Lampiran 1

FORMAT Mini Mental State Examination (MMSE)

No Aspek yang Dinilai Skor Hasil

1. ORIENTASI
Sebutkan tahun berapa sekarang? 1
Bulan apa sekarang? 1
Tanggal berapa sekarang? 1
Hari apa sekarang? 1
Dimana kita sekarang 1
Apa Negara kita 1
Siapa presiden kita 1
Apa nama kota kita 1
2. REGISTRASI MOTORIK
Menyediakan 4 benda (misalnya: piring, mangkok, sendok, garpu
Beri angka 1 tiap jawaban yang betul,
Tiap objek 1 detik
- Piring 1
- Mangkok 1
- Gelas 1
- Bantal 1
3. PERHATIAN DAN KALKULASI
Hitungan kurang 5
- 10 – 5 1
- 32 – 5 1
- 68 – 5 1
- 90 – 5 1
- 80 – 5 1
 Lampiran 1

ATAU
mengeja kata terbalik, contoh “PANTI” menjadi “ITNAP”
- I 1
- T 1
- N 1
- A 1
- P 1

4. MENYEBUTKAN KEMBALI (RECALLING)

Tanyakan kembali dan sebutkan nama benda seperti pada pertanyaan
no 2
- Piring 1
- Mangkok 1
- Gelas 1
- bantal 1

5. BAHASA
Pemeriksa menunjuk pada pensil dan kertas;
Lansia diminta menyebutkan 2 benda tersebut.
- Pensil 1
- Kertas 1
Lansia diminta mengulang ucapan kata:
Mungkin, apabila, nyaman 1
Lansia diminta untuk melakukan 3 perintah:
- ambil kertas itu dengan tangan kanan 1
- lipatlah kertas menjadi dua 1
- letakkan kertas tersebut di lantai 1
Lansia diminta untuk membaca dan melakukan perintah, contoh:
Berikan tulisan: Coba pejamkan mata
- Lansia memejamkan mata 1
 Lampiran 1

Lansia diminta menulis kalimat secara spontan. Kalimat terdiri dari 2

kata (subjek dan predikat) CONTOH: ” saya berkebun” 1
6. COPYING
Lansia diminta menggambar kembali dua segi lima berpotongan
1

TOTAL SKOR 30

Standar hasil : Skor 27-30 = fungsi kognitif normal

Skor 21-26 = gangguan kognitif ringan
Skor 11-20 = gangguan kognitif sedang
Skor 0-10 = gangguan kognitif berat