BACA PUSTAKA

DIVISI ALERGI IMUNOLOGI

HEPATITIS LUPUS
SY. RAEHANA MARDIAH ALAYDRUS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FK – UNHAS

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

PENDAHULUAN

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah gangguan autoimun multisistem yang

melibatkan berbagai macam organ, termasuk kulit, persendian, hati, ginjal dan sistem
saraf pusat. Kelainan hati terjadi pada 50-60% pasien dengan SLE1, yang disebut juga
hepatitis autoimun/Auto Imun Hepatitis (AIH), sebelumnya disebut hepatitis lupus.
Penyakit ini awalnya ditemukan pada awal tahun 1950-an. Selanjutnya, hepatomegali
terjadi pada 30-50% dari pasien, dan 23,5% pasien mengalami peningkatan enzim hati2,4.
Dalam banyak kasus, peningkatan enzim transaminase ini disebabkan oleh obat
hepatotoksik, virus hepatitis atau perlemakan hati. Oleh karena itu diperlukan evaluasi
klinis secara menyeluruh, termasuk tes serologi dan biopsi hati.
DEFINISI

Hepatitis autoimun, yang sebelumnya disebut juga hepatitis lupus, adalah penyakit
autoimun kronis yang terjadi ketika sistem kekebalan tubuh menyerang sel-sel hati yang
menyebabkan hati meradang. Gejala awal yang umum termasuk kelelahan atau nyeri
otot atau tanda-tanda peradangan hati akut termasuk demam, penyakit kuning, dan nyeri
perut kuadran kanan atas. Orang dengan hepatitis autoimun sering tidak menunjukkan
gejala awal dan penyakit ini dideteksi oleh hasil tes fungsi hati yang tidak normal1.

EPIDEMIOLOGI

Hepatitis autoimun memiliki kejadian 1-2 per 100.000 per tahun, dan prevalensi 10-
20 / 100.000. Seperti kebanyakan penyakit autoimun lainnya, penyakit ini lebih banyak
menyerang wanita daripada pria (70%)2.
Hepatitis autoimun adalah hepatitis kronis dengan etiologi yang tidak diketahui yang
mempengaruhi 100.000-200.000 orang di Amerika Serikat3. Hepatitis autoimun yang juga
disebut “hepatitis lupoid” oleh Mac Kayin 1959, awalnya hanya dialami pada populasi kulit
putih. Namun, hal ini juga terjadi pada kulit hitam, Hispanik, Arab, populasi Jepang dan
akhirnya menyebar di seluruh dunia4,5. Penyakit ini lebih sering terjadi pada perempuan,
pada awalnya dewasa, tetapi pada akhirnya mempengaruhi semua usia3. Penyakit ini
dapat muncul tanpa gejala dan sering didapati secara kebetulan setelah diperoleh hasil
tes laboratorium yang abnormal atau dapat bergejala sebagai hepatitis akut, kadang-
kadang fulminan.

ETIOLOGI
Hepatitis autoimun adalah hepatitis kronis dengan etiologi yang tidak diketahui.
Dalam banyak kasus, peningkatan enzim transaminase pada pasien SLE bisa
disebabkan oleh obat hepatotoksik, virus hepatitis atau perlemakan hati. 60% pasien
dengan hepatitis kronis menampilkan gejala mirip hepatitis virus, tetapi tanpa bukti
serologis adanya infeksi virus. Namun saat ini tidak ada bukti konklusif mengenai
penyebab spesifik apa pun6.
PATOFISIOLOGI

Presentasi anomali reseptor MHC kelas II pada permukaan sel hati7, mungkin karena
predisposisi genetik atau infeksi hati akut, menyebabkan respon imun yang dimediasi sel
terhadap hati sendiri, yang menghasilkan hepatitis autoimun. Hepatitis autoimun adalah
hepatitis kronis yang ditandai dengan nekrosis dan peradangan hepatoselular . Respons
imun yang abnormal tersebut yang dapat menyebabkan peradangan hati, sehingga dapat
menimbulkan gejala dan komplikasi lebih lanjut seperti kelelahan dan sirosis8.

GEJALA KLINIK
Hepatitis autoimun dapat muncul sepenuhnya tanpa gejala (12-35% kasus), dengan
tanda-tanda penyakit hati kronis, atau gagal hati akut atau bahkan fulminan 9,10. Penyakit
ini kadang memunculkan satu atau lebih gejala tidak spesifik, kadang-kadang berdurasi
lama, seperti kelelahan, lesu, penurunan berat badan, nyeri perut kuadran kanan atas
ringan, malaise, anoreksia, mual, ikterus atau artralgia yang mempengaruhi sendi kecil.
Jarang terjadi, ruam atau demam yang tidak dapat dijelaskan mungkin muncul. Pada
wanita, amenorea adalah fitur yang sering terjadi. Pemeriksaan fisik mungkin normal,
tetapi juga dapat mengungkapkan tanda dan gejala penyakit hati kronis. Banyak orang
yang hanya mengalami kelainan laboratorium sebagai presentasi gejala awal, yaitu
peningkatan enzim transaminase yang tidak dapat dijelaskan Yang lain telah mengalami
sirosis pada saat diagnosis10. Alkaline phosphatase dan bilirubin biasanya normal.

DIAGNOSIS
Diagnosis hepatitis autoimun paling baik ditegakkan dengan kombinasi gejala
klinis, laboratorium, dan histologis setelah mengecualikan faktor etiologis lainnya
(misalnya virus [seperti virus Epstein-Barr], penyakit keturunan, metabolik, kolestatik, dan
penyakit hati yang diinduksi oleh obat) . Persyaratan untuk pemeriksaan histologis
mengharuskan dilakukannya biopsi hati, biasanya dilakukan dengan jarum melalui jalur
perkutan. Hepatitis autoimun dapat muncul sepenuhnya tanpa gejala (12-35% kasus),
dengan tanda-tanda penyakit hati kronis, atau gagal hati akut atau bahkan fulminan9,10.
Terjadi peningkatan level IgG dan ANA pada AIH dan SLE 3. Antibodi anti-ribosom
adalah serologis penanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hepatitis lupus
atau hepatitis autoimun11. Antibodi ini hanya terlihat pada 10% pasien dengan SLE tanpa
penyakit hati, dan hasil yang positif dikaitkan dengan hepatitis dalam bentuk yang lebih
parah12. Antibodi anti-Smith adalah penanda lain yang berguna untuk menegakkan
diagnose hepatitis lupus. Sekitar 99% pasien dengan anti-SM positif memenuhi kriteria
diagnostik untuk SLE13, tetapi tes ini terbatas oleh karena rendahnya sensitivitas (20-
30%). Antibodi anti-DsDNA positif juga mendukung diagnosis lupus namun dapat pula
meningkat pada AIH walaupun hanya sementara3.
Kriteria diagnostik untuk AIH ditetapkan oleh International Autoimmune Hepatitis
Group (IAHG) pada tahun 1993; kriteria ini direvisi pada tahun 1999 dan pada tahun 2010.
Sistem ini menggunakan penilaian numerik berdasarkan biokimia, temuan serologis dan
histologis. AIH didiagnosis saat semua tanda ini muncul, yaitu imunologi khas
(autoantibodi serum), histologis (interface hepatitis), klinis (gangguan autoimun terkait)
dan biokimia (hipergamaglobulinemia dengan fitur IgG tinggi), dan semua penyebab
penyakit hati lainnya disingkirkan13.

Tabel 1. Kriteria AIH berdasarkan International Autoimmune Hepatitis Group (IAHG)

Penderita lupus dan hepatitis aktif bisa memiliki skor tinggi pada kriteria diagnostik
AIHG, tetapi histologi mungkin tidak mendukung penegakkan diagnosis ini. Berdasarkan
pernyataan diatas, menunjukkan bahwa biopsi hati adalah penting dalam menegakkan
diagnosis AIH dan yang mengandalkan IAHG skor dapat memicu terjadinya kesalahan
diagnostik.

HISTOLOGI

Beberapa gambaran histologis dan klinis dapat membedakan hepatitis autoimun

dari hepatitis lainnya. Biopsi hati pada hepatitis lupus biasanya menunjukkan infiltrat
lobular atau kadang-kadang infiltrat periportal dengan hanya beberapa sel limfoid yang
tampak. 6

Gambar 1. Gambaran histologi dari hepatitis autoimun

Gambaran histologis yang mendukung diagnosis hepatitis autoimun meliputi:6

 Infiltrat inflamasi campuran terpusat di saluran portal
- Infiltrat inflamasi dapat merusak area permukaan antara saluran portal dan
parenkim hati
- Sel yang paling banyak ditemukan dalam infiltrat adalah sel T -CD4 positif.
- Sel plasma dapat ditemukan dalam infiltrat, fungsinya terutama mensekresi IgG.
- Eosinofil dapat ditemukan dalam infiltrat.
- Emperipolesis, di mana terjadi penetrasi satu sel melalui sel yang lain, dalam
infiltrat inflamasi
 Nekrosis hepatosit periportal pada derajat yang bervariasi.
 - Dalam kasus yang lebih parah, nekrosis dapat menjadi konfluen dengan jembatan
nekrotik yang terbentuk di antara vena sentral.
 Apoptosis hepatosit yang bermanifestasi sebagai asidofil atau badan apoptosis.
 Rossete dari hepatosit yang regenerasi.
 Adanya fibrosis
 Peradangan bilier tanpa penghancuran sel epitel bilier pada sebagian kecil kasus.

TERAPI
Pedoman dari The American Association for the Study of Liver Disease untuk
pengobatan AIH merekomendasikan pengobatan hanya untuk pasien dengan kadar
gamma globulin dua kali lebih besar dari batas atas normal jika kadar amino transferase
setidaknya 5 kali lipat lebih tinggi dari batas atas normal dan tidak merekomendasikan
memberikan pengobatan pada pasien dengan kadar gamma globulin kurang dari dua kali
batas atas normal kecuali amino transferase lebih besar 10 kali lipat lebih tinggi dari batas
atas dari normal14. Pedoman dari British Society of Gastroenterology merekomendasikan
pengobatan AIH diberikan jika kadar serum amino transferase 5 kali lipat lebih tinggi dari
batas atas normal. Protokol pengobatan perlu disesuaikan berdasarkan histologi, usia
pasien dan risiko keparahan lebih lanjut15.
Pengobatan mungkin melibatkan pemberian imunosupresif glukokortikoid seperti
prednison, dengan atau tanpa azathioprine, dan remisi dapat dicapai hingga 60-80%
kasus, walaupun banyak yang pada akhirnya akan mengalami kekambuhan 16.
Dianjurkan untuk memulai terapi prednison 60 mg / hari secara monoterapi yang dosisnya
diturunkan bertahap sampai ke dosis pemeliharaan (maintenance dose). Kombinasi
dosis rendah prednison 30 mg plus azathioprine dapat digunakan pada pasien dengan
risiko mengalami efek samping dengan kortikosteroid terapi. SLE-AIH merespons
dengan cepat terhadap kortikosteroid, dan disfungsi hati dapat membaik secara paralel15.
Budesonide telah terbukti lebih efektif dalam menginduksi remisi daripada
prednison, dan menghasilkan lebih sedikit efek samping17 . Mereka yang menderita
hepatitis autoimun yang tidak menanggapi glukokortikoid dan azatioprin dapat diberikan
imunosupresif lain seperti mikofenolat, siklosporin, siklosporus, tacrolimus, metotreksat,
dll. Transplantasi hati mungkin diperlukan jika pasien tidak menanggapi terapi obat atau
ketika pasien datang dengan gagal hati18.

PROGNOSIS
Hepatitis autoimun bukanlah penyakit jinak. Meskipun respon awalnya baik
terhadap imunosupresi, penelitian terbaru menunjukkan bahwa harapan hidup pasien
dengan hepatitis autoimun lebih rendah19,20,21. AIH simptomatik yang tidak diobati
memiliki prognosis buruk dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahunnya kurang dari
25% pada pasien yang tidak diobati versus 80% pada mereka yang diobati
kortikosteroids22. Selain itu, presentasi dan respons terhadap terapi tampaknya berbeda
sesuai dengan ras. Misalnya, orang Afrika-Amerika tampaknya memiliki penyakit yang
lebih agresif yang dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk.23
Remisi lengkap pada pasien ini sangat penting untuk kelangsungan hidup jangka
panjang dan kualitas hidup. Hepatitis autoimun biasanya menunjukkan responnya
terhadap kortikosteroid dan biasanya tanpa komplikasi23.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Czaja, AJ (May 2004). "Autoimmune liver disease". Current Opinion in

Gastroenterology. 20 (3): 231–40. doi:10.1097/00001574-200405000-
00007. PMID 15703647
2. Verma, Sumita; Torbenson, Michael; Thuluvath, Paul J. (2007). "The impact of
ethnicity on the natural history of autoimmune hepatitis". Hepatology. 46 (6):
1828–1835. doi:10.1002/hep.21884. ISSN 0270-9139. PMID 17705297.
3. Lohse AW, Mieli-Vergani G. Auto immune hepatitis. J Hepatol 2011; 55(1):171–
82.
4. Al-Khalidi JA,Czaja AJ. Current concepts in the diagnosis and pathogenesis
and treatment of autoimmune hepatitis. Mayo Clin Proc 2001; 76(12):1237–52.
5. Mackay IR, Taft LI, Cowling DC. Lupoid hepatitis and the hepatic lesions of
systemic lupus erythematosus. Lancet 1959;1(7063):65–9.
6. Webb, GJ; Hirschfield, GM; Krawitt, EL; Gershwin, ME (24 January 2018).
"Cellular and Molecular Mechanisms of Autoimmune Hepatitis". Annual Review
of Pathology. 13: 247–292. doi:10.1146/annurev-pathol-020117-
043534. PMID 29140756.
7. Franco, A; Barnaba, V; Natali, P; Balsano, C; Musca, A; Balsano, F (NaN).
"Expression of class I and class II major histocompatibility complex antigens on
human hepatocytes". Hepatology. 8 (3): 449–
54. doi:10.1002/hep.1840080302. PMID 2453428.
8. National Digestive Diseases Information Clearinghouse. "Digestive Disease:
Autoimmune Hepatitis". Archivedfrom the original on 15 September 2010.
Retrieved October 9, 2010.,9
9. Than NN, Jeffery HC, Oo YH (2016). "Autoimmune Hepatitis: Progress from
Global Immunosuppression to Personalised Regulatory T Cell Therapy". Can
J Gastroenterol Hepatol (Review). 2016: 1–
12. doi:10.1155/2016/7181685. PMC 4904688. PMID 27446862.
10. Zachou K, Muratori P, Koukoulis GK, Granito A, Gatselis N, Fabbri A, et al.
(2013). "Review article: autoimmune hepatitis -- current management and
challenges". Aliment Pharmacol Ther (Review). 38 (8): 887–
913. doi:10.1111/apt.12470. PMID 24010812.
11. Ohira H, Takiguchi J, Rai T, et al. High frequency of anti-ribosomal P antibody
in patients with systemic lupus erythematosus-associated hepatitis. Hepatol
Res 2004;28(3):137–9.
12. Kaw R, Gota C, Bennett A, et al. Lupus-related hepatitis: complication of lupus
or autoimmune association? Case report and review of the literature. Dig Dis
Sci 2006;51(4):813–8.
13. Rothfield NF. Systemic lupus erythematosus: clinical and laboratory aspects.
In: McCarty DJ, ed. Arthritis and Allied Conditions. Philadelphia: Lea and
Febiger; 1979:691–714.
14. Czaja AJ, Freese DK. American Association for the Study of Liver Disease.
Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002;
36(2):479–97.
15. Alvarez F,Berg PA, Bianchi FB, et al. International Auto immune Hepatitis
Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J
Hepatol1999; 31(5): 929–38.
16. Krawitt EL (January 1994). "Autoimmune hepatitis: classification,
heterogeneity, and treatment". Am. J. Med. 96(1A): 23S–
26S. doi:10.1016/0002-9343(94)90186-4. PMID 8109584.
17. Manns, MP; Strassburg, CP (2011). "Therapeutic strategies for autoimmune
hepatitis". Digestive Diseases. 29 (4): 411–
5. doi:10.1159/000329805. PMID 21894012.
18. Stephen J Mcphee, Maxine A Papadakis. Current medical diagnosis and
treatment 2009 page.596
19. Hoeroldt, Barbara; McFarlane, Elaine; Dube, Asha; Basumani, Pandurangan;
Karajeh, Mohammed; Campbell, Michael J.; Gleeson, Dermot (2011). "Long-
term Outcomes of Patients With Autoimmune Hepatitis Managed at a
 Nontransplant Center". Gastroenterology. 140 (7): 1980–
1989. doi:10.1053/j.gastro.2011.02.065. ISSN 0016-5085. PMID 21396370.
20. Ngu, Jing Hieng; Gearry, Richard Blair; Frampton, Chris Miles; Stedman,
Catherine A.M. (2013). "Predictors of poor outcome in patients with
autoimmune hepatitis: A population-based study". Hepatology. 57 (6): 2399–
2406. doi:10.1002/hep.26290. ISSN 0270-9139. PMID 23359353.
21. Ngu, Jing Hieng; Gearry, Richard Blair; Frampton, Chris Miles; Malcolm
Stedman, Catherine Ann (2012). "Mortality and the risk of malignancy in
autoimmune liver diseases: A population-based study in Canterbury, New
Zealand". Hepatology. 55 (2): 522–529. doi:10.1002/hep.24743. ISSN 0270-
9139. PMID 21994151
22. Doo-Ho L, Seung-Hyeon B, Soo MA, et al. Autoimmune Hepatitis in Systemic
Lupus Erythematosus. Meeting: 2014 ACR/ARHP Annual Meeting.
23. Verma, Sumita; Torbenson, Michael; Thuluvath, Paul J. (2007). "The impact of
ethnicity on the natural history of autoimmune hepatitis". Hepatology. 46 (6):
1828–1835. doi:10.1002/hep.21884. ISSN 0270-9139. PMID 17705297.