KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)

Definisi
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi metabolik yang ditandai oleh
hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau
relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius dan
membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami
dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok. Ketoasidosis diabetik (KAD)
merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang ditandai dengan dehidrasi, kehilangan
elektrolit dan asidosis.

Etiologi
1. Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi
2. Keadaan sakit atau infeksi
3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati
Beberapa penyebab terjadinya KAD adalah:
- Infeksi : pneumonia, infeksi traktus urinarius, dan sepsis. diketahui bahwa jumlah
sel darah putih mungkin meningkat tanpa indikasi yang mendasari infeksi.
- Ketidakpatuhan: karena ketidakpatuhan dalam dosis
- Pengobatan: onset baru diabetes atau dosis insulin tidak adekuat
- Kardiovaskuler : infark miokardium
4. Penyebab lain : hipertiroidisme, pankreatitis, kehamilan, pengobatan  kortikosteroid
and adrenergic
5. Trauma, luka bakar, hematom subdural.

Note : lebih mudah diingat dengan mnemonic 6I (insulin kurang, inflamasi,

infeksi,intoksisitas, infark, iatrogenik)

Gejala

Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam. Poliuri, polidipsi dan
penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi beberapa hari menjelang KAD, dan sering
disertai mual-muntah dan nyeri perut.

1. 80% Pasien DM
 2. Poliuri, polidipsi
3. Mual-Muntah
4. Pernapasan Kussmaul (pernapasan cepat dan dalam)
5. Nyeri perut
6. Dehidrasi (tekanan turgor kulit menurun,lidah dan bibir kering)
7. Napas bau buah (aseton)
8. Kadang-kadang hipovolemi dan syok

Patofisiologi
Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya jaringan
lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan
terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa menderita
koma. Hal ini biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan, menghentikan sendiri
suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus, mendapat infeksi atau penyakit
berat lainnya seperti kematian otot jantung, stroke, dan sebagainya.
Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis diabetik
(KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin. Semua gangguan
gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah tergolong
konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin.
Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan menimbulkan
hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis akan menyebabkan
kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan dikonversi (diubah)
menjadi keton, menimbulkan ketonemia, asidosis metabolik dan ketonuria. Glukosuria akan
menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolit seperti sodium,
potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrasi bila terjadi secara hebat, akan
menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok hipovolemik. Asidodis metabolik
yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan derajad ventilasi (peranfasan
Kussmaul).
Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat kehilangan air dan
elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan rangkaian dari siklus interlocking
vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan metabolisme karbohidrat
dan lipid normal.
 Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang
juga . Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan
menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari
dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti
natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri) akan
menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit. Penderita ketoasidosis diabetik yang berat
dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium serta
klorida selama periode waktu 24 jam.Akibat defisiensi insulin yang lain adlah pemecahan lemak
(lipolisis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi
badan keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang berlebihan
sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan
tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan
menimbulkan asidosis metabolic.
Pada keadaan normal kurang lebih 50 % glukosa yang dimakan mengalami metabolisme
sempurna menjadi CO2 dan air, 10 % menjadi glikogen dan 20 % sampai 40 % diubah menjadi
lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi
insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini
menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi
hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat
kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah
meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang
batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak
bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula
yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria.
Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria.
Poliuria mengakibatkan dehidrasi intraselluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga
pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut
polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel
sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi
menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa
lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang
dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah
meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha
mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau
aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan  terjadi
koma yang disebut koma diabetic

Langkah-langkah diagnosis
Langkah pertama yang harus diambilpada pasien KAD terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang cepat dan teliti terutama memperhatikan patensi jalan napas,status mental,status ginjal
dan kardiovaskular, dan status hidrasi.Langkah-langkah ini harus dapat menentukan jenis
pemeriksaan laboratorium yang harus segera dilakukan, sehingga penatalaksanaan dapat segera
dimulai tanpa adanya penundaan.1 Meskipun gejala DM yang tidak terkontrol mungkin tampak
dalam beberapa hari,perubahan metabolik yang khasuntuk KAD biasanya tampak dalam
jangkawaktu pendek (< 24 jam).Umumnya penampakan seluruh gejala dapat tampak atau
berkembang lebih akut dan pasien dapat tampak menjadi KAD tanpa gejala atau tanda KAD
sebelumnya. Gambaran klinis klasik termasuk riwayat poliuria,polidipsia,dan
polifagia,penurunan berat badan,muntah,sakit perut,dehidrasi,lemah, clouding ofsensoria,dan
akhirnya koma.Pemeriksaan klinis termasuk turgor kulit yang menurun,respirasi Kussmaul,
takikardia, hipotensi, perubahan status mental,syok,dankoma.Lebihdari25% pasien KAD
menjadi muntah-muntah yang tampak seperti kopi. Perhatian lebih harus diberikan untuk pasien
dengan hipotermia karena menunjukkan prognosis yang lebih buruk.Demikian pula pasien
dengan abdominal pain, karena gejala ini dapatmerupakan akibat atau sebuah indikasi dari
pencetusnya,khususnya pada pasien muda.Evaluasi lebih lanjut diperlukan jika gejala ini tidak
membaik dengan koreksi dehidrasi dan asidosis metabolic

Pemeriksaan Laboratorium
Glukosa
Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl. Sebagian pasien mungkin
memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah dan sebagian lainnya mungkin memiliki
kadar sampai setinggi 1000 mg/dl atau lebih yang biasanya bergantung pada derajat dehidrasi.
Harus disadari bahwa ketoasidosis diabetik tidak selalu berhubungan dengan kadar glukosa
darah. Sebagian pasien dapat mengalami asidosis berat disertai kadar glukosa yang berkisar dari
100 – 200 mg/dl, sementara sebagian lainnya mungkin tidak memperlihatkan ketoasidosis
diabetikum sekalipun kadar glukosa darahnya mencapai 400-500 mg/dl.

Natrium
Efek hiperglikemia ekstravaskuler bergerak air ke ruang intravaskuler. Untuk setiap 100 mg / dL
glukosa lebih dari 100 mg / dL, tingkat natrium serum diturunkan oleh sekitar 1,6 mEq / L. Bila
kadar glukosa turun, tingkat natrium serum meningkat dengan jumlah yang sesuai.

Kalium
perlu diperiksa sering, sebagai nilai-nilai drop sangat cepat dengan perawatan. EKG dapat
digunakan untuk menilai efek jantung ekstrem di tingkat potasium.

Bikarbonat
Kadar bikarbonat serum adalah rendah, yaitu 0- 15 mEq/L dan pH yang rendah (6,8-7,3).
Tingkat pCO2 yang rendah ( 10- 30 mmHg) mencerminkan kompensasi respiratorik (pernapasan
kussmaul) terhadap asidosisi metabolik. Akumulasi badan keton (yang mencetuskan asidosis)
dicerminkan oleh hasil pengukuran keton dalam darah dan urin. Gunakan tingkat ini dalam
hubungannya dengan kesenjangan anion untuk menilai derajat asidosis.

Sel darah lengkap (CBC).

Tinggi sel darah putih (WBC) menghitung (> 15 X 109 / L) atau ditandai pergeseran kiri
mungkin menyarankan mendasari infeksi.

Gas darah arteri (ABG).

pH sering <7.3. Vena pH dapat digunakan untuk mengulang pH measurements. Brandenburg dan
Dire menemukan bahwa pH pada tingkat gas darah vena pada pasien dengan KAD adalah lebih
rendah dari pH 0,03 pada ABG. Karena perbedaan ini relatif dapat diandalkan dan bukan dari
signifikansi klinis, hampir tidak ada alasan untuk melakukan lebih menyakitkan ABG. Akhir
CO2 pasang surut telah dilaporkan sebagai cara untuk menilai asidosis juga.
Keton.
Diagnosis memadai ketonuria memerlukan fungsi ginjal. Selain itu, ketonuria dapat berlangsung
lebih lama dari asidosis jaringan yang mendasarinya.

β-hidroksibutirat.
Serum atau hidroksibutirat β kapiler dapat digunakan untuk mengikuti respons terhadap
pengobatan. Tingkat yang lebih besar dari 0,5 mmol / L dianggap normal, dan tingkat dari 3
mmol / L berkorelasi dengan kebutuhan untuk ketoasidosis diabetik (KAD).

Urinalisis (UA)
Cari glikosuria dan urin ketosis. Hal ini digunakan untuk mendeteksi infeksi saluran kencing
yang mendasari.

Osmolaritas
Diukur sebagai 2 (Na +) (mEq / L) + glukosa (mg / dL) / 18 + BUN (mg / dL) / 2.8. Pasien
dengan diabetes ketoasidosis yang berada dalam keadaan koma biasanya memiliki osmolalitis >
330 mOsm / kg H2O. Jika osmolalitas kurang dari > 330 mOsm / kg H 2O ini, maka pasien jatuh
pada kondisi koma.

Fosfor
Jika pasien berisiko hipofosfatemia (misalnya, status gizi buruk, alkoholisme kronis), maka
tingkat fosfor serum harus ditentukan.

Tingkat BUN meningkat.

Anion gap yang lebih tinggi dari biasanya.

Kadar kreatinin
Kenaikan kadar kreatinin, urea nitrogen darah (BUN) dan Hb juga dapat terjadi pada dehirasi.
Setelah terapi rehidrasi dilakukan, kenaikan kadar kreatinin dan BUN serum yang terus berlanjut
akan dijumpai pada pasien yang mengalami insufisiensi renal
Tatalaksana

Tujuan penatalaksanaan :
1. Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi),
2. Menghentikan ketogenesis (insulin),
3. Koreksi gangguan elektrolit,
4. Mencegah komplikasi,
5. Mengenali dan menghilangkan faktor pencetus

Terapi Cairan

Prioritas utama pada penatalaksanaan KAD adalah terapi cairan. Terapi insulin hanya efektif jika
cairan diberikan pada tahap awal terapi dan hanya dengan terapi cairan saja akan membuat kadar
gula darah menjadi lebih rendah Oleh karena itu,hal penting pertama yang harus dipahami adalah
penentuan deficit cairan yang terjadi.Beratnya kekurangan cairan yang terjadi dipengaruhi oleh
durasi hiperglikemia yang terjadi,fungsi ginjal,dan intake cairan penderita.

Jika status hidrasi pasien :

 Syok hipovolemik : berikan NaCl 0,9% intravena 1,0 L/ jam

 Hipotensi ringan : Evaluasi koreksi serum Na+
- Na+ serum tinggi / Normal : berikan NaCl 0,45% (4-14ml/kg/jam)
- Na+ serum rendah : berikan NaCl 0,9% (4-14ml/kg/jam)

Ketika kadar gula darah mencapai 250mg/dl,cairan diganti atau ditambahkan dengan
cairan yang mengandung dextrose seperti(dextrose5%,dextrose5% pada
NaCl0,9%,ataudextrose5% padaNaCl0,45%) untuk menghindari hipoglikemia dan
mengurangi kemunginan edema serebral akibat penurunan gula darah yang terlalu cepat.

Terapi Insulin

Terapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD dan rehidrasi yang memadai.
pemberian terapi insulin bisa dilakan melalui IV, SC,atau IM.

 bolus iv 10 U atau 0,15 U/kgBB

 50U Insulin kerja pendek dalam 50 cc NaCl 0,9% via SP kecepatan 0,1 U/kgBB/jam atau
5U/jam
  Tingkatkan dosis insulin 1 U setiap 1-2 jam bila penurunan GD < 10% atau status asam
basa tidak membaik
 Kurangi dosis insulin 1-2 U/jam bila kadar glukosa <250mg/dl(kecepatan 0,05 – 0,1
U/kg/jam), keadaan klinis membaik dengan cepat dan kadar glukosa turun > 75 mg/dl
 Jangan menurunkan kecepatan insulin < 1 U/jam
 Perahankan glukosa darah 140-180mg/dl
 Bila kadar glukosa darah<80 mg/dl hentikan SP selam paling lama 1 jam, kemudian
lanjutkan
 ila GD selalu <100 mg/dl, ganti infus dengan Dextrose 10% untuk mempertahankan
glukosa darah 140-180 mg/dl
 Bila pasien sudah dapat makan, pertimbangkan pemberian insulin subcutan
 Insulin SP jangan segera dihentikan pada saat insulin subcutan diberikan, lanjutkan
hingga 1-2 jam
 Pada pasien yang sebelumnya telah mendapatlan insulin dan GD terkendali, kembalikan
seperti dosis awal insulin
 Pada pasien yang sebelumnya tidak mendapatkan insulin berikan dosis subkutan 0,6
U/kgBB/24 jam(50% insulin basa +s0% insulin prandial)

Natrium

Penderita dengan KAD kadang-kadang mempunyai kadar natrium serum yang rendah, oleh
karena level gula darah yang tinggi. Untuk tiap peningkatan gula darah 100 mg/dl di atas
100 mg/dl maka kadar natrium diasumsikan lebih tinggi 1,6 mEq/l daripada kadar yang
diukur. Hiponatremia memerlukan koreksi jika level natrium masih rendah setelah
penyesuaian efek ini. Contoh, pada orang dengan kadar gula darah 600 mg/dl dan level
natrium yang diukur 130, maka level natrium yang sebenarnya sebesar 130 + (1,6 x 5) =
138, sehingga tidak memerlukan koreksi dan hanya memerlukan pemberian cairan normal
saline (NaCl 0,9%). Sebaliknya kadar natrium dapat meningkat setelah dilakukan resusitasi
cairan dengan normal saline oleh karena normal saline memiliki kadar natrium lebih tinggi
dari kadar natrium ekstraselular saat itu disamping oleh karena air tanpa natrium akan
berpindah ke intraselular sehingga akan meningkatkan kadar natrium8. Serum natrium yang
lebih tinggi daripada 150 mEq/l memerlukan koreksi dengan NaCl 0,45%.

Kalium

Meskipun terdapat kekurangan kalium secara total dalam tubuh (sampai 3-5 mEq/kgBB),
hiperkalemia ringan sampai sedang seringkali terjadi. Hal ini terjadi karena shift kalium
dari intrasel ke ekstrasel oleh karena asidosis, kekurangan insulin, dan hipertonisitas, sehingga
terapi insulin, koreksi asidosis, dan penambahan volume cairan akan menurunkan konsentrasi
kalium serum. Untuk mencegah hipokalemia, penggantian kalium dimulai setelah kadar kalium
serum kurang dari 5,0, sumber lain menyebutkan nilai 5,5 mEq/l. Umumnya, 20-30 mEq kalium
(2/3 KCl dan 1/3 KPO4) pada tiap liter cairan infus cukup untuk memelihara kadar kalium serum
dalam range normal 4 -5 mEq/l. Kadang-kadang pasien KAD mengalami hipokalemia yang
signifi kan. Pada kasus tersebut, penggantian kalium harus dimulai dengan terapi KCl 40
mEq/l, dan terapi insulin harus ditunda hingga kadar kalium > 3,3 mEq/l untuk
menghindari aritmia atau gagal jantung dan kelemahan otot pernapasan.Terapi kalium
dimulai saat terapi cairan sudah dimulai, dan tidak dilakukan jika tidak ada produksi
urine, terdapat kelainan ginjal, atau kadar kalium > 6 mEq/l.165.

Bikarbonat

Pemakaian bikarbonat pada KAD masih kontroversial. Pada pH > 7,0,

pengembalian aktifi tas insulin memblok lipolisis dan memperbaiki ketoasidosis tanpa
pemberian bikarbonat. Studi random prospektif telah gagal menunjukkan baik
keuntungan atau kerugian pada perubahan morbiditas atau mortalitas dengan terapi bikarbonat
pada pasien KAD dengan pH antara 6,9 " 7,1. Tidak didapatkan studi random prospektif
yang mempelajari pemakaian bikarbonat pada KAD dengan nilai pH < 6,9. M engetahui
bahwa asidosis berat menyebabkan banyak efek vaskular yang tidak diinginkan, tampaknya
cukup bijaksana menentukan bahwa pada pasien dewasa dengan pH < 6,9, 100 mmol
natrium bikarbonat ditambahkan ke dalam 400 ml cairan fi siologis dan diberikan dengan
kecepatan 200 ml/jam. Pada pasien dengan pH 6,9 " 7,0, 50 mmol natrium bikarbonat
dicampur dalam 200 ml airan fi siologis dan diberikan dengan kecepatan 200 ml/jam.
Natrium bikarbonat tidak diperlukan jika pH > 7,0.7,15 Sebagaimana natrium bikarbonat,
insulin menurunkan kadar kalium serum, oleh karena itu pemberian kalium harus terus
diberikan secara intravena dan dimonitor secara berkala. Setelah itu pH darah vena
diperiksa setiap 2 jam sampai pH menjadi 7,0, dan terapi harus diulangi setiap 2 jam jika
perlu

Penatalaksaan terhadap Infeksi yang Menyertai

Antibiotika diberikan sesuai dengan indikasi, terutama terhadap faktor pencetus terjadinya
KAD.3Jika faktor pencetus infeksi belum dapat ditemukan, maka antibiotika yang dipilih
adalah antibiotika spektrum luas.