FORM PENILAIAN UJI BANTUAN HIDUP DASAR

Nama :

Unit :

Tanggal Ujian :

No. Tindakan Tidak tahu dan Tahu namun tidak Tahu namun tidak melakukan Tahu dan dapat melakukan Nilai
tidak melakukan dapat melakukan dengan sempurna dengan sempurna
1 Menyebutkan INDIKASI BHD 0 2,5 5 10
2 Memastikan KEAMANAN penolong dan pasien 0 2,5 5 10
3 Melakukan CEK RESPON 0 2,5 5 10
Misalnya: Memanggil (pak-pak/ buk-buk)
4 Meminta BANTUAN 0 2,5 5 10
Misalnya: “tolong, ada pasien tidak sadar”
5 Memperbaiki POSISI pasien dan penolong 0 2,5 5 10
6 Airway 0 2,5 5 10
- Head tilt
- Chin lift
- Jaw thrust
7 Breathing 0 2,5 5 10
- Periksa nafas spontan (look, listen, feel)
- Mouth to mouth
- Bagging (tiap 6 detik)
8 Circulation 0 2,5 5 10
- Cek nadi carotis (benar posisi)
- Cek selama 10 detik
- Posisikan tangan di dada pasien untuk RJP
(Processus Xipoideus)
- Kedalaman benar (3-5cm)
- Kecepatan 100-120x/ menit
- Hitungan benar (30:2)
- Cek ulang dalam 2 menit/ 5 siklus
9 Melakukan evaluasi/ penilaian ulang C – A – B 0 2,5 5 10
10 Posisi Mantap 0 2,5 5 10
TOTAL NILAI
 FORM PENILAIAN UJI BANTUAN HIDUP DASAR

Nama :

Unit :

Tanggal Ujian :

No. Tindakan Tidak tahu dan Tahu namun tidak Tahu namun tidak melakukan Tahu dan dapat melakukan Nilai
tidak melakukan dapat melakukan dengan sempurna dengan sempurna
1 Menyebutkan INDIKASI BHD 0 2,5 5 10
2 Memastikan KEAMANAN penolong dan pasien 0 2,5 5 10
3 Melakukan CEK RESPON 0 2,5 5 10
Misalnya: Memanggil (pak-pak/ buk-buk)
4 Meminta BANTUAN 0 2,5 5 10
Misalnya: “tolong, ada pasien tidak sadar”
5 Memperbaiki POSISI pasien dan penolong 0 2,5 5 10
6 Airway 0 2,5 5 10
- Head tilt
- Chin lift
- Jaw thrust
7 Breathing 0 2,5 5 10
- Periksa nafas spontan (look, listen, feel)
- Mouth to mouth
- Bagging (tiap 6 detik)
8 Circulation 0 2,5 5 10
- Cek nadi carotis (benar posisi)
- Cek selama 10 detik
- Posisikan tangan di dada pasien untuk RJP
(Processus Xipoideus)
- Kedalaman benar (3-5cm)
- Kecepatan 100-120x/ menit
- Hitungan benar (30:2)
- Cek ulang dalam 2 menit/ 5 siklus
9 Melakukan evaluasi/ penilaian ulang C – A – B 0 2,5 5 10
10 Posisi Mantap 0 2,5 5 10
TOTAL NILAI
 FORM PENILAIAN UJI BANTUAN HIDUP DASAR

Nama :

Unit :

Tanggal Ujian :

No. Tindakan Tidak tahu dan Tahu namun tidak Tahu namun tidak melakukan Tahu dan dapat melakukan Nilai
tidak melakukan dapat melakukan dengan sempurna dengan sempurna
1 Menyebutkan INDIKASI BHD 0 2,5 5 10
2 Memastikan KEAMANAN penolong dan pasien 0 2,5 5 10
3 Melakukan CEK RESPON 0 2,5 5 10
Misalnya: Memanggil (pak-pak/ buk-buk)
4 Meminta BANTUAN 0 2,5 5 10
Misalnya: “tolong, ada pasien tidak sadar”
5 Memperbaiki POSISI pasien dan penolong 0 2,5 5 10
6 Airway 0 2,5 5 10
- Head tilt
- Chin lift
- Jaw thrust
7 Breathing 0 2,5 5 10
- Periksa nafas spontan (look, listen, feel)
- Mouth to mouth
- Bagging (tiap 6 detik)
8 Circulation 0 2,5 5 10
- Cek nadi carotis (benar posisi)
- Cek selama 10 detik
- Posisikan tangan di dada pasien untuk RJP
(Processus Xipoideus)
- Kedalaman benar (3-5cm)
- Kecepatan 100-120x/ menit
- Hitungan benar (30:2)
- Cek ulang dalam 2 menit/ 5 siklus
9 Melakukan evaluasi/ penilaian ulang C – A – B 0 2,5 5 10
10 Posisi Mantap 0 2,5 5 10
TOTAL NILAI
 FORM PENILAIAN UJI BANTUAN HIDUP DASAR

Nama :

Unit :

Tanggal Ujian :

No. Tindakan Tidak tahu dan Tahu namun tidak Tahu namun tidak melakukan Tahu dan dapat melakukan Nilai
tidak melakukan dapat melakukan dengan sempurna dengan sempurna
1 Menyebutkan INDIKASI BHD 0 2,5 5 10
2 Memastikan KEAMANAN penolong dan pasien 0 2,5 5 10
3 Melakukan CEK RESPON 0 2,5 5 10
Misalnya: Memanggil (pak-pak/ buk-buk)
4 Meminta BANTUAN 0 2,5 5 10
Misalnya: “tolong, ada pasien tidak sadar”
5 Memperbaiki POSISI pasien dan penolong 0 2,5 5 10
6 Airway 0 2,5 5 10
- Head tilt
- Chin lift
- Jaw thrust
7 Breathing 0 2,5 5 10
- Periksa nafas spontan (look, listen, feel)
- Mouth to mouth
- Bagging (tiap 6 detik)
8 Circulation 0 2,5 5 10
- Cek nadi carotis (benar posisi)
- Cek selama 10 detik
- Posisikan tangan di dada pasien untuk RJP
(Processus Xipoideus)
- Kedalaman benar (3-5cm)
- Kecepatan 100-120x/ menit
- Hitungan benar (30:2)
- Cek ulang dalam 2 menit/ 5 siklus
9 Melakukan evaluasi/ penilaian ulang C – A – B 0 2,5 5 10
10 Posisi Mantap 0 2,5 5 10
TOTAL NILAI
 FORM PENILAIAN UJI BANTUAN HIDUP DASAR

Nama :

Unit :

Tanggal Ujian :

No. Tindakan Tidak tahu dan Tahu namun tidak Tahu namun tidak melakukan Tahu dan dapat melakukan Nilai
tidak melakukan dapat melakukan dengan sempurna dengan sempurna
1 Menyebutkan INDIKASI BHD 0 2,5 5 10
2 Memastikan KEAMANAN penolong dan pasien 0 2,5 5 10
3 Melakukan CEK RESPON 0 2,5 5 10
Misalnya: Memanggil (pak-pak/ buk-buk)
4 Meminta BANTUAN 0 2,5 5 10
Misalnya: “tolong, ada pasien tidak sadar”
5 Memperbaiki POSISI pasien dan penolong 0 2,5 5 10
6 Airway 0 2,5 5 10
- Head tilt
- Chin lift
- Jaw thrust
7 Breathing 0 2,5 5 10
- Periksa nafas spontan (look, listen, feel)
- Mouth to mouth
- Bagging (tiap 6 detik)
8 Circulation 0 2,5 5 10
- Cek nadi carotis (benar posisi)
- Cek selama 10 detik
- Posisikan tangan di dada pasien untuk RJP
(Processus Xipoideus)
- Kedalaman benar (3-5cm)
- Kecepatan 100-120x/ menit
- Hitungan benar (30:2)
- Cek ulang dalam 2 menit/ 5 siklus
9 Melakukan evaluasi/ penilaian ulang C – A – B 0 2,5 5 10
10 Posisi Mantap 0 2,5 5 10
TOTAL NILAI
 FORM PENILAIAN UJI BANTUAN HIDUP DASAR

Nama :

Unit :

Tanggal Ujian :

No. Tindakan Tidak tahu dan Tahu namun tidak Tahu namun tidak melakukan Tahu dan dapat melakukan Nilai
tidak melakukan dapat melakukan dengan sempurna dengan sempurna
1 Menyebutkan INDIKASI BHD 0 2,5 5 10
2 Memastikan KEAMANAN penolong dan pasien 0 2,5 5 10
3 Melakukan CEK RESPON 0 2,5 5 10
Misalnya: Memanggil (pak-pak/ buk-buk)
4 Meminta BANTUAN 0 2,5 5 10
Misalnya: “tolong, ada pasien tidak sadar”
5 Memperbaiki POSISI pasien dan penolong 0 2,5 5 10
6 Airway 0 2,5 5 10
- Head tilt
- Chin lift
- Jaw thrust
7 Breathing 0 2,5 5 10
- Periksa nafas spontan (look, listen, feel)
- Mouth to mouth
- Bagging (tiap 6 detik)
8 Circulation 0 2,5 5 10
- Cek nadi carotis (benar posisi)
- Cek selama 10 detik
- Posisikan tangan di dada pasien untuk RJP
(Processus Xipoideus)
- Kedalaman benar (3-5cm)
- Kecepatan 100-120x/ menit
- Hitungan benar (30:2)
- Cek ulang dalam 2 menit/ 5 siklus
9 Melakukan evaluasi/ penilaian ulang C – A – B 0 2,5 5 10
10 Posisi Mantap 0 2,5 5 10
TOTAL NILAI
 FORM PENILAIAN UJI BANTUAN HIDUP DASAR

Nama :

Unit :

Tanggal Ujian :

No. Tindakan Tidak tahu dan Tahu namun tidak Tahu namun tidak melakukan Tahu dan dapat melakukan Nilai
tidak melakukan dapat melakukan dengan sempurna dengan sempurna
1 Menyebutkan INDIKASI BHD 0 2,5 5 10
2 Memastikan KEAMANAN penolong dan pasien 0 2,5 5 10
3 Melakukan CEK RESPON 0 2,5 5 10
Misalnya: Memanggil (pak-pak/ buk-buk)
4 Meminta BANTUAN 0 2,5 5 10
Misalnya: “tolong, ada pasien tidak sadar”
5 Memperbaiki POSISI pasien dan penolong 0 2,5 5 10
6 Airway 0 2,5 5 10
- Head tilt
- Chin lift
- Jaw thrust
7 Breathing 0 2,5 5 10
- Periksa nafas spontan (look, listen, feel)
- Mouth to mouth
- Bagging (tiap 6 detik)
8 Circulation 0 2,5 5 10
- Cek nadi carotis (benar posisi)
- Cek selama 10 detik
- Posisikan tangan di dada pasien untuk RJP
(Processus Xipoideus)
- Kedalaman benar (3-5cm)
- Kecepatan 100-120x/ menit
- Hitungan benar (30:2)
- Cek ulang dalam 2 menit/ 5 siklus
9 Melakukan evaluasi/ penilaian ulang C – A – B 0 2,5 5 10
10 Posisi Mantap 0 2,5 5 10
TOTAL NILAI
 FORM PENILAIAN UJI BANTUAN HIDUP DASAR

Nama :

Unit :

Tanggal Ujian :

No. Tindakan Tidak tahu dan Tahu namun tidak Tahu namun tidak melakukan Tahu dan dapat melakukan Nilai
tidak melakukan dapat melakukan dengan sempurna dengan sempurna
1 Menyebutkan INDIKASI BHD 0 2,5 5 10
2 Memastikan KEAMANAN penolong dan pasien 0 2,5 5 10
3 Melakukan CEK RESPON 0 2,5 5 10
Misalnya: Memanggil (pak-pak/ buk-buk)
4 Meminta BANTUAN 0 2,5 5 10
Misalnya: “tolong, ada pasien tidak sadar”
5 Memperbaiki POSISI pasien dan penolong 0 2,5 5 10
6 Airway 0 2,5 5 10
- Head tilt
- Chin lift
- Jaw thrust
7 Breathing 0 2,5 5 10
- Periksa nafas spontan (look, listen, feel)
- Mouth to mouth
- Bagging (tiap 6 detik)
8 Circulation 0 2,5 5 10
- Cek nadi carotis (benar posisi)
- Cek selama 10 detik
- Posisikan tangan di dada pasien untuk RJP
(Processus Xipoideus)
- Kedalaman benar (3-5cm)
- Kecepatan 100-120x/ menit
- Hitungan benar (30:2)
- Cek ulang dalam 2 menit/ 5 siklus
9 Melakukan evaluasi/ penilaian ulang C – A – B 0 2,5 5 10
10 Posisi Mantap 0 2,5 5 10
TOTAL NILAI
 FORM PENILAIAN UJI BANTUAN HIDUP DASAR

Nama :

Unit :

Tanggal Ujian :

No. Tindakan Tidak tahu dan Tahu namun tidak Tahu namun tidak melakukan Tahu dan dapat melakukan Nilai
tidak melakukan dapat melakukan dengan sempurna dengan sempurna
1 Menyebutkan INDIKASI BHD 0 2,5 5 10
2 Memastikan KEAMANAN penolong dan pasien 0 2,5 5 10
3 Melakukan CEK RESPON 0 2,5 5 10
Misalnya: Memanggil (pak-pak/ buk-buk)
4 Meminta BANTUAN 0 2,5 5 10
Misalnya: “tolong, ada pasien tidak sadar”
5 Memperbaiki POSISI pasien dan penolong 0 2,5 5 10
6 Airway 0 2,5 5 10
- Head tilt
- Chin lift
- Jaw thrust
7 Breathing 0 2,5 5 10
- Periksa nafas spontan (look, listen, feel)
- Mouth to mouth
- Bagging (tiap 6 detik)
8 Circulation 0 2,5 5 10
- Cek nadi carotis (benar posisi)
- Cek selama 10 detik
- Posisikan tangan di dada pasien untuk RJP
(Processus Xipoideus)
- Kedalaman benar (3-5cm)
- Kecepatan 100-120x/ menit
- Hitungan benar (30:2)
- Cek ulang dalam 2 menit/ 5 siklus
9 Melakukan evaluasi/ penilaian ulang C – A – B 0 2,5 5 10
10 Posisi Mantap 0 2,5 5 10
TOTAL NILAI
 FORM PENILAIAN UJI BANTUAN HIDUP DASAR

Nama :

Unit :

Tanggal Ujian :

No. Tindakan Tidak tahu dan Tahu namun tidak Tahu namun tidak melakukan Tahu dan dapat melakukan Nilai
tidak melakukan dapat melakukan dengan sempurna dengan sempurna
1 Menyebutkan INDIKASI BHD 0 2,5 5 10
2 Memastikan KEAMANAN penolong dan pasien 0 2,5 5 10
3 Melakukan CEK RESPON 0 2,5 5 10
Misalnya: Memanggil (pak-pak/ buk-buk)
4 Meminta BANTUAN 0 2,5 5 10
Misalnya: “tolong, ada pasien tidak sadar”
5 Memperbaiki POSISI pasien dan penolong 0 2,5 5 10
6 Airway 0 2,5 5 10
- Head tilt
- Chin lift
- Jaw thrust
7 Breathing 0 2,5 5 10
- Periksa nafas spontan (look, listen, feel)
- Mouth to mouth
- Bagging (tiap 6 detik)
8 Circulation 0 2,5 5 10
- Cek nadi carotis (benar posisi)
- Cek selama 10 detik
- Posisikan tangan di dada pasien untuk RJP
(Processus Xipoideus)
- Kedalaman benar (3-5cm)
- Kecepatan 100-120x/ menit
- Hitungan benar (30:2)
- Cek ulang dalam 2 menit/ 5 siklus
9 Melakukan evaluasi/ penilaian ulang C – A – B 0 2,5 5 10
10 Posisi Mantap 0 2,5 5 10
TOTAL NILAI