Kuesioner Rumahtangga Dan ART
Kuesioner Rumahtangga Dan ART
KS
KELUARGA SEHAT
DATA RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi : Jawa Tengah
2 Kabupaten/Kota*) : Surakarta
3 Kecamatan : Jebres
4 Nama Puskesmas : Kode Puskesmas :
5 Desa/Kelurahan*) :
6 RT / RW : RT RW
Nomor Urut Rumah :
7
Tangga
8 Alamat rumah :
V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA RUMAH TANGGA
Tuliskan nama dan nomor urut
1
Anggota Rumah Tangga (ART) Nama: ………………………………..Nomor urut ART
2 NIK :
4. Usia ART
bulan
3 Tanggal Puldat - - (tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun atau dalam
tahun
tahun jika usia ≥ 5 tahun)
1
B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur ≥ 15 tahun
2 Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban?
1. Ya 2. Tidak
3 Apakah Saudara merokok?
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)
4 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
1. Ya 2. Tidak P.6
5 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
1. Ya P.7 2. Tidak P.7
6 Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala:
dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
7 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
1. Ya 2. Tidak P.9a
8 Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara
teratur?
1. Ya P.10 2. Tidak P.10
9 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1. Ya 2. Tidak P.10
b. Hasil pengukuran tekanan darah
b.1) Sistolik (mm Hg)
b.2) Diastolik (mm Hg)
Berlaku untuk ART wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau ART laki-laki
berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
10 Apakah Saudara atau pasangan Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program
Keluarga Berencana?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur < 12 bulan
11 Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 7-23 bulan
12 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 12-23 bulan
13 Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG, DPT-HB1,
PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 2-59 bulan
14 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak
2
Data tambahan
OP / TW / OT / Fisioterapi
1 Apakah ada ART yang mengalami kecacatan fisik/amputasi/ mental/ gangguan bicara/ bahasa?
1. Ya 2. Tidak
2 Bila ya, apakah sudah pernah mendapatkan penanganan khusus?
1. Ya 2. Tidak
3 Bila ya, sebutkan jenis kecacatan
1. amputasi anggota gerak atas
2.amputasi anggota gerak bawah
3. cacat anggota gerak (tangan/kaki karena stroke,polio,bawaan lahir, dll)
4. kelainan tulang belakang
4 Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
Akupunktur
5 Apakah ada ART yang mengalami gangguan/ penyakit kronis?
1. Ya 2. Tidak
6 Bila Ya, apakah sudah pernah mendapatkan tindakan atau terapi Akupunktur?
1. Ya 2. Tidak
7 Bila Ya, sebutkan jenis penanganan akupunktur yang sudah dilakukan
……………………………………………………………
Jamu
8 Apakah ART mengkonsumsi jamu untuk menjaga kesehatan keluarga?
1. Ya 2. Tidak
9 Jika Ya, jenis Jamu apa yang dikonsumsi ART?
………………………………………………………
10 Apakah ART pernah mengalami sakit yang diobati dengan minum jamu?
1. Ya 2. Tidak
11 Jika Ya, Sakit apa yang pernah diobati dengan minum jamu?
…………………………………………………………………
Jenis jamu apa yang diminum?
…………………………………………………………………….
Keperawatan/Kebidanan
12 Apakah ada ART yang penderita HIV AIDS?
1. Ya 2. Tidak
13 Jika ya, apakah berobat sesuai standar?
1. Ya 2. Tidak
14 Apakah ada ART yang penderita DM?
1. Ya 2. Tidak
15 Jika ya, apakah berobat secara teratur?
1. Ya 2. Tidak
16 Apakah ada ART (remaja putri) mengkonsumsi tablet tambah darah?
1. Ya 2. Tidak
17 Jika ada ibu hamil, apakah ibu hamil memeriksakan kehamilan (ANC) sesuai standar? (min 4x
selama kehamilan)
1. Ya 2. Tidak
18 Apakah WUS (Wanita Usia 30-59 tahun) pernah melakukan IVA test/Pap Smear?
1. Ya 2. Tidak
19 Apakah WUS (Wanita Usia 30-59 tahun) pernah melakukan SADARI (Periksa Payudara
Sendiri)?
1. Ya 2. Tidak
20 Apakah bayi dan Balita sudah mendapatkan vitamin A 2x dalam setahun (Februari dan
Agustus)
1. Ya 2. Tidak