PEMERIKSAAN HIGIENE & SANITASI

TEMPAT PRODUKSI MAKANAN & MINUMAN

Nama Perusahaan : Desa :

Alamat : Kecamatan :
No. / Tgl. Izin : Kabupaten :
Kotamadya :

I. BAGIAN LUAR :
1. Halaman :
- Becek
- Kering
- Lain – lain
2. Pembuangan air limbah
- Disalurkan ke sungai / saluran
- Dibuang dihalaman
- S.P.A.L. sendiri
- Lain –lain
3. Pembuangan Sampah :
- Dihalaman / Terbuka
- Tersedia bak sampah
- Ditimbun
- Dibakar

II. BAGIAN DALAM

1. Bangunan :
- Tetap
- Tidak Tetap
- Lain – lain
2. Penataan Ruang
- Terdapat pengaturan ruangan
- Tidak terdapat pengaturan ruangan
- Lain –lain

3. Lantai :
- Kedap air dan bersih
- Tidak Kedap air
- Retak – retak
- Lain – lain
4. Dinding :
- Permukaan Halus
 - Mudah dibersihkan
5. Penerangan :
- Cukup jelas / ada
- Kurang terang / ada
6. Ventilasi :
- Terdapat tempat pertukaran udara bersih
- Tidak terdapat pertukaran udara
- Lain – lain

7. Ruangan pengolahan :
- Ada perlindungan dari gangguan serangga dan
tikus
- Tidak ada perlindungan dari gangguan
serangga dan tikus
- Lain – lain
8. Gudang / Bahan :
- Tersusun rapi
- Terdapat pemisahan antara bahan cair dan
padat
- Lain – lain
9. Penyimpanan Bahan :
- Tersusun rapi
- Terdapat pemisahan antara bahan cair dan
bahan padat
- Lain – lain
III. FASILITAS SANITASI

1. Penyediaan air bersih :

- PDAM
- SPT
- SG
- Lain – lain
2. Jamban :
- Tersedia WC : 1 – 10 orang
- Tersedia WC : 1 – 25 orang
- Tersedia WC : 1 > 25 orang
- Tidak Tersedia
3. U r i n o i r
- Tersedia 1 urinoir 1 – 30 orang
 - Tersedia 1 urinoir 31 – 50 orang
- Tersedia 1 urinoir 1 - > 50 orang
- Tidak tersedia
4. Bak cuci tangan :
- Tersedia 1 bak cuci tangan 1 – 8 orang
- Tersedia 1 bak cuci tangan 1 – 16 orang
- Tersedia 1 bak cuci tangan 1 – 30 orang
- Tidak tersedia

IV. KARYAWAN DAN PERLENGKAPAN

1. Kartu Kesehatan :
- Mempunyai kartu kesehatan
- Tidak mempunyai kartu kesehatan
- Disediakan perlengkapan kerja
- Tidak disediakan perlengkapan kerja

2. Pemadam Kebakaran / P3.K :

- Terdapat alat pemadam kebakaran
- Tidak terdapat alat pemadam kebakaran
- Tersedia kelengkapan P3.K.
- Tidak tersedia kelengkapan P3.K.

Tanggal :
Petugas Pemeriksa,

NIP.