Nama :

Usia :
Tanggal Pemeriksaan :

Bacalah tiap pernyataan dan lingkari nomor 0, 1, 2, atau 3 yang menunjukkan seberapa besar
pernyataan tersebut anda rasakan akhir-akhir ini. Tidak ada jawaban yang benar atau salah. Jangan
menghabiskan banyak waktu dalam menjawab.
Skala penilaian :
0 : Tidak pernah saya rasakan
1 : Kadang-kadang saya rasakan
2 : Sering saya rasakan
3 : Selalu saya rasakan

1. Saya merasa terganggu dengan hal-hal yang sangat sepele 0 1 2 3

2. Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu peristiwa 0 1 2 3
3. Saya merasa kesulitan untuk relaks / tenang 0 1 2 3
4. Saya merasa lebih mudah terganggu 0 1 2 3
5. Saya merasa bahwa saya telah menghabiskan banyak energi 0 1 2 3
untuk gelisah
6. Saya merasa menjadi tidak sabar ketika tertahan atau menunggu 0 1 2 3
dalam beberapa situasi (didalam lift, lampu merah)
7. Saya merasa bahwa saya lebih mudah tersentuh 0 1 2 3
8. Saya merasa kesulitan dalam meredam kegelisahan 0 1 2 3
9. Saya merasa sangat peka/sensitif 0 1 2 3
10. Saya merasa kesulitan untuk kembali tenang setelah terjadi 0 1 2 3
peristiwa yang mengganggu
11. Saya merasa kesulitan untuk memaklumi jika ada gangguan 0 1 2 3
terhadap apa yang sedang saya kerjakan
12. Saya merasa berada pada kondisi tegang 0 1 2 3
13. Saya tidak bisa memaklumi segala sesuatu yang menghambat 0 1 2 3
saya dalam melakukan sesuatu
14. Saya merasa diri saya telah terhasut 0 1 2 3

Reference : Manual for Depression Anxiety Stress Scale