan Bukti ijin

1
2
3
4

Catatan Penting :
Mahasiswa harus membuat surat ijin yang diketahui oleh kordes dan Kepala Desa saat
meninggalkan KKN

…………………….., 2022
MENYETUJUI KOORDINATOR DESA/
DPL KECAMATAN

…………………………
NIP. …………………………

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

CAP/STEMPEL
…………………………

15
 Form D
BUKU HARIAN (LOG BOOK)
MAHASISWA KKN STIKSAM ANGKATAN ...... TAHUN ......

LOG BOOK Hari ke- 1

KKN Tematik
STIKES Hari :
SAMARINDA Tanggal :
Lokasi :
A. JADWAL
Jam Kegiatan Keterangan

Total Jam :
B. CATATAN PENTING HARI INI (Sertakan foto)

C. PENGESAHAN
Kepala Desa / Kepala Sekolah DPL Mahasiswa

16
 Form E
KALENDER KERJA MAHASISWA STIKSAM ANGKATAN…TAHUN..

DESA :............................
KECAMATAN :............................ BIDANG KEGIATAN : ............................
KABUPATEN :............................

Waktu Pelaksanaan
No. Nama Kegiatan
1 2 3 4 5 6 30 31
1 Mengunjungi Puskesmas,
posyandu terdekat
2
3
4
20

…………………….., 2022
MENYETUJUI KOORDINATOR DESA/
DPL KECAMATAN

…………………………
NIP. …………………………

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

CAP/STEMPEL
…………………………

17
 Form F
PENETAPAN MASALAH PROGRAM MAHASISWA
KKN STIKSAM ANGKATAN ...... TAHUN…….

DESA :............................
KECAMATAN :............................ BIDANG KEGIATAN : ............................
KABUPATEN :............................

Nama Masalah Faktor

No. Alternatif Target
Kegiatan Pokok Penunjang Penghambat

…………………….., 2022
MENYETUJUI KOORDINATOR DESA/
DPL KECAMATAN

…………………………
NIP. …………………………

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

CAP/STEMPEL
…………………………

18
 Form G
RENCANA KEGIATAN PELAKSANAAN PROGRAM KELOMPOK KKN
MAHASISWA STIKSAM PERIODE ..... TAHUN…..

DESA :............................
KECAMATAN :............................ BIDANG KEGIATAN : ............................
KABUPATEN :............................

Nama Jenis Waktu dan Penanggung

No. Tujuan Sasaran Biaya
Kegiatan Kegiatan Tempat Jawab

…………………….., 2022
MENYETUJUI KOORDINATOR DESA/
DPL KECAMATAN

…………………………
NIP. …………………………

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

CAP/STEMPEL
…………………………

19
 V. PERENCANAAN DAN PENYUSUNAN PROGRAM

Perencanaan dan penyusunan program bagi mahasiswa di lapangan dilakukan pada

minggu pertama (setelah melakukan pengamatan dan pendekatan sosial). Data awal (base
line) yang dikumpulkan pada saat mengadakan pengamatan dan pendekatan sosial
merupakan dasar bagi penetapan masalah, penyusunan program kerja dan kalender kerja
bagi mahasiswa KKN.
Penetapan masalah merupakan uraian tentang hasil identifikasi masalah selama
melakukan pengamatan dan pendekatan sosial, yang dipandang mampu untuk
dirumuskan dan dikembangkan menjadi program kerja KKN. Program kerja KKN
merupakan uraian lengkap tentang rencana kegiatan KKN dalam garis-garis besar yang
disusun berdasarkan hasil penetapan masalah. Program kerja harus mencerminkan upaya
nyata untuk mengatasi Permasalahan yang telah ditetapkan sesuai dengan
urutan/prioritasnya. Untuk menjamin terselenggaranya semua program kerja yang telah
disusun, peserta KKN wajib menyusun suatu kalender kerja masing-masing. Kalender
kerja KKN merupakan uraian terperinci tentang keseluruhan kegiatan yang akan
dilakukan selama dua bulan masa KKN.
Program kerja yang harus disusun oleh mahasiswa peserta KKN, berupa program
kerja kelompok. Program kelompok harus berbasis kelompok masyarakat, dimana
diorganisasikan oleh mahasiswa sebagai fasilitatornya. Program kerja tersebut
dilaksanakan secara partisipatoris (direncanakan bersama masyarakat/kelompok sasaran)
mulai dari penamaan program, penentuan sasaran, tujuan, waktu dan tempat. Dalam
pembentukan tim kerja melibatkan masyarakat dan komitmen bersama dibuktikan dengan
dokumen photo dan berita acara penyusunan program partisipatoris.
Program kerja kelompok meliputi beberapa bidang kegiatan umum (lihat uraian
jenis kegiatan pada lampiran 1).
Selain hal-hal diatas, dalam penyusunan program kerja perlu juga memperhatikan
prosedur pengembangan program kerja sebagai berikut :

20
1. Observasi
Observasi dilakukan untuk mengumpulkan data atau informasi mengenai
permasalahan yang ada di desa, kondisi objektif desa, serta potensi desa yang dapat
dikembangkan dalam rangka pelaksanaan kegiatan KKN.
2. Lokakarya
Lokakarya dilaksanakan di tingkat desa dan di tingkat kecamatan. Lokakarya
awal (minggu pertama di desa) bertujuan untuk menghimpun semua input yang
terkait dengan program yang akan dilaksanakan, serta untuk mendapatkan dukungan
masyarakat maupun aparat pemerintahan dalam pelaksanaan kegiatan yang telah
ditetapkan. Hasil lokakarya awal disusun dalam bentuk laporan awal mahasiswa.
Lokakarya akhir (minggu terakhir di lapangan) bertujuan untuk mengetahui
sejauh mana keberhasilan program yang telah dilaksanakan, serta untuk mengetahui
kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan, serta untuk mengetahui permasalahan-
permasalahan yang menyebabkan tidak terlaksananya suatu kegiatan.
3. Pelaksanaan
Pada tingkat pelaksanaan diharapkan para mahasiswa akan dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya sesuai dengan kegiatan yang telah diprogramkan
bersama pada masa KKN selama berada di lapangan.
4. Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk mengetahui seberapa jauh program yang telah
disusun dapat terlaksana dengan baik, serta untuk menelaah kendala-kendala yang
muncul dalam pelaksanaannya.
Pada program perseorangan juga perlu dilakukan pertemuan yang kegiatannya
berupa pelatihan sosialisasi, simulasi dll. Adapun jumlah pertemuan tersebut
setidaknya 2 kali pertemuan/kegiatan kepada kelompok sasaran.

21
5.1. Sistematika Penyusunan Program Kerja

Rencana program kerja kelompok maksimal 20 halaman tidak termasuk

halaman sampul, lembar pengesahan, daftar isi dan lampiran. Rencana Program
kerja ini akan menjadi bagian dari laporan akhir nantinya. Rencana Program ini
ditulis dengan font Times New Roman ukuran 12 (untuk isi) dengan jarak spasi 1.5
spasi ukuran kertas A4, margin top : 4 cm, left : 4 cm, bottom: 3 cm dan right : 3
cm, dan judul ukuran 14 serta mengikuti sistematika sebagai berikut:
a. HALAMAN SAMPUL (Lampiran 2)
b. HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 3)
c. DAFTAR ISI
d. RINGKASAN
Tuliskan tujuan dan luaran kegiatan KKN selama di lapangan dan
bagaimana metode pelaksanaanya.
e. BAB I. PENDAHULUAN
Pada program kerja kelompok dalam bab ini berisi uraian analisis situasi
yang mencakup hal-hal yang ada di masyarakat umum seperti aspek sarana dan
prasarana, aspek ekonomi, aspek pendidikan, aspek sosial dan budaya, aspek
kesehatan, aspek pelestarian lingkungan, aspek administrasi pemerintahan.
Bidang-bidang dapat dilihat pada lampiran 1.. Dalam bab ini juga dijelaskan
potensi dan peluang usaha, tujuan dan sasaran program kerja.
f. BAB II. IDENTIFIKASI MASALAH
Ungkapkan keseluruhan masalah yang dihadapi oleh kelompok sasaran
saat ini. Usahakan permasalahan bersifat spesifik, konkret dan benar-benar
permasalahan kelompok sasaran saat ini. Contoh penetapan masalah dapat
dilihat pada lampiran 4.
g. BAB III. RENCANA LUARAN YANG DIHASILKAN
Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan sesuai dengan rencana kegiatan.
Jenis luaran bisa berupa produk, jasa, model, teknologi tepat guna, peralatan,
leaflet, poster, artikel jurnal/majalah populer dll. Jika jenis luaran berupa produk
dan peralatan tuliskan spesifikasinya.

22
h. BAB IV METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan berisi penjelasan tentang solusi yang ditawarkan
untuk mengatasi permasalahan yang memuat hal-hal berikut: kelompok sasaran
program, proses observasi, sosialisasi (lokakarya), pelaksanaan
(penyuluhan/penyadaran, pendampingan pendidikan, pelatihan manajemen
usaha, pelatihan produksi, pelatihan administrasi, pengobatan, lainnya
(sebutkan yang sesuai) dan evaluasi kegiatan.
i. BAB V. RENCANA BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
5.1 Anggaran biaya ditulis secara rinci sesuai dengan format (lampiran 5)
5.2 Jadwal kegiatan ditulis dalam bentuk bar chart seperti pada format
(lampiran 6)
j. DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun berdasarkan nama tahun, dengan urutan abjad nama
pengarang, tahun, judul tulisan, sumber dan penerbit.
Contoh:
Anggorodi, R.1990. Ilmu Makanan Ternak Umum. Gramedia. Jakarta. k.
k. Lampiran
Lampiran program kerja memuat
1. Peta lokasi KKN dilengkapi dengan data GPS

23
 VI. PELAPORAN DAN EVALUASI

6.1. Pelaporan Mahasiswa

6.1.1. Pelaporan Selama KKN Berlangsung
a. Pelaporan Program Kerja Kelompok berdasarkan identifikasi
masalah
Pelaporan ini berupa Penetapan masalah yang sudah diidentifikasi
beserta kegiatan/program yang direncanakan untuk menyelesaikan
masalah yang ada oleh kelompok KKN berdasarkan situasi dan
kebutuhan di lapangan. Pelaporan ini diperlihatkan kepada DPL dan tim
Monev PANITIA KKN pada saat kunjungan. Laporan ini harus sudah
masuk pada akhir minggu ke-2. Bentuk format penetapan masalah
mengacu pada Lampiran 4. Disamping itu, juga telah bisa diperlihatkan
semua kelengkapan sekretariat sebagaimana disebutkan pada Bab IV.
6.1.2. Laporan Akhir Mahasiswa
Laporan akhir KKN :
a. Laporan Kelompok
Laporan Kelompok dibuat secara kelompok sebagai laporan akhir dari
seluruh kegiatan (program kerja) yang dilaksanakan kelompok selama
1 bulan di lokasi KKN. Laporan kelompok ada dua macam dalam
bentuk laporan tertulis dan draft jurnal ilmiah. Laporan ini diserahkan
ke PANITIA KKN dalam bentuk hard dan soft copy (dalam CD) pada
saat pendadaran. Penyusunan laporan kelompok di bawah bimbingan
DPL.
Sistematika Laporan Kelompok Sbb :
a. Halaman Sampul (Lampiran 2)
b. Halaman Pengesahan (Lampiran 3)
c. Daftar Isi
d. Daftar Gambar
e. Daftar Tabel
f. Daftar Lampiran

24
 g. Ringkasan
Tuliskan tujuan dan luaran kegiatan KKN, bagaimana metode
pelaksanaanya dan apa luaran yang dihasilkan
h. Bab I Pendahuluan
i. Bab II. Penetapan Masalah
j. Bab III. Luaran Yang dihasilkan
k. Bab IV Metoda Pelaksanaan
l. Bab V. Hasil yang dicapai dan Pembahasannya
m. Daftar Pustaka
n. Lampiran
Lampiran program kerja memuat
∙ Peta lokasi KKN
∙ Gambaran teknologi yang diterapkan
∙ Foto-foto kegiatan
∙ Video Kegiatan
∙ Perizinan
∙ Surat kerjasama (jika ada)
∙ Laporan Bimbingan Lapangan (Lampiran 9)

Catatan :
1. Laporan akhir (kelompok) disahkan oleh DPL dan diketahui Kepala
Desa lengkap dengan cap/stempel (format lampiran 3)
2. Laporan dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing 1 untuk : PANITIA
KKN, Perpustakaan STIKSAM.
3. Laporan kelompok dibuat dengan warna kulit sampul warna hijau,
sedangkan laporan perorangan dengan sampul warna Fakultas yang
bersangkutan
4. Menyerahkan sampel (contoh) produk atau hasil publikasi ke Panitia
KKN
6.2. Laporan DPL
Merupakan laporan lengkap dan keseluruhan kegiatan bimbingan. Sistematika
dan isi laporan menggambarkan seluruh kegiatan mahasiswa, perkembangan desa,
program kerja dan hasil yang dicapai. Kerja dan hasil memberikan informasi

25
 mengenai persoalan yang muncul dan usaha-usaha mengatasinya. Termasuk saran-
saran DPL untuk menyempurnakan KKN pada periode mendatang. Laporan ini
disampaikan kepada ketua Tim PANITIA KKN STIKSAM paling lambat 1 minggu
setelah mahasiswa kembali. Form Laporan DPL dapat dilihat pada lampiran 7.
6.3. Evaluasi
Pembekalan (kurikulum dasar dan operasional), Lapangan (meliputi
perencanaan, pelaksanaan program, kerjasama, aktivitas personal, hubungan sosial,
sikap perilaku dan keberadaan di lapangan) serta progress pelaporan selama KKN
Berlangsung, serta Laporan akhir.
1. Bobot Penilaian
a. Pembekalan (Na) = 25%
b. Penilaian pelaksanaan di lapangan (Nb) = 50%
c. Laporan akhir (Nc) = 25% +
Jumlah = 100%
2. Kriteria Penilaian dan Predikat Kelulusan

No. Absolute Relatif

1 85-100 A
2 80-84 A-
3 75-79 B+
4 70-74 B
5 65-69 B-
6 60-64 C+
7 55-59 C
8 45-54 D
9 0-45 E
Mahasiswa dinyatakan lulus apabila memperoleh nilai serendah-rendahnya
C+ atau 60.
3. Formula Nilai Akhir (NA) : ( Na x 25) +( Nb x 50 ) + ( Nc x 25 )
100
Keterangan :
NA = Nilai Akhir
Na = Nilai Pembekalan
Nb = Nilai pelaksanaan di lapangan
Nc = Nilai Laporan akhir.

26
 Lampiran 1. Bidang Kegiatan

Program KKN STIKES Samarinda berorientasi pada pemanfaatan obat-obatan

tradisional yang berbasis entrepreneurship
1. Bidang Pendidikan dan Kesehatan
a. Memberikan penyuluhan tentang pencegahan penyakit dan penyalahgunaan
narkotika
b. Memberikan penyuluhan tentang pola hidup bersih dan sehat
c. Memberi edukasi tentang pemanfaatan obat bahan alam untuk penyakit secara
rasional
d. Mengadakan pelatihan pembuatan handsanitizer (bahan alami dan kimia), pupuk
kompos dan serbuk jamu (Program unggulan, wajib dilaksanakan)
e. Menggalakan upaya pemeliharaan kebersihan lingkungan hidup, pertamanan dan
membantu membuat Tanaman Obat Keluarga (TOGA)
f. Memberi pendampingan kepada masyarakat terkait rasionalitas penggunaan
herbal/obat tradisional
g. Mengaktifkan dan memfungsikan lembaga-lembaga kesehatan masyarakat yang
ada misalnya balai pengobatan desa
h. Kegiatan lain-lain
2. Bidang Produksi
a. Memperkenalkan jenis tanaman unggul yang sesuai dengan keadaan pertanian
setempat
b. Memperkenalkan komoditi perdagangan baru yang prospektif untuk daerah yang
bersangkutan
c. Mendorong kegiatan UMKM warga setempat dari segi produksi, mutu maupun
pemasarannya
d. Mengusahakan pemasaran bagi setiap komoditi hasil bagi setiap desa
e. Kegiatan lain-lain
3. Bidang Sarana dan Prasarana, dalam bidang ini mahasiswa sebagai fasilitator dan
mediator untuk :
a. Perbaikan jalan, jembatan dan sebagainya
b. Perbaikan dan pengadaan sarana penyediaan air bersih

27
 c. Rehabilitasi sekolah, tempat ibadah, balai kesehatan, kantor desa dan balai
pertemuan
4. Bidang Sosial Budaya dan spiritual
a. Memelihara dan mengembangkan budaya setempat
b. Menggiatkan dan mengadakan organisasi pemuda, PKK dan lain-lain
c. Menggalakan sistem keamanan desa

(Catatan: WAJIB melibatkan Dosen Pembimbing Lapangan dalam melaksanakan

Program KKN sebagai Pengabdian Kepada Masyarakat)

28
 Lampiran 2. Halaman Sampul

JUDUL
DESA …. KECAMATAN … KABUPATEN

Dosen Pembimbing:
(Nama Dosen Pembimbing Lapangan) /NIDN
Disusun Oleh:
1. Nama Mahasiswa 1 (NIM)
2. Nama Mahasiswa 2 (NIM)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Samarinda
Tahun 2021

29
 Lampiran 3. Halaman Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN
USULAN PROGRAM KERJA KELOMPOK ……. KKN STIKSAM PERIODE...

Judul kegiatan : ..................................

Sifat kegiatan : ..................................
Kelompok sasaran : ..................................
Lokasi kegiatan : ..................................
Lembaga mitra : Sebutkan jika ada
Pelaksana kegiatan : Nama Koordinatornya saja
NIM : ..................................
No hp/email : ..................................
Waktu pelaksanaan : ............s/d...........201...
Biaya yang digunakan : Rp .........
Sumber Biaya : ..................................

Lokasi KKN……………………., 2022

MENYETUJUI KOORDINATOR PELAKSANA
DPL

………………………… …………………………
NIP. NPM.

MENGETAHUI:
KEPALA DESA

NAMA
…………………………

30
 Lampiran 4. Penetapan Masalah

Masalah Faktor
No. Nama Kegiatan Alternatif
Pokok Penunjang Penghambat

31
 Lampiran 5. Rencana Penggunaan Dana

Jumlah Harga satuan Total dana

No. Uraian Sumber dana
satuan (Rp) (Rp)
Mahasiswa/kelompok
sasaran
Total

32
 Lampiran 6. Jadwal Kegiatan

Minggu ke...
No. Urutan kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Observasi X
2 Menyusun program kerja X
3 Lokakarya dst.... X

33
 Lampiran 7. Form Laporan DPL

Kelompok :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
DPL :
Bobot Nilai
No. Pertanyaan
1-10
Apakah kelompok KKN ini dalam membuat dan melaksanakan program
1 kegiatan, setiap program disusun melibatkan masyarakat dan telah ..........
dilokakaryakan
Apakah kelompok KKN ini membuat dan melaksanakan program kegiatan,
2 ada inovasi pada solusi yang disesuaikan dengan kondisi dan kemampuan ..........
masyarakat
Apakah kelompok KKN ini membuat dan melaksanakan program kegiatan,
dalam setiap program ada aktivitas melakukan alih ilmu pengetahuan,
3 ..........
keterampilan/keahlian dan teknologi kepada masyarakat agar berikutnya
masyarakat dapat dengan mandiri
Apakah kelompok KKN ini membuat dan melaksanakan program kegiatan,
4 solusi pada setiap program memiliki memiliki keterkaitan dengan bidang ..........
ilmu/kepekaan mahasiswa sesuai jurusannya
5 Apakah kelompok KKN ini membuat dan melaksanakan program kegiatan, ..........
sesuai dengan jadwal
6 Apakah kelompok KKN ini membuat dan melaksanakan program kegiatan, ..........
ada program kewirausahaan
Apakah kelompok KKN ini membuat dan melaksanakan program kegiatan,
7 hasil menyeluruh kegiatan berupa website bisa dirampungkan tepat waktu ..........
sesuai aturan
8 Apakah kelompok ini membuat dan melaksanakan program kerja secara .........
disiplin dan kerjasama antar anggota
9 Apakah kelompok ini telah membuat masyarakat di sekitar merasa nyaman .........
dan senang atas sikap dan kepribadian anggota KKN
10 Apakah hasil proker sudah dibuat dalam bentuk produk/poster/ .........
video/publikasi ilmiah untuk dimanfaatkan oleh stakeholder/masyarakat
Jumlah .........
Catatan bagi mahasiswa yang tidak memenuhi point diatas:
....................................
....................................
Saran dari DPL Untuk kemajuan KKN periode berikutnya
....................................
....................................

Desa/kecamatan, ..., ..........2022

Dosen Pembimbing Lapangan

.......................................
NIP.

34
 Lampiran 8. Data Fisik Desa

No. Jenis Kegiatan Satuan Biaya

A. SARANA DAN PRASARANA
1. FISIK
a. Pembangunan jalan desa Meter
b. Pembangunan jambatan Unit
c. Pendidikan/pengadaan sarana air bersih Unit
d. Pembangunan sarana pendidikan Unit
e. Pembangunan/rehab tempat ibadah Unit
f. Pembangunan/rehab tempat kesehatan Unit
g. Pembangunan/rehab balai desa Unit
h. Rehab kantor kades Unit
i. Rehab balai pertemuan/siskamling Buah
j. Pengadaan penerangan desa Buah
k. Nomor rumah penduduk Meter
l. Pengapuran pagar Buah
m. Pembuatan kotak sampah Buah
n. Pembuatan kolam ikan Buah
2. NON FISIK Kali
a. Penyuluhan pembangunan air bersih Kali
b. Pembangunan penyuluhan sarana dan
prasaranan desa
B. PEREKONOMIAN DAN PRODUKSI
1. FISIK
a. Praktek penerapan panca usaha tani Buah
b. Pengadaan jenis tanaman bibit unggul Batang
c. Pengadaan komoditi perdagangan Buah
d. Pembuatan kebun percontohan/toga, apotek Unit
hidup dan kebun PKK Kali
e. Mendirikan/mengaktifkan siaran pedesaan Kali
f. Praktek vaksinasi ternak Batang
g. Penanaman pohon penghijauan h. Pembentukan Unit
koperasi PKK
2. NON FISIK
a. Penyuluhan panca usaha tani Kali
b. Penyuluhan pertanian dan pemanfaatan Kali
pekarangan
c. Penyuluhan tentang siaran pedesaan Kali
d. Penyuluhan peternakan Kali
e. Penyuluhan perikanan Kali
f. Penyuluhan koperasi Kali
C. PENDIDIKAN SOSIAL BUDAYA
1. FISIK
a. Membuat/melengkapi perpustakaan Bh
b. Membuat tiga Bh

35
 c. Membuat karang taruna Klp
d. Membentuk Risma Klp
e. Membentuk TPA Klp
f. Membentuk grup rebana Klp
g. Memberi seperangkat alat rebana Unit
2. NON FISIK
a. Memberikan privat/kursus Kali
b. Penyuluhan PKK Kali
c. Membina kesenian daerah Kali
d. Penyuluhan hukum Kali
e. Mengajar SD, SMP, dan SMA Kali
f. Penyuluhan karang taruna Kali
g. Penyuluhan asuransi kecelakaan Kali
h. Lomba kebersihan rumah dan lingkungan Kali
D. KESEHATAN DAN KEBERSIHAN
1. FISIK
a. Membuat MCK Unit
b. Kebersihan lingkungan Kali
c. Pembuatan sumber air bersih Unit
d. Khitanan massal Org
2. NON FISIK
a. Penyuluhan kesehatan Kali
b. Penyuluhan hidup bersih Kali
c. Penyuluhan gizi keluarga Kali
d. Penyuluhan KB/Posyandu Kali
E. KELESTARIAN LINGKUNGAN
1. FISIK
a. Pembuatan model penanganan limbah
b. Penghijauan
c. Pembuatan taman
2. NON FISIK
a. Penyuluhan AMDAL
b. Penyuluhan reboisasi/penghijauan
c. Penyuluhan konservasi alam
F. PENINGKATAN PERANAN WANITA
1. FISIK
2. NON FISIK
a. Penerangan fungsi dan peranan wanita Kali
b. Kursus/latihan keterampilan wanita Kali
c. Penyuluhan keluarga bahagia Kali
d. Penyuluhan PKK Kali
G. ADMINISTRASI DESA
1. FISIK
a. Pembuatan/perbaikan monografi desa Buah
b. Pembuatan peta wilayah desa Buah
c. Perbaikan pembukuan desa Buah
d. Penataan administrasi desa Buah
e. Pembuatan organisasi desa Buah

36
 2. NON FISIK
a. Penyuluhan Pembukuan Kali
b. Pengelolaan ketertiban dan keamanan Kali
c. Penyuluhan organisasi dan administrasi desa Kali

Keterangan : Masukkan dalam laporan akhir dan diisi sesuai dengan kegiatan yang
dilakukan.

37
Keadaan Kegiatan Kewirausahaan (Program Unggulan)
Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kabupaten Kota : ..........................................................................
1. Potensi : ..........................................................................
2. Nama Kelompok Usaha : ..........................................................................
3. Jenis Produksi : ..........................................................................
4. Pengelola Usaha : ..........................................................................
a. Nama : ..........................................................................
b. Umur : ..........................................................................
c. Jenis Kelamin : ..........................................................................
d. Alamat : ..........................................................................
5. Sumber Dana : ..........................................................................
6. Ruang Lingkup Pemasaran : ..........................................................................
Perkembangan Usaha: Sudah/Belum
No. Produksi Pengemasan Pemasaran Izin Layak DEPKES/DERINDAG

7. Perhitungan Nilai Ekonomi

a. Biaya bahan baku
b. Biaya produksi
c. Biaya tenaga kerja d. Peralatan
d. Perhitungan laba/rugi
(a s/d e dalam satuan tertentu)
Keterangan: Masukkan dalam laporan akhir

38
 DATA POTENSI DESA
Untuk Pengembangan Industri Rumah Tangga

Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kabupaten/Kota : ...........................................................................
Jumlah KK dan Jumlah Warga : ...........................................................................
1. SDA (Sumber Daya Alam)

Nilai ekonomi kalau diolah

Jenis Bahan
No. Cukup Banyak Laba Laba Ket.
Baku Rugi
(Layak) (SangatLayak) Sedang Tinggi
1
2
3
4

2. SDM (Sumber Daya Manusia)

Keterampilan Jumlah Tingkat Kemahiran

No.
yang dimiliki KK Orang Kurang Sedang Tinggi Ket.

1
2
3
4

3. Pelaksana
Keadaan Tingkat Kemahiran
No. Jenis Produksi
Belum Sudah Kurang Sedang Tinggi Ket.

1
2
3
4

39
4. Pemasaran

Jenis Jarak Prospek Kemahiran

No. Tempat Ket
Produksi
Jauh Sedang dkt rdh sdg ttg
1
2
3
4

5. Produk Pemilihan Untuk Dibina

Jenis Pelaku Nama Alamat Urut

No. Kelompok Perorangan
Produk Pelaku Pelaku Prioritas
1
2
3
4
6. Perhitungan Nilai Ekonomi
A. Biaya Bahan Baku
B. Biaya Produksi
C. Biaya Tenaga Kerja
D. Peralatan
E. Perhitungan Laba dan Rugi
(A s/d E dalam Satuan Tertentu)

Samarinda, .................... 201....

Koordinator Pendataan
Nama : ................................
NPM : ................................
Fakultas : ................................

Keterangan: Masukkan dalam laporan Akhir.

40
 Lampiran 9. Laporan Bimbingan Lapangan

Kelompok : ..........................................................................................................
Desa : ..........................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................
Kabupaten : .................................. ........................................................................

1. Kunjungan ke :I
2. Tanggal bimbingan : ....................................................................................
3. Lokasi bimbingan : ....................................................................................
4. Metode bimbingan : perorangan/kelompok/gabungan
5. Teknik bimbingan : pengamatan/wawancara/diskusi
6. Masalah yang dibimbing/materi bimbingan: ..........................................................
7. Lain-lain:
a. Kehadiran mahasiswa : ....................................................................
b. Program yang dikerjakan : ....................................................................
c. Kerjasama mahasiswa : ....................................................................
d. Ketekunan : ....................................................................
e. Disiplin : ....................................................................
f. Kreativitas : ....................................................................
g. Hasil yang dicapai : ....................................................................
h. Sikap dan Perilaku mahasiswa : ....................................................................

Desa/Kecamatan, ...., .......... 2022.

Dosen Pembimbing
Lapangan

..............................
NIP.

41
 Lampiran 10. Form Penilaian Lapangan DPL (NB)

Kelompok : ..........................................................................................................
Desa : ..........................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................
Kabupaten : ..........................................................................................................
DPL : ...........................................................................................................
Kunjungan Kunjungan Rata-
Aspek Penilaian
Pertama Kedua rata
Sikap/Perilaku (10%)

Kelengkapan Sekretariat (15%)

Kualitas Program yang
direncanakan/apakah menjawab
Persoalan (25%)
Kesesuaian antara Pelaksanaan
program dengan perencanaan (20%)
Kualitas Pelaksanaan
Program/impact bagi masyarakat sejauh
ini (20%)
Respons Masyarakat akan
kehadiran Mahasiswa KKN (10%)
Nilai Akhir Pelaksanaan di Lapangan

Catatan Khusus

........................., ...............2022
Dosen Pembimbing
Lapangan

.............................
NIP.

42
 Lampiran 11. Form Penilaian Laporan Akhir (NC)

Kelompok : ..........................................................................................................
Desa : ..........................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................
Kabupaten : ..........................................................................................................
DPL : ...........................................................................................................

NILAI
NO. KOMPONEN PENILAIAN MAKSIMAL NILAI
1 Kelengkapan, originalitas, dan kerapian 20
2 Kesesuaian produk dengan bidang ilmu 10
3 Kelengkapan KKN sesuai Panduan 20
4 Kualitas luaran program kerja 30
Penguasaan program kerja dalam laporan
5 20
akhir
JUMLAH 100

........................., .........................2022
Penilai

43
 Lampiran 12. Bagan Alir Kegiatan Mahasiswa Dalam Program KKN
Pengumuman pembukaan KKN; b) Pengisian
Mahasiswa mendaftarkan diri
sebagai Peserta KKN
Mahasiswa mengikuti
persiapan KKN
Mahasiswa melakukan KKN
Mahasiswa melaporkan hasil KKN
Tindak lanjut KKN
44
KRS di portal akademik e-campus; c)
Pengisian pendaftaran KKN; d)
Pengumuman penempatan; e) Jadwal
pembekalan
Mengikuti pembekalan KKN; b) Pertemuan
mahasiswa dengan DPL dan teman selokasi;
c) Membentuk Pokja & menyusun proker; d)
Merencanakan fasilitas dan sarana yg
diperlukan; e) Survey awal ke lokasi KKN
Mengikuti upcara pelepasan; b) Mengikuti
acara penerimaan di lokasi KKN; c)
Memaparkan rencana proker; d)
Menyerahkan proker ke panitia KKN; e)
Pemetaan ulang tentang proker disesuaikan
dengan situasi kondisi dilapangan; f)
Melaksanakan program kerja
Membuat laporan kegiatan kelompok kerja;
b) membuat laporan kerja akhir kelompok
satu desa
Menerima nilai akhir hasil KKN