HEMOFILIA

Dr. ARTHA (LAYOUT LENGKAPIN)

Rizkan Triatmaja

Menurut SKDI, Hemofilia merupakan salah satu penyakit gangguan pembekuan darah.
Dimana sebagai seorang calon dokter umum, tingkat kemampuan dari penyakit ini adalah 2.
TINGKAT KEMAMPUAN 2 : mendiagnosis dan merujuk. Lulusan dokter mampu membuat diagnosis
klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan
pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. Jadi,
inti dari kuliah ini adalah kita harus bisa melakukan diagnosis dan melakukan rujukan dengan tepat.
Kalau mau belajar treatmentnya secara detail juga boleh, tapi kayanya itu bukan kompetensi kita
besok.

1. SEJARAH

Sejarah dari penyakit ini awalnya hanya dimiliki oleh keluarga kerajaan di Inggris, dari Ratu
Victoria pada 1837 dan pada 1828 dr. Schonlein pertama kali menggunakan istilah
hemorrhaphilia untuk kondisi ini.

2. DEFINISI
Selalu mulai dengan definisi ya, secara bahasa hemophilia itu terdiri dari dua kata yaitu
hemo ; darah dan philia : cinta. secara bahasa cinta akan pendarahan atau pendarahan yang tidak
berhenti. Orang dengan hemofilia ini memang harus ekstra hati-hati karena gampang terjadi
pendarahan yang ga berenti.
Perbedaan penyakit ini dengan thalasemia adalah, kalau pada hemofilia yang terganggu
adalah pada jalur koagulasinya bukan pada struktur rantai hb nya.
 normal

hemofilia

Sebelum melanjutkan membaca materi ini, sangat disarankan teman-teman membaca

proses hemostasis darah yang normal terlebih dahulu. Kalau malas baca bisa membuka video-video
di youtube, karena tanpa mengetahui proses yang normal dengan baik maka proses pembelajaran
tentang hemofilia pun akan sulit.

Secara singkat proses pembekuan darah terdiri dari 3 hal :

1. Vasokonstriksi pembuluh darah  berfungsi untuk mengurangi keluarnya darah dari

pembuluh darah
2. Pembentukan plug oleh trombosit (platelet), yang diawali proses adhesi dan kemudian
agregasi.

Kedua proses awal ini disebut juga hemostasis primer, karena penjedalan darah yang terjadi
masih sangat rentan dan tidak kuat. Kalau dianalogi kan seperti ingin membuat tembok kita
membutuhkan batu dan semen. Nah, sekarang kita Cuma punya batu doang dan kita masih butuh
semennya

3. Coagulation cascade
 koagulasi ini lah yang kita istilah kan seperti semen yang akan memperkuat batu yang kita punya
tadi. Sehinga tembok yang kita dapatkan akan kuat. Ini adalah kondisi normal.

Hemofilia adalah kondisi yang diturunkan dari orangtua dengan keadaan tubuh kekurangan
salah satu faktor koagulasi di atas. Bisa kekurangan faktor VIII , IX, ataupun XI. Penyakit ini diketahui
sebagai X LINKED RECESSIVE INHERITANCE yang mana hanya simtomatik pada pria dan pihak
perempuan hanya bertindak sebagai carrier.

Dari gambar diatas, kita bisa menyimpulkan bahwa :

o Perempuan carrier memiliki chance untuk membuat anak lelaki nya menjadi penderita
hemofilia dan anak perempuannya menjadi carrier
o Sedangkan pria yang mengalami hemofilia tidak membuat anak lelaki mereka menjadi
penderita hemofili tetapi semua anak perempuannya akan menjadi carrier
DISEASE FACTOR INHERITANCE Tabel disamping menjelaskan tentang
DEFICIENCY tipe dari hemofilia itu sendiri.

Mungkin sedikit penjelasan tentang van

HEMOPHILIA A VIII X-LINKED RECESSIVE willlebrand disease. Van Wildebran
Factor (VWF) sendiri memiliki beberapa
HEMOPHILIA B IX X-LINKED RECESSIVE tugas, khususnya yang terkait tentang
hemofilia sendiri adalah dia bertugas
HEMOPHILIA C XI AUTOSOMAL RECESSIVE untuk mengstabilkan faktor VIII,
sehingga apabila tubuh kekurangan
PARAHEMOPHILIA V AUTOSOMAL RECESSIVE VWF kestabilan dari factor VIII pun akan
(OWREN’s DISEASE) terganggu.

Selain itu, VWF juga berguna pada saat

VON WILLEBRAND VIII:vW Autosomal dominant proses adhesi platelet saat proses
DISEASE hemostasis primer tadi, dia bertugas
untuk menarik lebih banyak platelet
untuk berkumpul.

3. INSIDENSI

 Penyakit ini merupakan penyakit kedua yang paling sering terjadi terkait dengan gangguan
pembekuan darah yang diturunkan ( setelah Von Willebrand Disease)
 1 dalam 5000 – 10000 kelahiran bayi laki-laki
 Tidak ada perbedaan dalam hal ras

A. HEMOFILIA A
 Kekurangan faktor VIII
 1 dalam 5000 – 10000 kelahiran bayi laki-laki
 60 persen dengan penyakit berat
 Paling sering terjadi : 85%

1. Signs and Symptoms

Secara klinis, tanda dan gejala dari hemofilia a dan b mungkin tidak ada perbedaan yang
berarti, karena mereka bekerja sama antara faktor VIII dan IX untuk mengaktifkan faktor X menjadi
Xa.

 Pendarahan spontan
o Sering terjadi pada penderita hemofilia
o Hematoma  darah yang mengumpul diluar pembuluh darah dan paling sering di
otot
 o Hemartrhosis  perdarahan yang berkumpul di sendi
 Pendarahan Post traumatic
o Akan membuat hematoma yang luas
o Berbahaya karena akan meningkatkan tekanan pada saraf dan pembuluh darah (
COMPARTMENT SYNDROME )
 Lemah dan pucat pada daerah yang terdampak
 Peradangan dan mati rasa
 Sakit yang sangat saat digerakkan
 Ketidaksanggupan untuk menggerakkan ekstremitas
 PARALYSIS
o Penjedalan darah akan berkembang menjadi lokal gangrene

B. HEMOFILIA B
 Kekurangan faktor IX
 1 dalam 25.000 – 35.000 kelahiran bayi laki-laki
 Disebut juga Christmas Disease
 Pendarahan tidak separah hemofilia A karena faktor IX lebih stabil dibanding faktor VIII

C. HEMOFILIA C
 Dikenal juga Ashkenazi Jews
 Rosenthal Syndrome
 Kurang dari 5%

4. MANIFESTASI KLINIK
a. Perdarahan hingga ke otot
b. Gampang lebam
c. Perdarahan lama setelah disunat pada anak laki-laki
d. Perdarahan lama setelah pemotongan tali pusat
e. Sering mimisan
f. Darah pada urine
g. Hemartrhosis  perdarahan yang berkumpul di sendi

BLEEDING INTO MUSCLES

 Symptoms:

 Bruising

 Swelling

 Muscle hardening

 Tenderness

 Pain

 Especially when large muscle groups are affected

Muscle hematoma (pseudotumor) Hemarthrosis
(joint
bleeding)
gambar disamping merupakan gambaran dari pseudotumor

1. berbahaya dan merupakan komplikasi yang jarang

terjadi
2. kista yang berisi darah dan bertahap membesar
3. terjadi pada soft tissue maupun tulang
4. paling sering terjadi di panggul
5. Saat mereka bertambah besar ukurannya, mereka
mengikis struktur yang berdekatan
6. Membutuhkan operasi ataupun amputasi dan
komplikasi dari operasi ini biasanya infeksi.

Gambar disamping adalah gambaran intrakranial

o Terjadi spontan atau diikuti oleh trauma

o Bisa terjadi di subdural, epidural atau intracerebral
o Biasanya pasien hemofili dengan keluhan kepala yang
sakit dan tak biasa
 5. Anamnesis
o Tanyakan pada orangtua apakah sering terjadi pendarahan pada anak, tiba-tiba mengalami
ruam atau pendarahan dibawah kulit
o Tanyakan apakah hal serupa juga terjadi pada keluarga yang berjenis kelamin laki-laki seperti
paman atau kakeknya
o Infeksi yang berhubungan dengan transfusi
o Hiv , hepatitis

6. Pemeriksaan Fisik
o Tanda-tanda pendarahan
o Vital sign : takikardi, takipneu, hipotensi, orthostasis / tanda shock hipovolemic
o Organ system-specific sign of hemorrhage:
o MSK, CNS, GI, GUT

7. Tes Lab

Hgb/Hct Normal / low

PT Normal
aPTT High / Normal
Platelet Normal
Factor Levels ( 50 – 150% )
Mild >5%
Moderate 1–5%
severe <1%
Inhibitor Levels
Low titer 0 – 10 Bethesda U
High titer >10 Bethesda U

Sedikit refresh ilmu kita yang dulu, jadi pada hemofilia ini karena yang terganggu adalah
faktor koagulan yang intrinsik. Gampangannya yang tidak normal hanya itu, sedangkan pengecekan
faktor eksternal maupun platelet akan normal.

o Phrotombine Time (PT)  NORMAL ( 11-15 detik )

o Digunakan untuk melakukan tes pada jalur ekstrinsik dan jalur bersama ( VII, X, V, II,
I)
o Karena ini jalur ekstrinsik, pasti hasil nya akan normal
o Parsial Thromboplastic Time (PTT) (nama lain: aPTT)  prolonged / memanjang
o Yang ditest pada test ini adalah jalur intrinsik dan jalur bersama ( XII, XI, IX, VII, X, V,
II, I)
o Karena hemofili kekurangan salah satu faktor di atas, maka hasil tes nya akan
memanjang.
o Normal : 26 – 35 detik
Ketika PTT normal dengan aPTT memanjang,

1. kita lihat apakah ada pendarahan atau tidak. Ketika tidak ada pendarahan kemungkinan
yang terjadi adalah :
a. defisiensi faktor XII (biasanya asimtomatik) , HK os PK (?)
b. LA (?)
c. Penggunaan obat heparin
2. Ketika ada pendarahan
a. Bisa saja hemofilia
 Normal PT Abnormal
PTT

50:50 mix is
abnormal
Repeat with
50:50 Test for inhibitor
mix activity: Specific factors: VIII,IX, XI
Non-specific (anti-phospholipid Ab)

50:50 mix is normal

Test for factor deficiency:
Isolated deficiency in intrinsic pathway (factors VIII, IX, XI)
Multiple factor deficiencies (rare)
Tes ini digunakan ketika kita tidak bisa melakukan pengecekan pada pt maupun aptt. Cukup dengan
bleeding time sesuai dengan alur di atas.

8. TREATEMENT OVERVIEW
o Hanya wanita yang bisa menjadi carrier
o Bisa dicek menggunakan cek darah
o Treatment dilakukan sejak lahir
o Melakukan terapi pengganti terhadap faktor yang hilang, menggunakan
o Fresh frozen plasma
o Faktor koagulasi murni yang di bekukan
 Treatment: The Old Days
″
Factor replacement
″
Units = (wt[kg]) x (50mL plasma/kg) x (1 U factor/mL plasma) x (desired factor level – native factor
level)

FFP: 10-20 mL/kg BB will increase factor level 20-30% Number of unit : desire dose (mL)/200 mL/unit
″
Plasma concentrates
″
Thousands of donors
″
Hepatitis B, C
″
HIV (60-70%)

- Cyoprecipitate AHF (AntiHemophilic Factor)

o Berisi faktor VIII dan faktor XIII
o Von willebrand Factor dan fibrinogen
o Suhu simpan <= 30 derajat C
o Kandungan : 70 IU/Unit Factor VIII dan >140mg/unit Fibrinogen

Replacement Therapy
- Plasma-derived
 Heating - Recombinent
- 1990s
 Solvent-
detergent - Cost
mixture - 2-3 x
 Hep A - Persistent
 P ar vovir us B19 inhibitors
- 10-15%
 CJD

Factor VIII Containing Product

- Factor VIII, human plasma derived :

o Monarc M, Monoclonat, hemofil M, Koate-DVI, recombinate, kogenate, helixate,
advate, xyntha

Terapi

1. Long term :
a. Penderita harus menggunakan obat selama-lamanya
b. Harus berhati-hati terhadap cidera
2. Short term :
a. Harus mengetahui symptoms dari penyakit mereka
 Tambahan

Ternyata hemofilia pun bisa didapatkan oleh orang-orang yang tidak memiliki keturunan hemofilia.
Penyakit ini bsia didapatkan oleh orang-orang :

1. Gagal hati : karena yang bertugas untuk memproduksi faktor koagulan tadi adalah hati
2. Autoimun yang melawan faktor koagulasi
3. Disseminated intravascular coagulation : consumes clotting factors

Bonus
LAYOUTER RAPIIN