DELTA INDONESIA

Consultant & Training Provider

Komplek Suncity Square H-20, Jl. M. Hasibuan, Margajaya, Bekasi
Telp. : (021) 888 69 010 – 888 69 021, Fax. (021) 888 68 969
Email : deltaindonesia@gmail.com Website : www.deltaindo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PELATIHAN VOKASI
(SERTIFIKAT DARI KEMNAKER RI / BNSP)
A. INFORMASI PESERTA
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Email :
Telephone :
Pendidikan terakhir :
□ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ S1 □ S2 □ lainnya ....................
Perusahaan terakhir :
Bidang usaha :
B. BANK ACCOUNT
Nama :
(seperti yang tercantum dalam buku rekening)
Nomor Rekening :
Nama Bank :
Cabang :
C. INFORMASI PELATIHAN
Jenis Pelatihan : (masukkan kode jenis pelatihan) pilih dalah satu
tersebut dibawah
Lokasi Pelatihan : (masukkan kode lokasi/ Delta Indonesia
Pranenggar)
D. PERNYATAAN DAN PENGGUNAAN DATA PRIBADI PELANGGAN
[Pernyataan] Saya/Kami, dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yang diberikan
adalah benar, saya belum pernah mengikuti pelatihan vokasi yang diselenggarakan oleh
BPJS Ketenagakerjaan, bersedia mengikuti seluruh rangkaian pelatihan, bersedia untuk
bekerja kembali sesuai ketersediaaan lowongan pekerjaan serta melaporkan diri kepada BPJS
Ketenagakerjaan setelah bekerja kembali.
CLAIM STATUS [Data Pribadi Pelanggan] Dengan ini Saya/kami memberikan kuasa,
persetujuan dan mengizinkan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam hal bermaksud
menggunakan data-data dan informasi pribadi saya (antara lain nama, alamat, nomor
telepon, email dan lainnya) yang dicantumkan di dalam formulir ini ataupun sarana lainnya,
termasuk memberikan informasi pribadi ini kepada pihak-pihak yang lain yang bekerjasama
dengan BPJS Ketenagakerjaan dan/atau afiliasinya, untuk dipergunakan dalam pelaksanaan
kegiatan dan/atau pelayanan sehubungan dengan pelatihan vokasi.
Tanggal:
Tanda tangan peserta:

(…………………………..)
 DELTA INDONESIA
Consultant & Training Provider
Komplek Suncity Square H-20, Jl. M. Hasibuan, Margajaya, Bekasi
Telp. : (021) 888 69 010 – 888 69 021, Fax. (021) 888 68 969
Email : deltaindonesia@gmail.com Website : www.deltaindo.co.id

E. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN

□ FC Kartu Tanda Penduduk (KTP)

□ FC Surat Keterangan Berhenti Bekerja
□ FC Kartu BPJS Ketenagakerjaan

Persyaratan :
1. Warga Negara Indonesia
2. Usia max. 40 tahun
3. Pernah menjadi anggota BPJS Ketenagakerjaan dan telah membayar iuran minimal
12 bulan.
4. Sedang tidak aktif bekerja selama kurang dari 2 tahun.

Fasilitas :
1. Mendapatkan modul pelatihan dan sertifikat.
2. Mendapatkan uang saku harian selama mengikuti pelatihan
3. Dibantu disalurkan ke perusahaan yang membutuhkan minimal sampai proses seleksi
awal di perusahaan.

F. JENIS PELATIHAN YANG TERSEDIA :

(Pilih salah satu dengan tanda V)
1. Ahli K3 Umum
2. Operator Forklift
3. Operator Crane
4. Operator Alat Berat
5. Operator Gondola
6. Teknisi Listrik
7. Teknisi Elevator (Lift)
8. Housekeeping
9. Food and Beverages Service