DIABETIK KETOASIDOSIS

1.1 Patofisiologi

Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena

dipakainya jaringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan

terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan menjadi

asam sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa menderita koma. Hal ini

biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan, menghentikan

sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus,

mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian otot jantung,

stroke, dan sebagainya.

Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan

ketoasidosis diabetik (KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma,

ataupun kehilangan insulin. Semua gangguan gangguan metabolik yang

ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah tergolong

konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin.

Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh

akan menimbulkan hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria.

Meningkatnya lipolisis akan menyebabkan kelebihan produksi asam asam

lemak, yang sebagian diantaranya akan dikonversi (diubah) menjadi keton,

menimbulkan ketonaemia, asidosis metabolik dan ketonuria. Glikosuria

akan menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air

dan elektrolit seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan

klorida. Dehidrsi terjadi bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan

uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis

1
metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan

derajat ventilasi (peranfasan Kussmaul).

Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan

mempercepat kehilangan air dan elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD

adalah merupakan rangkaian dari siklus interlocking vicious yang

seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan metabolisme

karbohidrat dan lipid normal.

Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki

sel akan berkurang juga. Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi

tidak terkendali. Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam

upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh,

ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit

(seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi

yang berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangna

elektrolit. Penderita ketoasidosis diabetik yang berat dapat kehilangan

kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium serta

klorida selama periode waktu 24 jam.Akibat defisiensi insulin yang lain

adlah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam-asam lemak bebas dan

gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati.

Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang berlebihan

sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah

timbulnya keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila

bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis

metabolik.

2
 Pada keadaan normal kurang lebih 50 % glukosa yang dimakan

mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10 % menjadi

glikogen dan 20 % sampai 40 % diubah menjadi lemak. Pada Diabetes

Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi

insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya

terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada

dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.

Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya

hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat

diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi

hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang

batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi

hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah

glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air

maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria.

Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang

disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intraselluler, hal ini

akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus

menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.

Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya

transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan

simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena

digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan

merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut

3
 poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi

penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah

meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak

hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan,

akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-

buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi

koma yang disebut koma diabetik (Price, 2005).

1.2 Pengkajian Sistem

1.2.1 Survey Primer

1. Airway dan Breathing

Oksigenasi / Ventilasi : Jalan napas dan pernapasan tetap

prioritas utama. Jika pasien dengan kesadaran / koma (GCS <8)

mempertimbangkan intubasi dan ventilasi. Pada pasien tsb

sementara saluran napas dapat dipertahankan oleh penyisipan

Guedel’s saluran napas. Pasang oksigen melalui masker

Hudson atau non-rebreather masker jika

ditunjukkan. Masukkan tabung nasogastrik dan biarkan

drainase jika pasien muntah atau jika pasien telah muntah

berulang. Airway, pernafasan dan tingkat kesadaran harus

dimonitor di semua treatment DKA.

2. Circulation

Penggantian cairan : Sirkulasi adalah prioritas kedua. DKA

pada pasien yang menderita dehidrasi berat bisa berlanjut pada

4
 shock hipovolemik. Oleh sebab itu, cairan pengganti harus

dimulai segera. Cairan resusitasi bertujuan untuk mengurangi

hiperglikemia, hyperosmolality, dan counterregulatory hormon,

terutama dalam beberapa jam pertama, sehingga mengurangi

resistensi terhadap insulin. Terapi Insulin paling efektif jika

didahului dengan cairan awal dan penggantian elektrolit.

Defisit cairan tubuh 10% dari berat badan total maka lebih dari

6 liter cairan mungkin harus diganti. Resusitasi cairan segera

bertujuan untuk mengembalikan volume intravaskular dan

memperbaiki perfusi ginjal dengan solusi kristaloid, koloid dan

bisa digunakan jika pasien dalam syok hipovolemik. Normal

saline (NaCl 0,9%) yang paling sesuai. Idealnya 50% dari total

defisit air tubuh harus diganti dalam 8 jam pertama dan 50%

lain dalam 24 jam berikutnya. Hati-hati pemantauan status

hemodinamik secara teliti (pada pasien yang tidak stabil setiap

15 menit), fungsi ginjal, status mental dan keseimbangan cairan

diperlukan untuk menghindari overload cairan (Elisabeth Eva

Oakes, RN. 2007. Diabetic Ketoacidosis DKA).

1.2.2 Survey Sekunder

1. Aktivitas / Istirahat

- Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, Kram

otot, tonus otot menurun, gangguan istirahat/tidur.

5
 - Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat

atau aktifitas, Letargi/disorientasi, koma dan penurunan

kekuatan otot.

2. Sirkulasi

- Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut,

Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas,

Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, Takikardia.

- Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi,

Nadi yang menurun/tidak ada, Disritmia, Krekels,

Distensi vena jugularis, Kulit panas, kering, dan

kemerahan, bola mata cekung.

3. Integritas/ Ego

- Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, Masalah

finansial yang berhubungan dengan kondisi.

- Tanda : Ansietas, peka rangsang.

4. Eliminasi

- Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia,

Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih(infeksi), ISSK

baru/berulang, Nyeri tekan abdomen, Diare.

- Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat

berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi

hipovolemia berat), Urin berkabut, bau busuk (infeksi),

Abdomen keras, adanya asites, Bising usus lemah dan

menurun, hiperaktif (diare).

6
5. Nutrisi/Cairan

- Gejala : Hilang nafsu makan, Mual/muntah, Tidak

mematuhi diet, peningkattan masukan

glukosa/karbohidrat, Penurunan berat badan lebih dari

beberapa hari/minggu, Haus, penggunaan diuretik

(Thiazid)

- Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek,

Kekakuan/distensi abdomen, muntah, Pembesaran tiroid

(peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan

gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas

aseton)

6. Neurosensori

- Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, Kesemutan,

kebas, kelemahan pada otot, parestesia, Gangguan

penglihatan

- Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma

(tahap lanjut). Gangguan memori (baru, masa lalu),

kacau mental, Refleks tendon dalam menurun (koma),

Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).

7. Nyeri/kenyamanan

- Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

- Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak

sangat berhati-hati

7
8. Pernapasan

- Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/

tanpa sputum purulen (tergantung adanya

infeksi/tidak)

- Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum

purulen, Frekuensi pernapasan meningkat

9. Keamanan

- Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

- Tanda : Demam, diaforesis, Kulit rusak, lesi/ulserasi,

Menurunnya kekuatan umum/rentang erak,

Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan

(jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)

10. Seksualitas

- Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi), Masalah

impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

11. Penyuluhan/pembelajaran

- Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke,

hipertensi. Penyembuhan yang, Lambat, penggunaan

obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan

fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).

Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai

pesanan

8
 12. Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan

dalam pengatuan diet, pengobatan, perawatan diri,

pemantauan terhadap glukosa darah.

1.2.3 Pemeriksaan Laboratorium

1. Glukosa : Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga

800 mg/dl. Sebagian pasien mungkin memperlihatkan kadar

gula darah yang lebih rendah dan sebagian lainnya mungkin

memiliki kadar sampai setinggi 1000 mg/dl atau lebih yang

biasanya bergantung pada derajat dehidrasi. Harus disadari

bahwa ketoasidosis diabetik tidak selalu berhubungan

dengan kadar glukosa darah. Sebagian pasien dapat

mengalami asidosis berat disertai kadar glukosa yang

berkisar dari 100 – 200 mg/dl, sementara sebagian lainnya

mungkin tidak memperlihatkan ketoasidosis diabetikum

sekalipun kadar glukosa darahnya mencapai 400-500 mg/dl.

2. Natrium : Efek hiperglikemia ekstravaskuler bergerak air ke

ruang intravaskuler. Untuk setiap 100 mg / dL glukosa

lebih dari 100 mg / dL, tingkat natrium serum diturunkan

oleh sekitar 1,6 mEq / L. Bila kadar glukosa turun, tingkat

natrium serum meningkat dengan jumlah yang sesuai.

3. Kalium : Ini perlu diperiksa sering, sebagai nilai-nilai drop

sangat cepat dengan perawatan. EKG dapat digunakan

untuk menilai efek jantung ekstrem di tingkat potasium.

9
4. Bikarbonat : Kadar bikarbonat serum adalah rendah, yaitu

0- 15 mEq/L dan pH yang rendah (6,8-7,3). Tingkat pCO2

yang rendah ( 10- 30 mmHg) mencerminkan kompensasi

respiratorik (pernapasan kussmaul) terhadap asidosisi

metabolik. Akumulasi badan keton (yang mencetuskan

asidosis) dicerminkan oleh hasil pengukuran keton dalam

darah dan urin. Gunakan tingkat ini dalam hubungannya

dengan kesenjangan anion untuk menilai derajat asidosis.

5. Sel darah lengkap (CBC) : Tinggi sel darah putih (WBC)

menghitung (> 15 X 109 / L) atau ditandai pergeseran kiri

mungkin menyarankan mendasari infeksi.

6. Gas darah arteri (ABG) : pH sering <7.3. Vena pH dapat

digunakan untuk mengulang pH measurements.

Brandenburg dan Dire menemukan bahwa pH pada tingkat

gas darah vena pada pasien dengan KAD adalah lebih

rendah dari pH 0,03 pada ABG. Karena perbedaan ini

relatif dapat diandalkan dan bukan dari signifikansi klinis,

hampir tidak ada alasan untuk melakukan lebih

menyakitkan ABG. Akhir CO2 pasang surut telah

dilaporkan sebagai cara untuk menilai asidosis juga.

7. Keton : Diagnosis memadai ketonuria memerlukan fungsi

ginjal. Selain itu, ketonuria dapat berlangsung lebih lama

dari asidosis jaringan yang mendasarinya.

10
8. β-hidroksibutirat : Serum atau hidroksibutirat β kapiler

dapat digunakan untuk mengikuti respons terhadap

pengobatan. Tingkat yang lebih besar dari 0,5 mmol / L

dianggap normal, dan tingkat dari 3 mmol / L berkorelasi

dengan kebutuhan untuk ketoasidosis diabetik (KAD).

9. Urinalisis (UA) : Cari glikosuria dan urin ketosis. Hal ini

digunakan untuk mendeteksi infeksi saluran kencing yang

mendasari.

10. Osmolalitas : Diukur sebagai 2 (Na +) (mEq / L) + glukosa

(mg / dL) / 18 + BUN (mg / dL) / 2.8. Pasien dengan

diabetes ketoasidosis yang berada dalam keadaan koma

biasanya memiliki osmolalitis > 330 mOsm / kg H2O. Jika

osmolalitas kurang dari > 330 mOsm / kg H2O ini, maka

pasien jatuh pada kondisi koma.

11. Fosfor : Jika pasien berisiko hipofosfatemia (misalnya,

status gizi buruk, alkoholisme kronis), maka tingkat fosfor

serum harus ditentukan.

12. Tingkat BUN meningkat : Anion gap yang lebih tinggi dari

biasanya.

13. Kadar kreatinin : Kenaikan kadar kreatinin, urea nitrogen

darah (BUN) dan Hb juga dapat terjadi pada dehirasi.

Setelah terapi rehidrasi dilakukan, kenaikan kadar kreatinin

dan BUN serum yang terus berlanjut akan dijumpai pada

pasien yang mengalami insufisiensi renal.

11
1.2.4 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik untuk ketoasidosis diabetik dapat

dilakukan dengan cara:

1. Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari

200mg/dl). Biasanya tes ini dianjurkan untuk pasien yang

menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi

stress.

2. Gula darah puasa normal atau diatas normal.

3. Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.

4. Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.

5. Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat

menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan

peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis.

6. Aseton plasma: Positif secara mencolok

7. As. Lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meninggkat

8. Elektrolit: Na normal/menurun; K normal/meningkat semu;

F turun

9. Hemoglobin glikosilat: Meningkat 2-4 kali normal

10. Gas Darah Arteri: pH rendah, penurunan HCO3

(asidosismetabolik) dengan kompensasi alkalosis

respiratorik

11. Trombosit darah: Ht mungkin meningkat, leukositosis,

hemokonsentrasi

12. Ureum/creatinin: meningkat/normal

12
 13. Amilase darah: meningkat mengindikasikan pancreatitis

akut

1.3 Diagnosa Keperawatan

1.3.1 Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat

hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah,

pembatasan intake akibat mual, kacau mental.

1.3.2 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis

metabolik.

1.3.3 Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan

peningkatan kadar glukosa.

1.3.4 Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, status

hipermetabolisme.

1.3.5 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan

informasi.

13
 1.4 Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1 Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan NIC :
Definisi : Pertukaran tindakan keperawatan Airway Management :
udara inspirasi dan/atau selama … x … 1. Buka jalan nafas, guanakan
ekspirasi tidak adekuat diharapkan tujuan NOC: teknik chin lift atau jaw thrust
Batasan karakteristik : - Respiratory status : bila perlu
- Penurunan tekanan Ventilation 2. Posisikan pasien untuk
inspirasi/ekspirasi - Respiratory status : memaksimalkan ventilasi
- Penurunan Airway patency 3. Identifikasi pasien perlunya
pertukaran udara per - Vital sign Status pemasangan alat jalan nafas
menit Dengan Kriteria Hasil : buatan
- Menggunakan otot - Mendemonstrasikan 4. Pasang mayo bila perlu
pernafasan tambahan batuk efektif dan 5. Lakukan fisioterapi dada jika
- Nasal faring suara nafas yang perlu
- Dyspnea bersih, tidak ada 6. Keluarkan sekret dengan batuk
- Orthopnea sianosis dan dyspneu atau suction
- Perubahan (mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat
penyimpangan dada mengeluarkan adanya suara tambahan
- Nafas pendek sputum, mampu 8. Lakukan suction pada mayo
- Assumption of 3- bernafas dengan 9. Berikan bronkodilator bila perlu
point position mudah, tidak ada 10. Berikan pelembab udara Kassa
- Pernafasan pursed- pursed lips) basah NaCl Lembab
lip - Menunjukkan jalan 11. Atur intake untuk cairan
- Tahap ekspirasi nafas yang paten mengoptimalkan keseimbangan.
berlangsung sangat (klien tidak merasa 12. Monitor respirasi dan status O2
lama tercekik, irama nafas, Terapi oksigen :
- Peningkatan frekuensi pernafasan 13. Bersihkan mulut, hidung dan
diameter anterior- dalam rentang secret trakea
posterior normal, tidak ada 14. Pertahankan jalan nafas yang
- Pernafasan rata- suara nafas abnormal) paten
rata/minimal : - Tanda Tanda vital 15. Atur peralatan oksigenasi
Bayi : < 25 atau > 60 dalam rentang normal 16. Monitor aliran oksigen

14
 Usia 1-4 : < 20 atau (tekanan darah, nadi, 17. Pertahankan posisi pasien
> 30 pernafasan) 18. Onservasi adanya tanda tanda
Usia 5-14 : < 14 atau hipoventilasi
> 25 19. Monitor adanya kecemasan
Usia > 14 : < 11 atau pasien terhadap oksigenasi
> 24 Vital sign Monitoring :
- Kedalaman 20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
pernafasan 21. Catat adanya fluktuasi tekanan
- Dewasa volume darah
tidalnya 500 ml saat 22. Monitor VS saat pasien
istirahat berbaring, duduk, atau berdiri
- Bayi volume 23. Auskultasi TD pada kedua
tidalnya 6-8 ml/Kg lengan dan bandingkan
- Timing rasio 24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
- Penurunan kapasitas selama, dan setelah aktivitas
vital 25. Monitor kualitas dari nadi
Faktor yang 26. Monitor frekuensi dan irama
berhubungan : pernapasan
- Hiperventilasi 27. Monitor suara paru
- Deformitas tulang 28. Monitor pola pernapasan
- Kelainan bentuk abnormal
dinding dada 29. Monitor suhu, warna, dan
- Penurunan kelembaban kulit
energi/kelelahan 30. Monitor sianosis perifer
- Perusakan/pelemaha 31. Monitor adanya cushing triad
n muskulo-skeletal (tekanan nadi yang melebar,
- Obesitas bradikardi, peningkatan sistolik)
- Posisi tubuh 32. Identifikasi penyebab dari
- Kelelahan otot perubahan vital sign
pernafasan
- Hipoventilasi
sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi

15
 Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas
Neurologis
2 Defisit Volume Cairan Setelah dilakukan NIC : Fluid management
Definisi : Penurunan tindakan keperawatan 1. Pertahankan catatan intake dan
cairan intravaskuler, selama … x … output yang akurat
interstisial, dan/atau diharapkan tujuan NOC: 2. Monitor status hidrasi (
intrasellular. Ini - Fluid balance kelembaban membran mukosa,
mengarah ke dehidrasi, - Hydration nadi adekuat, tekanan darah
kehilangan cairan - Nutritional Status : ortostatik ), jika diperlukan
dengan pengeluaran Food and Fluid 3. Monitor vital sign
sodium. Intake 4. Monitor masukan makanan /
Batasan Karakteristik : Dengan Kriteria Hasil : cairan dan hitung intake kalori
- Kelemahan - Mempertahankan harian
- Haus urine output sesuai 5. Kolaborasikan pemberian cairan
- Penurunan turgor dengan usia dan BB, IV
kulit/lidah BJ urine normal, HT 6. Monitor status nutrisi
- Membran normal 7. Berikan cairan IV pada suhu
mukosa/kulit kering - Tekanan darah, nadi, ruangan
- Peningkatan denyut suhu tubuh dalam 8. Dorong masukan oral
nadi, penurunan batas normal 9. Berikan penggantian nesogatrik
tekanan darah, - Tidak ada tanda sesuai output
penurunan tanda dehidrasi, 10. Dorong keluarga untuk
volume/tekanan Elastisitas turgor membantu pasien makan
nadi kulit baik, membran 11. Tawarkan snack ( jus buah, buah
- Pengisian vena mukosa lembab, segar )
menurun tidak ada rasa haus 12. Kolaborasi dokter jika tanda
- Perubahan status yang berlebihan cairan berlebih muncul meburuk
mental 13. Atur kemungkinan tranfusi
- Konsentrasi urine 14. Persiapan untuk tranfusi

16
 meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Hematokrit
meninggi
- Kehilangan berat
badan seketika
(kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume
cairan secara aktif
- Kegagalan
mekanisme
pengaturan
3 Resiko Infeksi Setelah dilakukan NIC :
Definisi : Peningkatan tindakan keperawatan Infection Control (Kontrol infeksi) :
resiko masuknya selama … x … 1. Bersihkan lingkungan setelah
organisme patogen diharapkan tujuan NOC : dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : - Immune Status 2. Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif - Knowledge : 3. Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan Infection control 4. Instruksikan pada pengunjung
pengetahuan untuk - Risk control untuk mencuci tangan saat
menghindari Kriteria Hasil : berkunjung dan setelah
paparan pathogen - Klien bebas dari berkunjung meninggalkan pasien
- Trauma tanda dan gejala 5. Gunakan sabun antimikrobia
- Kerusakan jaringan infeksi untuk cuci tangan
dan peningkatan - Menunjukkan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
paparan lingkungan kemampuan untuk sesudah tindakan keperawatan
- Ruptur membran mencegah timbulnya 7. Gunakan baju, sarung tangan
amnion infeksi sebagai alat pelindung
- Agen farmasi - Jumlah leukosit 8. Pertahankan lingkungan aseptik
(imunosupresan) dalam batas normal selama pemasangan alat
- Malnutrisi - Menunjukkan 9. Ganti letak IV perifer dan line

17
- Peningkatan perilaku hidup sehat central dan dressing sesuai
paparan lingkungan dengan petunjuk umum
pathogen 10. Gunakan kateter intermiten
- Imonusupresi untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan kandung kencing
imum buatan 11. Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat 12. Berikan terapi antibiotik bila
pertahanan perlu
sekunder Infection Protection (proteksi
(penurunan Hb, terhadap infeksi) :
Leukopenia, 13. Monitor tanda dan gejala infeksi
penekanan respon sistemik dan lokal
inflamasi) 14. Monitor hitung granulosit, WBC
- Tidak adekuat 15. Monitor kerentanan terhadap
pertahanan tubuh infeksi
primer (kulit tidak 16. Batasi pengunjung
utuh, trauma 17. Saring pengunjung terhadap
jaringan, penurunan penyakit menular
kerja silia, cairan 18. Partahankan teknik aspesis pada
tubuh statis, pasien yang beresiko
perubahan sekresi 19. Pertahankan teknik isolasi k/p
pH, perubahan 20. Berikan perawatan kuliat pada
peristaltik) area epidema
- Penyakit kronik 21. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
22. Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
23. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
24. Dorong masukan cairan
25. Dorong istirahat
26. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
27. Ajarkan pasien dan keluarga

18
 tanda dan gejala infeksi
28. Ajarkan cara menghindari infeksi
29. Laporkan kecurigaan infeksi
30. Laporkan kultur positif
4 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan NIC :
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan Nutrition Management
kebutuhan tubuh selama … x … 1. Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi diharapkan tujuan NOC : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
tidak cukup untuk - Nutritional Status : untuk menentukan jumlah kalori
keperluan metabolisme food and Fluid Intake dan nutrisi yang dibutuhkan
tubuh. - Nutritional Status : pasien.
Batasan karakteristik : nutrient Intake 3. Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % Kriteria Hasil : meningkatkan intake Fe
atau lebih di bawah - Adanya peningkatan 4. Anjurkan pasien untuk
ideal berat badan sesuai meningkatkan protein dan
- Dilaporkan adanya dengan tujuan vitamin C
intake makanan - Berat badan ideal 5. Berikan substansi gula
yang kurang dari sesuai dengan tinggi 6. Yakinkan diet yang dimakan
RDA (Recomended badan mengandung tinggi serat untuk
Daily Allowance) - Mampu mencegah konstipasi
- Membran mukosa mengidentifikasi 7. Berikan makanan yang terpilih
dan konjungtiva kebutuhan nutrisi (sudah dikonsultasikan dengan
pucat - Tidak ada tanda tanda ahli gizi)
- Kelemahan otot malnutrisi 8. Ajarkan pasien bagaimana
yang digunakan - Menunjukkan membuat catatan makanan
untuk peningkatan fungsi harian.
menelan/mengunya pengecapan dari 9. Monitor jumlah nutrisi dan
h menelan kandungan kalori
- Luka, inflamasi - Tidak terjadi 10. Berikan informasi tentang
pada rongga mulut penurunan berat kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa badan yang berarti 11. Kaji kemampuan pasien untuk
kenyang, sesaat mendapatkan nutrisi yang
setelah mengunyah dibutuhkan
makanan Nutrition Monitoring :
- Dilaporkan atau 12. BB pasien dalam batas normal

19
 fakta adanya 13. Monitor adanya penurunan berat
kekurangan badan
makanan 14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
- Dilaporkan adanya yang biasa dilakukan
perubahan sensasi 15. Monitor interaksi anak atau
rasa orangtua selama makan
- Perasaan 16. Monitor lingkungan selama
ketidakmampuan makan
untuk mengunyah 17. Jadwalkan pengobatan dan
makanan tindakan tidak selama jam makan
- Miskonsepsi 18. Monitor kulit kering dan
- Kehilangan BB perubahan pigmentasi
dengan makanan 19. Monitor turgor kulit
cukup 20. Monitor kekeringan, rambut
- Keengganan untuk kusam, dan mudah patah
makan 21. Monitor mual dan muntah
- Kram pada 22. Monitor kadar albumin, total
abdomen protein, Hb, dan kadar Ht
- Tonus otot jelek 23. Monitor makanan kesukaan
- Nyeri abdominal 24. Monitor pertumbuhan dan
dengan atau tanpa perkembangan
patologi 25. Monitor pucat, kemerahan, dan
- Kurang berminat kekeringan jaringan konjungtiva
terhadap makanan 26. Monitor kalori dan intake
- Pembuluh darah nuntrisi
kapiler mulai rapuh 27. Catat adanya edema, hiperemik,
- Diare dan atau hipertonik papila lidah dan
steatorrhea cavitas oral.
- Kehilangan rambut 28. Catat jika lidah berwarna
yang cukup banyak magenta, scarlet
(rontok)
- Suara usus
hiperaktif
- Kurangnya
informasi,

20
 misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis, psikologis
atau ekonomi.
5 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan NIC :
Definisi : tindakan keperawatan Teaching : disease Process
Tidak adanya atau selama … x … 1. Berikan penilaian tentang
kurangnya informasi diharapkan tujuan NOC : tingkat pengetahuan pasien
kognitif sehubungan - Kowlwdge : disease tentang proses penyakit yang
dengan topic spesifik. process spesifik
Batasan karakteristik : - Kowledge : health 2. Jelaskan patofisiologi dari
- Memverbalisasikan Behavior penyakit dan bagaimana hal ini
adanya masalah, Kriteria Hasil : berhubungan dengan anatomi
ketidakakuratan - Pasien dan keluarga dan fisiologi, dengan cara yang
mengikuti instruksi, menyatakan tepat.
perilaku tidak pemahaman tentang 3. Gambarkan tanda dan gejala
sesuai. penyakit, kondisi, yang biasa muncul pada
Faktor yang prognosis dan penyakit, dengan cara yang
berhubungan : program pengobatan tepat
- Keterbatasan - Pasien dan keluarga 4. Gambarkan proses penyakit,
kognitif, mampu dengan cara yang tepat
interpretasi melaksanakan 5. Identifikasi kemungkinan
terhadap informasi prosedur yang penyebab, dengna cara yang
yang salah, dijelaskan secara tepat
kurangnya benar 6. Sediakan informasi pada pasien
keinginan untuk - Pasien dan keluarga tentang kondisi, dengan cara
mencari informasi, mampu menjelaskan yang tepat

21
tidak mengetahui kembali apa yang 7. Hindari jaminan yang kosong
sumber-sumber dijelaskan 8. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi. perawat/tim informasi tentang kemajuan
kesehatan lainnya. pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

22
 DAFTAR PUSTAKA

Elisabeth Eva Oakes, RN. 2007. Diabetic Ketoacidosis DKA.

Nugroho, T. Putri, B.T dan Kirana, D.P, (2015). Teori Asuhan Keperawatan

Gawat Darurat. Padang : Medical Book.

_________, 2016. Teori Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta :

Nuha Medika.

Nurarif, A & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnose Medis & Nanda Nic-Noc. Yogyakarta : MediAction.

Price, S.A., dan Wilson, L. M., 2005, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-

proses Penyakit, Edisi 6, Vol. 2, diterjemahkan oleh Pendit, B. U.,

Hartanto, H., Wulansari, p., Mahanani, D. A.,Penerbit Buku Kedokteran

EGC, Jakarta.

23