Andri, Grevonds, Eric 66/VER/11/2020 Res.

JT
FK UKRIDA Halaman 1 dari 2 Halaman
Revisi I

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : 66/VER/11/2020/ Res. JT

Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum
Ny. SB

PRO JUSTITIA Jakarta, 17 Februari 2020

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Andri,Grevonds, Eric dokter di Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I
R. Said Sukanto, berdasarkan permintaan tertulis dari Kapolres Metro Jaya Resort Metropolitan Jakarta
Timur dengan surat nomor 66/VER/11/2020/res jt tertanggal tujuh belas bulan Februari tahun dua ribu
dua puluh mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal tujuh belas bulan Februari tahun dua ribu dua puluh pukul sebelas titik tiga puluh Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Intalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto
telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah : ------

Nama : Ny. SB----------------------------------------------------------------------------------------------------

Umur : Tiga puluh satu tahun---------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan----------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. SMP N 210 Rt.010/3 Kel.Ciracas Kec.Ciracas, Jakarta Timur------------------------

RIWAYAT KEJADIAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari senin tanggal tujuh belas bulan Februari tahun dua ribu dua puluh sekitar pukul empat titik
nol-nol Waktu Indonesia Bagian Barat di rumah korban, korban mengaku dilempar Handphone oleh
suami korban dan terkena pada pipi kiri korban, kemudian korban dipukul pada bagian kepala kanan
belakang menggunakan gagang parang, setelah itu korban pada pukul lima titik tiga puluh Waktu
Indonesia Barat korban di bacok pada tungkai bawah kiri dengan menggunakan parang oleh suaminya.
Setelah dilakukan pemeriksaan radiologi, tidak didapatkan patah tulang pada tungkai bawah kiri
korban. Sebelum kejadian korban sedang menunggu suaminya pulang pada pukul dua puluh satu titik
nol nol Waktu Indonesia Barat pada hari minggu tanggal enam belas Februari dua ribu dua puluh.
Setelah kejadian, pelaku pergi dari rumah membawa handphone korban dan parang yang digunakan
pelaku. Korban di bawa oleh tetangga ke Rumah Sakit Bhayangkara TK I.---------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Andri, Grevonds, Eric 66/VER/11/2020 Res. JT
FK UKRIDA Halaman 2 dari 2 Halaman
Revisi I

Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum baik, sadar penuh, dan kooperatif. tekanan darah
seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa. Laju nadi delapan puluh sati kali per menit,
laju napas delapan belas kali per menit, suhu tubuh tiga puluh tujuh derajat selsius. --------------------------

Pada pemeriksaan khusus ditemukan : -------------------------------------------------------------------------------------

1. Pada pipi kiri lima sentimeter dari garis pertengahan depan,tiga sentimeter di dibawah sudut
luar mata kiri terdapat luka memar, berbentuk tidak beraturan, berbatas tidak tegas, berwarna
merah, tidak bengkak, nyeri tekan, berukuran empat sentimeter kali tiga koma lima sentimeter--
2. Pada tungkai bawah kiri sisi luar, satu sentimeter dibawah lipat lutut terdapat luka terbuka,
tepinya rata, sudut bagian atas tumpul bagian bawah tajam, dasarnya tulang, tidak terdapat
jembatan jaringan, bila dirapatkan berbentuk garis dengan arah vertikal dengan panjangnya
sebelas sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap perempuan berusia tiga puluh satu tahun. Pada pemeriksan
fisik ditemukan Pada pipi kiri terdapat luka memar, pada tungkai bawah kiri sisi luar terdapat luka
terbuka yang diakibatkan kekerasan tajam. Luka tersebut mengakibatkan penyakit dan halangan dalam
melakukan pekerjaan jabatan/ pencaharian dalam sementara waktu.---------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-
baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------

Dokter tersebut diatas

Andri,Grevonds,Eric