SOP Pemeriksaan Fisik Dewasa

Pengertian :
Pemeriksaan klien dengan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Tujuan :

Menilai status kesehatan klien, mengidentifikasi faktor resiko kesehatan dan tindakan
pencegahan, mengidentifikasi pemeriksaan penunjanng yang perlu dilakukan, mengevaluasi
terhadap perawatan dan pengobatan klien

no SOP DILAKUKAN
YA TIDAK
1 PERSIAPAN ALAT :
1. spignomanometer
2. Stetoskop
3. Termometer
4. Handscoon
5. Pen light
Persiapan klien
Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
Persiapan lingkungan
Beri privasi pada klien
Prosedur kerja
 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
 Cuci tangan

Pemeriksaan Vital Sign

Pengkajian pada Sistem Integumen

1. Kulit, Rambut, Kuku
a. Inspeksi: Melihat warna kulit, kuku, cacat warna, bentuk,
memperhatikan jumlah rambut, distribusi dan teksturnya.
b. Papasi: Meraba suhu kulit, tekstur (kasar atau halus),
mobilitas, meraba tekstur rambut.

B. Pengkajian Kepala dan Leher

1. Kepala
a. Inspeksi: Kesimetrisan wajah dan tengkorak, warna dan
distribusi rambut pada kulit kepala.
b. Palpasi: Keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala massa,
pembengkakan, nyeri tekan.
2. Mata
a. Inspeksi: Bola mata, kelopak mata, bulu mata, kulit,
keluasan mata membuka, konjungtiva dan sclera, warna
dan ukuran iris, reaksi pupil terhadap cahaya, gerakan
mata, lapang pandang (visus).
b. Palpasi: Tekanan bola mata, nyeri tekan.
3. Telinga
a. Inspeksi: Telinga luar (bentuk, warna, masa).
b. Palpasi: Jaringan lunak, jaringan keras, tragus.
4. Hidung dan sinus-sinus
a. Inspeksi: Bentuk hidung, keadaan kulit, kesimetrisan
lubang hidung.
b. Palpasi: Bagian luar hidung, mobilitas septum, sinus
maksilaris, sinus frontalis, sinus etmoidalis.
c. Inspeksi hidung: Bagian dalam hidung.
5. Mulut dan Faring
a. Inspeksi: Bibir, gigi dan gusi, bau mulut atau kebersihan,
lidah, selaput lendir mulut, faring.
b. Palpasi: Pipi, palatum, dasar mulut, lidah.
6. Leher
a. Inspeksi: Bentuk kulit, tiroid.
b. Palpasi: Kelenjar limfe, kelenjar tiroid, trakea.

C. Pengkajian Dada dan Paru-Paru

1. Inspeksi: Postur, bentuk, kesimetrisan ekspansi, keadaan kulit.
2. Palpasi: Keadaan kulit dinding dada, nyeri tekan, masa,
peradangan, kesimetrisan ekspansi, vibrasi yang dapat teraba.
3. Perkusi: Bunyi perkusi paru normal disebut sonor.
4. Auskultasi: Mengkaji kondisi paru-paru dan rongga pleura
menggunakan stetoskop.

D. Pengkajian Sistem Kardiovaskuler

1. Inspeksi: Ketidaknormalan denyut atau dorongan
2. Palpasi: Meraba area aorta dan area pulmonal untuk
mengetahui ada atau tidaknya pulsasi.
3. Perkusi: Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar.
4. Auskultasi: Mendengar detak jantung, bunyi jantung dapat
didiskripsikan dengan “lup” “dup”.

E. Pengkajian Payudara dan Ketiak

1. Inspeksi: Ukuran, bentuk dan kesimetrisan payudara,
normalnya (melingkar, agak simetris, dan dapat
dideskripsikan kecil, sedang, besar), warna, lesi, vaskularisasi,
dan edema pada kulit payudara, inspeksi warna aerola. Pada
 wanita hamil aerola berwarna lebih gelap, adanya penonjolan
atau retraksi pada payudara dan putting susu akibat adanya
skar atau lesi, adanya rabas, ulkus, pergerakan atau
pembengkakan pada putting susu, amati arah kedua putting
susu, inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui
pembengkakan atau tanda kemerah-merahan.
2. Palpasi: Meraba sekeliling putting susu untuk mengetahui
adanya rabas. Bila ditemukan rabas, identifikasi sumber,
jumlah, warna, konsestensi rabas tersebut dan nyeri tekan.

F. Pengkajian Abdomen
1. Inspeksi: Mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan abdomen,
kontur permukaan abdomen, adanya retraksi, penonjolan,
serta ketidaksimetrisan.
2. Palpasi: bentuk, ukuran, konsistensi organ, dan struktur di
dalam abdomen.
3. Perkusi: mendengar atau mendeteksi adanya gas, cairan, atau
masa di dalam abdomen.
4. Auskultasi: mendengar dua suara abdomen yaitu bising usus
(peristaltic).

G. Pengkajian Alat Kelamin

1. Alat Kelamin Pria
a. Inspeksi: Rambut pubis, penyebarannya dan pola
pertumbuhannya, kulit, ukuran, adanya kelainan lain yang
tampak pada penis, inspeksi skrotum dan perhatikan bila
ada tanda kemerahan, bengkak, ulkus, ekskoriasi, atau
nodular.
b. Palpasi: Nyeri tekan, benjolan, kemungkinan adanya
cairan kental yang keluar, palpasi skrotum dan testis,
perhatikan ukuran, konsistensi, bentuk, dan kelicinannya.
Testis normal (teraba elastic, licin, tidak ada benjolan
atau masa). Palpasi epididimis dari pucuk testis
kebelakang. Normalnya (lunak). Palpasi saluran sperma
yang terasa lebih keras daripada epididimis.
2. Alat Kelamin Wanita
a. Inspeksi: Amati rambut pubis, distribusi dan jumlahnya,
amati kulit dan area pubis, buka dan amati labia mayora,
labia minora, klitoris, dan meatus uretra.
b. Palpasi: Meraba dinding vagina untuk mengetahui adanya
nyeri tekan. Palpasi serviks dan perhatikan posisi, ukuran,
konsistensi, regularitas, mobilitas dan nyeri tekan.
H. Pengkajian Sistem Muskuloskeletal (Otot, Tulang dan
Persendian)
a. Otot
i. Inspeksi: Ukuran, amati otot dan tendon.
ii. Palpasi: Tonus otot, kelemahan (flaksiditas).

b. Tulang
i. Inspeksi: Amati susunan tulang dan deformitas
ii. Palpasi: Edema atau nyeri tulang.
c. Persendian
i. Inspeksi: Amati untuk mengetahui adanya gangguan
persendian.
ii. Palpasi: Nyeri tekan, gerakan, bengkak, krepitasi, dan
nodular.
Lepas handscoon
Cuci tangan

Dokumentasi
Waktu pemeriksaan
Respon pasien