Nama : ______________________ Nilai :_______________________ TTD Penguji :_______________________
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK A. FASE ORIENTASI (10%) 1 Mengucapkan Salam 2 2 Memperkenalkan Diri 2 3 Menjelaskan Tujuan 2 4 Menjelaskan Prosedur 2 5 Menanyakan Kesiapan Klien 2 B. FASE KERJA (70%) 1 Berdiri atau Duduk (Sesuaikan Keadaan Klien) 5 2 Gerakan Tangan Bergantian a. Gerakan jari tangan membentuk 5 dan 0 10 b. Gerakan jari tangan membentuk 4 dan tembak 15 c. Gerakan jari tangan membuka dan mengepal 10 d. Gerakan 1 tangan di bahu 1 tangan memegang kepala 15 e. Gerakan tangan atas ditutup tangan bawah dibuka 15